王晶晶，蔡常春，張 晴，孫江陽

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430014）

重癥急性胰腺炎的病因復雜，現代醫(yī)學認為由于胰液分泌受阻，膽汁逆流入胰管導致胰腺自身消化；胰腺內的炎癥細胞大量釋放進入血液系統(tǒng)，進而導致機體免疫應答失去控制、大量液體潴留在第三間隙造成腸道功能障礙［1］。及時阻斷過度炎性反應、恢復腸道功能是重癥急性胰腺炎綜合治療的重點［2］；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科將大黃、芒硝聯合應用于重癥急性胰腺炎的輔助治療，觀察其在恢復腸道功能、保護腸道黏膜屏障與阻斷過度炎性反應方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，將2016年7月至2017年9月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科收治的82 例患者分為2 組，每組41 例。對照組（常規(guī)治療組）男 24 例，女 17 例，平均年齡（36.3±8.5）歲；觀察組（中西醫(yī)結合治療組）男 26 例，女 15 例，平均年齡（35.4±8.7）歲。全部病人均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組2013年修訂的重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［3］，年齡≥18 歲，發(fā)病至就診時間小于24 h；排除標準為妊娠、哺乳期患者，合并有心肺腦基礎疾病、腫瘤、創(chuàng)傷、手術以及免疫系統(tǒng)疾病的患者，對試驗性方劑過敏者。

2 組在年齡、性別、臨床表現、淀粉酶、脂肪酶等指標上無顯著差異（P＞0.05）。本研究所有治療方案及風險均如實告知患者或委托人，簽署治療知情同意書，并經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 按照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的 《急性胰腺炎診治指南（2014）》 予禁食、胃腸減壓、液體復蘇、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、預防感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質平衡等治療措施［3］；休克患者予以抗休克治療；急性呼吸窘迫綜合癥患者予以機械通氣治療；高血糖患者予以胰島素強化治療；結合病情，必要時給予血液凈化治療。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組綜合治療基礎上增加中醫(yī)輔助治療。將生大黃10～15 g 水煎至100 mL，經胃管或直腸灌注，l～2 次／d，連用直至病人排氣排便；芒硝 1 000 g碾碎置布袋內覆蓋整個腹部，芒硝溶化或結塊后更換，l～2次／d，連用直至腹痛腹脹癥狀緩解。

1.3 觀察指標 2 組腸鳴音恢復時間，首次通氣、通便時間，腹痛、腹脹緩解時間；2 組治療前、治療7 d 后血淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LIP）、血漿炎性介質（TNF-α、IL-6、IL-8）變化；2 組治療前、治療 7 d 后改良的 CT 嚴重指數評分（MCTSI）、APACHEⅡ評分變化。

1.4 標本留取和檢測方法 在相同時間點取血3 mL，3 000 r／min 離心后，取上清液于-20 ℃冰箱中保存待檢。TNF-α、IL-6、IL-8 的檢測均采用 ELISA 法，試劑盒由中國人民解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免研究所提供。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃腸道功能恢復情況比較 使用大黃、芒硝治療后，觀察組腸鳴音恢復時間，首次通氣、通便時間，腹痛、腹脹緩解時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者胃腸道功能恢復情況比較（， n=41）

表1 2 組患者胃腸道功能恢復情況比較（， n=41）

組別 腸鳴音恢復／d 首次通氣／d 首次通便／d 腹痛緩解／d 腹脹緩解／d觀察組 4.2±1.6 4.8±0.9 6.1±1.9 5.6±1.2 6.6±1.7對照組 5.7±1.4 6.2±1.1 7.3±1.4 7.4±1.9 8.1±2.1 t 4.517 7 6.307 3 3.255 7 5.128 8 3.554 9 P 0.000 0 0.000 0 0.001 7 0.000 0 0.000 6

2.2 治療前后檢測結果比較 使用大黃、芒硝治療7 d后，2 組 AMY、LIP 和血漿炎性介質（TNF-α、IL-6、IL-8）均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時間節(jié)點，觀察組水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后檢測結果比較（， n=41）

表2 2 組治療前后檢測結果比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 AMY／（U·L-1）LIP／（U·L-1）TNF-α／（ng·L-1）IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）觀察組 治療前 935.2±389.4 1 835.2±989.4 418.2±37.4 588.7±62.6 642.1±52.7治療 7 d 后 340.5±155.5?# 550.5±325.5?# 314.5±33.5?# 382.3±42.2?# 456.3±34.4?#對照組 治療前 931.7±364.2 1 911.7±864.2 422.7±40.2 573.5±52.4 652.2±58.8治療7 d 后 428.9±186.6? 784.2±346.2? 380.9±28.6? 450.8±36.7? 527.7±46.7?

2.3 臨床轉歸比較 使用大黃、芒硝治療7 d 后，2 組MCTSI、APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時間節(jié)點，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組臨床轉歸比較（， n=41）

表3 2 組臨床轉歸比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 MCTSI 評分 APACHEⅡ評分觀察組 治療前 6.78±1.86 15.20±5.35治療 7 d 后 2.57±0.86?# 9.80±2.46?#對照組 治療前 6.42±1.25 14.90±6.84治療7 d 后 4.46±0.74? 11.20±3.24?

3 討論

重癥急性胰腺炎的病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高；由多種病因導致胰腺腺泡損傷，釋放多種激活的胰酶及炎癥細胞因子，形成全身性炎癥反應，引起一系列組織器官損害［4］。在重癥急性胰腺炎病程早期，患者可出現胃潴留、大便不通、腸麻痹等胃腸功能障礙的表現，隨著腸黏膜屏障功能受損，腸道免疫功能減弱，腸道細菌易位，后期極易合并腸源性感染［5］。隨著對重癥急性胰腺炎發(fā)病機制的深入研究，國內外學者越來越重視中西醫(yī)結合治療在阻斷全身炎癥反應綜合癥發(fā)生、恢復腸道功能和保護腸道黏膜屏障方面的應用價值［6］。

祖國醫(yī)學認為大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復腸道功能的作用［7］；現代醫(yī)學研究發(fā)現，大黃內含番瀉苷A、大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮等多種成分。番瀉苷A 具有刺激腸蠕動、促進腸液分泌、增強腸張力、軟化大便，改善腸麻痹，促進排氣、排便的作用［8］；通過松弛 Oddi 括約肌達到促進胰液及膽汁的排泄功能，可有效緩解患者腹痛、腹脹，縮短血清淀粉酶恢復時間［9］。大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮可在小腸吸收，經肝臟轉化作用于骨盆神經叢和黏膜神經叢，使腸蠕動增加，進而達到導瀉、減少腸道內細菌移位、下調炎癥相關因子表達的功效［10］。芒硝的主要成分為含水硫酸鈉天然礦物，具有消炎止痛、預防感染、吸收胰腺滲液、促進膿腫吸收的作用［11］。通過芒硝外敷可吸附腹部水分，促進胃腸功能恢復，增加腹腔滲出液自胃腸道排出［12］，同時可促進腸道正常蠕動，能夠消除腹脹，減輕腸道淤積，增加腸道黏膜的抵抗力，減少腸道細菌移位，保證膽汁、胰液的引流通暢，控制腸道、膽道炎癥及防止并發(fā)癥等［13］。

課題組發(fā)現，以中藥灌胃、灌腸、封包外敷多途徑聯合使用大黃、芒硝可有效促進重癥急性胰腺炎患者的腸道蠕動、緩解腹部不適、抑制胰酶活性、清除炎性因子、減輕全身炎癥反應、改善患者預后。雖然 《中國藥典》 記載大黃的用量存在較大彈性空間，但在臨床實踐過程中，需警惕藥物過量導致腹瀉；課題組根據 《傷寒論》 及相關臨床研究，選擇較小劑量的生大黃，將煎煮時間控制在30 min來保證藥效，同時嚴格遵守得利止后服的原則，避免藥物不良反應［14］。芒硝外敷操作簡便易行，但芒硝在受熱后可溶解為液體，有可能污染被服，吸水變硬后可刺激患者皮膚，使用過程中需加強護理、減少患者不適［15］。

聯合使用大黃與芒硝的操作簡單易行，可在一定程度上緩解重癥急性胰腺炎患者的早期胃腸道癥狀、降低機體炎性反應、改善預后，值得在臨床推廣［16］。