李 棟，鄧 睿，王新團(tuán)，張 瀾，李 博，何耀鵬

(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)，712000)

膽總管結(jié)石是非惡性膽道梗阻最主要的病因[1]。雖然部分膽總管結(jié)石可能是無(wú)癥狀的，但一旦并發(fā)膽管炎、急性胰腺炎、肝功能不全等，致病率與死亡率極高。因此，重視膽總管結(jié)石的診治是必要的。盡管微創(chuàng)技術(shù)隨著設(shè)備、技術(shù)的改進(jìn)得到顯著發(fā)展，但膽總管結(jié)石的治療仍存在爭(zhēng)議[2]。膽總管切開取石術(shù)后T管引流是膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式。T管已被證明是術(shù)后膽道減壓的有效方法，然而，使用T管不能免除患者(尤其老年患者)因膽汁丟失造成的水電解質(zhì)平衡紊亂、脫水、急性腎功能不全、拔除T管后膽漏等并發(fā)癥[3]。此外，患者必須攜帶T管數(shù)周，嚴(yán)重影響了患者的工作及生活，極大地降低了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性[4]。T管引流的缺點(diǎn)導(dǎo)致越來(lái)越多的學(xué)者選擇膽總管探查后行一期縫合。腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期縫合術(shù)雖然具有微創(chuàng)手術(shù)的較多優(yōu)點(diǎn)[5]，但術(shù)后膽漏發(fā)生率較高、膽道狹窄等限制了其發(fā)展[6]。在這種情況下，自行脫落的J形管既可替代T管引流達(dá)到降低膽道壓力的目的，又保證了膽總管探查后一期縫合的安全性。為探討自行脫落的J形管的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究現(xiàn)對(duì)比分析LCBDE術(shù)畢放置自行脫落J形管的一期縫合術(shù)與單純膽總管一期縫合術(shù)、T管引流術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月至2018年9月在我院診斷為原發(fā)性膽總管結(jié)石接受LCBDE的患者，術(shù)前均通過(guò)腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影診斷并證實(shí)為膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管內(nèi)徑≥0.8 cm；(2)結(jié)石1～3枚，直徑0.3～1.2 cm；(3)Oddi括約肌功能良好；(4)無(wú)上腹部手術(shù)史。排除肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、原發(fā)性泥沙樣結(jié)石、化膿性膽管炎、膽管狹窄或膽源性胰腺炎患者。共114例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中42例探查后放置自行脫落的J形管(J形管組)，33例行單純一期縫合(縫合組)，39例放置T管引流(T管組)；患者均于LCBDE術(shù)中切除膽囊。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，參與研究前患者均簽署知情同意書。3組患者術(shù)前臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(n)性別(n)男女BMI(kg/m2)合并膽管炎(n)膽總管直徑(cm)J形管組45.7±12.1192322.4±2.1261.1±0.3縫合組48.4±13.6161722.1±1.6211.0±0.2T管組51.3±9.7211822.9±1.9241.2±0.2F/χ2值1.3940.6070.2930.6940.985P值0.2540.7380.7470.7070.378

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中使用針吸膽汁法進(jìn)一步識(shí)別膽總管，于膽總管正前方根據(jù)結(jié)石大小做1.0～1.5 cm縱切口(圖1)，置入膽道鏡，探查膽總管，結(jié)石用取石網(wǎng)籃或取石鉗取出，見圖2。結(jié)石取出后，再次應(yīng)用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽道，證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留。J形管組：將黃斑馬導(dǎo)絲通過(guò)膽道鏡的活檢通道經(jīng)十二指腸乳頭送入十二指腸，見圖3。J管末端固定6-0可吸收線并打結(jié)成直徑1 cm環(huán)形，J管經(jīng)導(dǎo)絲插入十二指腸(圖4)，直至末端平膽管縱行切口下緣，退去導(dǎo)絲，確定J管無(wú)脫落及打折后，自快速可吸收線環(huán)內(nèi)穿入1根5-0可吸收線并縫合在切口下緣固定，應(yīng)用4-0可吸收縫線將切口處膽總管前壁及膽總管前漿膜雙層間斷縫合，見圖5。術(shù)后口服泛影葡胺確認(rèn)J形管位置恰當(dāng)，見圖6?？p合組：膽道鏡探查膽道下端無(wú)明顯炎性狹窄，嘗試小兒10F尿管可輕松通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸后，用4-0可吸收縫線將切口處膽總管前壁及膽總管前漿膜雙層間斷縫合。T管組：根據(jù)膽道直徑放置合適的T管，沿T管上下分別用4-0可吸收縫線縫合2～3針，關(guān)閉膽總管并固定T管，T管長(zhǎng)臂經(jīng)右上腹切口引出。應(yīng)用紗布條檢查膽總管縫合處有無(wú)膽漏，如有膽漏，則用可吸收線加強(qiáng)縫合，最終證實(shí)無(wú)膽漏后，3組患者均放置肝下間隙腹腔引流管，經(jīng)右上腹切口引出。術(shù)后觀察患者腹部體征及引流情況，J形管組觀察患者糞便有無(wú)J管排出。出院后門診隨訪3～26個(gè)月，無(wú)失訪患者。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 3組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖1 膽總管正前方做1.0～1.5 cm縱切口 圖2 結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出

圖3 將導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭送入十二指腸 圖4 沿導(dǎo)絲將J管下端放入十二指腸

圖5 應(yīng)用4-0可吸收縫線縫合膽總管切口 圖6 術(shù)后口服泛影葡胺確認(rèn)J形管位置恰當(dāng)

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 J形管組J管均自行脫落，并隨糞便排出，排出時(shí)間平均(12.9±4.2)d。術(shù)后無(wú)膽漏、膽道狹窄發(fā)生，并發(fā)肺部感染1例，根據(jù)痰培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素后治愈。一期縫合組術(shù)后發(fā)生膽漏3例，其中1例少量膽漏，腹腔引流管充分引流，3 d后自行消失；1例經(jīng)B超穿刺引流后1周治愈；1例于內(nèi)鏡下放置鼻膽管后1周治愈。發(fā)生膽道狹窄2例，均于內(nèi)鏡下放置膽道支架，半年治愈。T管引流組術(shù)后發(fā)生水電解質(zhì)紊亂1例，膽汁經(jīng)胃管回輸，保守治療后治愈；拔除T管后膽漏1例，經(jīng)B超穿刺置管引流10 d后治愈。J形管組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于一期縫合組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于T管引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(d)術(shù)后補(bǔ)液量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]J形管組132.5±29.227.3±11.62.4±1.14 240.3±340.66.6±2.41(2.4)縫合組125.5±31.728.2±14.72.1±0.84 360.7±331.27.4±1.65(15.2)ΔT管組141.8±24.131.1±8.63.7±1.4*5 395.2±489.9*9.5±4.6*2(5.1)F/χ2值0.2530.7814.695129.4256.4644.943P值0.7770.4610.017<0.0010.0050.08

ΔP<0.05 縫合組 vs. J形管組；*P<0.05 T管組 vs. J形管組

3 討 論

膽總管結(jié)石是LCBDE最常見的適應(yīng)證[7]。完全清除膽總管結(jié)石，預(yù)防Oddi括約肌功能障礙是LCBDE的兩大目標(biāo)與優(yōu)勢(shì)。自T管引流術(shù)開展以來(lái)，已有許多關(guān)于T管引流相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，包括T管拔除后膽漏、腸道感染、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、膽管炎、由于攝水不足導(dǎo)致的急性腎衰竭，尤其好發(fā)生于老年患者[8]。越來(lái)越多的學(xué)者嘗試LCBDE后行膽管一期縫合，但隨著膽管一期縫合的增加，近年有研究顯示，LCBDE一期縫合關(guān)閉膽管由于高膽道壓力導(dǎo)致近期膽漏發(fā)生率增高，并有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期膽道狹窄。Depaula與Gersin于1998年同時(shí)報(bào)道了在腹腔鏡下放置膽道內(nèi)支架引流，使膽總管切開一期縫合后膽漏發(fā)生率明顯降低，但術(shù)后需在內(nèi)鏡下取出膽道支架。Kim首次采用硬質(zhì)自脫落支架，但存在不能全部脫出及造成腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。2005年我國(guó)田明國(guó)教授改良的軟質(zhì)自脫落支架，解決了上述問(wèn)題，效果較好[9]。

膽總管結(jié)石膽總管探查術(shù)后，T管引流是標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)的手術(shù)方式。但T管的相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)限制其應(yīng)用。有研究表明，對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)端梗阻的患者，LCBDE術(shù)中在確保膽總管結(jié)石已完全清除的情況下，一期縫合是安全的[10]。但有學(xué)者認(rèn)為，一期縫合術(shù)后膽總管切開部位的膽漏可能因膽總管壺腹水腫、腸麻痹等導(dǎo)致膽道高壓造成的[11]。我們認(rèn)為，LCBDE術(shù)后仍需行膽總管內(nèi)引流。有學(xué)者認(rèn)為快薇喬線于10～14 d可完全降解，失去張力[12]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的可脫落J管多是采用易降解的薇喬線整形J管，薇喬線降解后J管可自行脫落。本研究中，我們于LCBDE術(shù)中取凈結(jié)石后置入可自行脫落的J管引流，并一期縫合膽總管，術(shù)中J管末端固定可吸收線并打結(jié)成環(huán)形，自快速可吸收線環(huán)內(nèi)穿入1根5-0可吸收線并縫合在切口下緣固定，兩周左右可吸收線降解，單J管自行脫落。結(jié)果顯示，多數(shù)患者可于術(shù)后10～14 d在糞便內(nèi)找到脫落的J管。LCBDE術(shù)后膽漏多發(fā)生于一周內(nèi)，可脫落的J管可充分引流兩周左右，可起到有效預(yù)防膽漏的作用。筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于膽管直徑超過(guò)1 cm的患者，可考慮適當(dāng)增大J管末端環(huán)的直徑，以適合膽道寬度，避免J管早期排出。如果膽總管下段無(wú)結(jié)石嵌頓，6 mm取石球囊可輕松通過(guò)膽總管下段進(jìn)入十二指腸時(shí)，也可選擇膽總管一期縫合，不放置T管或J管引流。

本研究中，J形管組術(shù)后膽漏、膽道狹窄并發(fā)癥發(fā)生率低于一期縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是因?yàn)镴形管的引流作用，膽道內(nèi)壓力顯著低于一期縫合組；此外，由于先期結(jié)石造成的膽管炎，使膽汁內(nèi)含有細(xì)菌，這些膽汁經(jīng)J管引流后使膽總管切開縫合處局部炎癥較輕，細(xì)胞增殖分化、肉芽組織增殖反應(yīng)輕，因此較少形成遠(yuǎn)期膽道瘢痕性狹窄。J形管組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、輸液量明顯少于T管引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是因?yàn)镴形管將膽汁直接引流至腸道內(nèi)，保證了腸道菌群平衡，有助患者消化，因此術(shù)后排氣時(shí)間短于T管引流組。J管引流組不存在膽汁的丟失，降低了水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，在快速康復(fù)外科指導(dǎo)下，術(shù)后第1天即可進(jìn)食，因此術(shù)后輸液量少。而傳統(tǒng)T管引流組因膽汁大量丟失?；颊呤秤徽瘛㈦娊赓|(zhì)紊亂等原因，造成術(shù)后需輸注更多液體量。LCBDE術(shù)畢放置J形管，患者無(wú)需攜帶T管引流，可更早地恢復(fù)正常工作與生活，相應(yīng)的縮短了住院時(shí)間。

不論LCBDE術(shù)畢放置J形管后一期縫合抑或單純一期縫合、T管引流，術(shù)者均需具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。術(shù)中操作輕柔，避免膽管機(jī)械性損傷，精心縫合。此外，術(shù)中產(chǎn)生的滲出液應(yīng)保證充分引流，并結(jié)合術(shù)前CT、磁共振胰膽管造影檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中通過(guò)膽道鏡仔細(xì)探查，排除膽道狹窄、殘余結(jié)石等情況。

綜上，LCBDE術(shù)畢放置可自行脫落的J管后一期縫合具有并發(fā)癥更少、術(shù)后排氣更快、輸液更少、住院時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行的。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。首先，由于J管引流技術(shù)較新，因此符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隊(duì)列相對(duì)較小，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步收集更多的臨床數(shù)據(jù)。其次，研究的回顧性可能有潛在偏倚，包括外科醫(yī)生偏好及病例選擇的偏倚,尚需進(jìn)一步前瞻性研究。