劉召洪，王家興，李 捷

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花，617000)

國(guó)外相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝的終身發(fā)病率男性高達(dá)27%～43%，女性為3%～6%[1]，而我國(guó)區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝發(fā)病率為0.3%～0.5%，而60歲以上老年人患病率可高達(dá)1%～5%[2]；常規(guī)模式下的全麻手術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥，而加速康復(fù)外科旨在不增加并發(fā)癥、病死率的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，近年逐漸增加的腹腔鏡手術(shù)資料及相關(guān)研究顯示，加速康復(fù)外科在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中具有同樣的有效性、可行性[3]。本研究以108例老年腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討加速康復(fù)外科在老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的可行性、安全性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年6月攀鋼總醫(yī)院普通外科收治的108例老年腹股溝疝患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，其中55例(A組)采用加速康復(fù)外科理念處理，53例(B組)采用常規(guī)治療。A組患者60～75歲，平均(68.3±3.9)歲；男52例，單側(cè)47例，直疝22例，斜疝31例，股疝2例；B組患者60～75歲，平均(67.8±3.4)歲，男50例，單側(cè)45例，直疝20例，斜疝32例，股疝1例；鑒于尚無(wú)診斷腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，本研究納入病例均以體檢、彩超檢查為診斷方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，≤75歲；(2)首發(fā)疝；(3)KPS評(píng)分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲或>75歲；(2)復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝；(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎基礎(chǔ)疾病，麻醉ASA評(píng)分≥3級(jí)；(4)伴有明顯凝血功能障礙；(5)有其他異常情況不宜行全麻或腹腔鏡手術(shù)。兩組患者術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女疝類型(n)斜疝直疝股疝位置(n)單側(cè)雙側(cè)體重指數(shù)(kg/m2)A組68.3±3.95233122247820.6±2.2B組67.8±3.45033220145820.9±2.6t/χ2值0.6250.020.1020.0000.0060.635P值0.5340.9630.0751.0000.9360.137

1.2 處理方法 兩組圍手術(shù)期處理見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期處理

B組A組入院宣教模式常規(guī)宣教模式管床護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行宣教,術(shù)前主管醫(yī)生或術(shù)者詳細(xì)告知圍手術(shù)期可能出現(xiàn)情況及處理措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備選擇性進(jìn)行腸道準(zhǔn)備常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前日口服乳果糖口服液30～60 mL前列腺增生癥處理無(wú)明顯增生癥狀不處理有前列腺增生排尿癥狀的患者,術(shù)前口服鹽酸坦索羅辛膠囊0.2 mg qn,直至出院留置導(dǎo)尿術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿,術(shù)后24 h拔除術(shù)前排空尿液,常規(guī)不導(dǎo)尿,術(shù)后發(fā)生尿潴留時(shí)再予以導(dǎo)尿并口服鹽酸坦索羅辛膠囊,3 d后視情況予以拔除術(shù)后鎮(zhèn)痛模式視疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)處理術(shù)畢甲磺酸羅哌卡因(10 mL)90 mg穿刺孔局部浸潤(rùn)麻醉,不常規(guī)鎮(zhèn)痛術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后24 h開始進(jìn)食及逐步自主或被動(dòng)下床活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后6～8 h后進(jìn)食及開始自主活動(dòng)、下床排便術(shù)后抗生素年齡>70歲、糖尿病、惡性腫瘤病史的患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h對(duì)于年齡>70歲、糖尿病、有惡性腫瘤病史的患者,評(píng)估后選擇性使用切口縫合技術(shù)常規(guī)張力間斷縫合,7～10 d拆線減張皮內(nèi)縫合,無(wú)需術(shù)后拆線

1.3 手術(shù)方法 均采用全麻(氣管插管或免充氣喉罩)，按腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)操作指南施術(shù)[5]。(1)臍上緣做0.5 cm橫切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡常規(guī)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，如發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，術(shù)中再次與患者家屬溝通取得同意后行雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)。于內(nèi)環(huán)口上約2 cm處橫行切開腹膜，拓展內(nèi)側(cè)的Bogros間隙及外側(cè)Retzius間隙，Bogros間隙應(yīng)游離至前正中線，下達(dá)恥骨梳韌帶下方約2 cm，內(nèi)環(huán)口下方精索腹壁化大于6 cm。腹膜前間隙置入3D MAX聚丙烯塑形網(wǎng)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。使用生物醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，對(duì)于靠近恥骨旁的巨大直疝，予以穿刺懸吊或可吸收縫線縫合固定補(bǔ)片，避免補(bǔ)片移位。用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 依照疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)分別記錄術(shù)后第1天疼痛NRS評(píng)分、尿潴留發(fā)生情況、住院時(shí)間、切口感染、血清腫、術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料(年齡、體重指數(shù)、NRS評(píng)分、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用)采用方差齊性檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(性別、疝類型、尿潴留、切口感染、血清腫、術(shù)后慢性疼痛及復(fù)發(fā)情況)的比較分析采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月，兩組患者均無(wú)疝復(fù)發(fā)。與B組相比，A組術(shù)后第1天NRS評(píng)分、尿潴留發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組共發(fā)生尿潴留9例，均予以留置導(dǎo)尿管加口服鹽酸坦索羅辛藥物治療、膀胱夾閉訓(xùn)練大于3 d后順利拔除尿管。兩組術(shù)后共發(fā)生6例血清腫，其中5例門診隨訪觀察3個(gè)月后自行吸收，另1例反復(fù)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后治愈。術(shù)后發(fā)生慢性疼痛5例，積極對(duì)癥處理后均緩解。術(shù)后1例患者發(fā)生切口感染，為淺表切口感染，經(jīng)常規(guī)換藥處理后愈合；兩組切口感染率、血清腫、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

組別NRS評(píng)分(分)尿潴留(n)總住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)血清腫(n)術(shù)后慢性疼痛(n)切口感染(n)A組2.38±0.8613.48±0.698 935±290221B組3.47±1.0985.89±0.7410 021±706430t/χ2值5.7974.61117.39510.5230.2180.002P值0.0000.0320.0000.0000.6410.9660.509

3 討 論

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化的加重，老年性腹股溝疝患者人數(shù)逐年增加，越來(lái)越多的老年患者接受腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。規(guī)范的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有更完全的肌恥骨孔全覆蓋，從理論上更能降低疝的復(fù)發(fā)率，相對(duì)能更早地恢復(fù)工作，具有更低的術(shù)后慢性疼痛、切口感染發(fā)生率，但操作更多、更復(fù)雜，甚至存在更嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。常規(guī)治療模式下的全麻腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后存在較高的術(shù)后尿潴留發(fā)生率、更明顯的術(shù)后疼痛、較長(zhǎng)的住院時(shí)間、較高的住院花費(fèi)，尤其在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后更為明顯，如何有效解決這一問(wèn)題就顯得更加重要了。加速康復(fù)外科理念與快速、有效、安全的術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)及受傳統(tǒng)腹股溝疝治療模式的影響，常規(guī)全麻腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間需5～7 d，甚至更長(zhǎng)，我們通過(guò)加速康復(fù)外科規(guī)范圍手術(shù)期處理，盡可能減少術(shù)后尿潴留、術(shù)后疼痛等主要影響因素，以改善患者術(shù)后舒適度、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。有學(xué)者報(bào)道，良好的健康宣教能降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)疾病的治療與康復(fù)[7]。我們通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化健康宣教模式，細(xì)致全面的向患者講述圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理措施，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)及過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)影響術(shù)后康復(fù)。

國(guó)外研究顯示，術(shù)后皮下局部浸潤(rùn)麻醉能降低術(shù)后疼痛評(píng)分[8]，卻不能降低手術(shù)3個(gè)月后慢性疼痛發(fā)生率[9]。2018年新發(fā)布的腹股溝疝管理國(guó)際指南中明確指出，術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后疼痛評(píng)分[10]。本研究中，A組術(shù)畢常規(guī)予以長(zhǎng)效局麻藥物甲磺酸羅哌卡因行穿刺孔局部浸潤(rùn)麻醉，以達(dá)到術(shù)后更長(zhǎng)的切口鎮(zhèn)痛，操作簡(jiǎn)單易行，降低了術(shù)后第1天NRS評(píng)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示[11]，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約為11%。本研究中總體術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與手術(shù)操作是否規(guī)范、術(shù)中補(bǔ)片固定方法、患者疼痛閾值等密切相關(guān)。

老年患者全麻手術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。國(guó)外相關(guān)研究顯示[12]，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留是影響住院時(shí)間最主要的因素。術(shù)后發(fā)生急性尿潴留后多需導(dǎo)尿，選擇性的α1-腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛能改善尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌功能，對(duì)預(yù)防術(shù)后急性尿潴留有一定作用。本研究中，A組中有前列腺增生癥狀的患者，常規(guī)口服鹽酸坦索羅辛，術(shù)中不予導(dǎo)尿，結(jié)果表明術(shù)后尿潴留發(fā)生率低，住院時(shí)間短，同時(shí)也避免了反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е碌哪虻罁p傷、尿路感染。

由于目前對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義[13]，因此各研究報(bào)道的血清腫發(fā)生率差異明顯。姚勝等以彩超檢查為診斷方式，術(shù)后血清腫發(fā)生率高達(dá)93.4%[14]；而Simons等[15]報(bào)道，原發(fā)性腹股溝疝血清腫發(fā)生率為0.5%～12.2%。本研究術(shù)后門診隨訪，血清腫疑似癥狀者行彩超檢查，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，結(jié)果顯示血清腫總體發(fā)生率為5.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中1例經(jīng)多次穿刺抽液后治愈，余者自行吸收。

綜上所述，加速康復(fù)外科模式下的經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝安全、可行，可明顯降低術(shù)后NRS疼痛評(píng)分、尿潴留發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，一定程度上降低了住院費(fèi)用，并不增加術(shù)后感染、血清腫的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。