顱腦損傷后昏迷是神經(jīng)科常見的癥狀之一，由于長期處于昏迷狀態(tài)，病人新陳代謝水平降低，多臟器功能及電解質(zhì)、離子紊亂，可引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。目前臨床常規(guī)治療一定程度上可改善病情，對昏迷病人起到了促醒作用，但仍有較多病人經(jīng)綜合治療后昏迷無改善，總體治療率較低[2]。意識覺醒是一個大腦神經(jīng)自主調(diào)節(jié)的過程，重癥顱腦外傷病人處于昏迷時，神經(jīng)元的修復(fù)和凋亡同時進(jìn)行，對部分損傷神經(jīng)元進(jìn)行誘導(dǎo)，有助于病人意識和神經(jīng)功能的恢復(fù)。近年來電刺激療法作為一種常用的物理療法，已廣泛應(yīng)用于促醒治療，尤其適用于顱腦損傷、腦血管意外、腦缺氧等所致昏迷[3]。其中正中神經(jīng)電刺激療法采用低頻電流刺激正中神經(jīng)，既增加了皮質(zhì)活動和腦血流量，誘導(dǎo)神經(jīng)的自身修復(fù)，重建大腦的側(cè)支循環(huán)，又可消除水腫，最終促進(jìn)病人的蘇醒[4]。為進(jìn)一步豐富臨床治療選擇，本研究選取我院重癥顱腦損傷昏迷病人62例，探討正中神經(jīng)電刺激對重癥顱腦損傷昏迷病人腦血流速度及腦血流量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月—2018年8月在我院治療的重癥顱腦損傷昏迷病人62例，其中男43例，女19例；年齡23～61(39.85±6.89)歲；昏迷時間3～12(7.12±2.86)d；受傷原因：交通意外29例，暴力打擊15例，高空墜落10例，摔傷5例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人確診為重癥顱腦損傷所致昏迷，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)穩(wěn)定；告知病人治療內(nèi)容，簽署治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他重要臟器損害，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；既往有急性腦血管病病史；特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神病史者。本研究已通過我院倫理委員會的審查。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各31例，兩組病人基本資料均衡性好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均采用相同的基礎(chǔ)治療及護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，清理呼吸道，平衡水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，積極抗生素預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用腦神經(jīng)保護(hù)藥物。根據(jù)病人昏迷程度采用亞低溫、高壓氧、康復(fù)療法及其他物理療法。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用右正中神經(jīng)電刺激治療，儀器為ES-420低頻電刺激治療儀，將電極盤置于雙側(cè)正中神經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)處，設(shè)置主要參數(shù)：頻率為40 Hz，電流20 mA，刺激強(qiáng)度以雙側(cè)手指輕微收縮為度，每次15 min，每日3次，兩組病人持續(xù)治療4周，密切觀察病情。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦血流動力學(xué)參數(shù) 治療前后分別記錄兩組病人腦血流動力學(xué)參數(shù)，采用DWL2000型經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)檢查大腦中動脈平均血流速度(Vm)，頻率為2 Hz；采用CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)檢查局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)等。

1.3.2 臨床觀察量表 治療前后分別記錄兩組病人格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、殘疾程度評分(Disability Rating Scale，DRS)。①GCS：該量表包括睜眼、語言、運動等3個方面，根據(jù)病人對相關(guān)指令動作的反應(yīng)程度來評分，將三者相加得出總分，病人分?jǐn)?shù)越高則說明意識恢復(fù)越好。②DRS：由6個小項組成，分值0～45分，病人分?jǐn)?shù)越高則說明殘疾程度越重。

1.3.3 不良反應(yīng) 對病人進(jìn)行隨訪，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括顱內(nèi)血腫、肺部感染、癲癇、交感神經(jīng)興奮發(fā)作等，以評價藥物安全性。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄病人意識狀態(tài)、生命體征及各類反射、刺激反應(yīng)的變化，分為3個等級。顯效：病人已清醒，各項生命體征平穩(wěn)，對各類反射及刺激反應(yīng)基本正常，基本不需他人照顧；有效：病人已清醒或輕度嗜睡，各項生命體征較為平穩(wěn)，對各類反射及刺激反應(yīng)較之前有好轉(zhuǎn)，需要他人照顧；無效：病人長期昏迷、植物生存或死亡，對各類反射及刺激反應(yīng)較之前無明顯變化[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為61.29%，低于觀察組的83.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2 =3.971，P<0.05

2.2 兩組治療前后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較 治療前兩組病人大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后GCS評分、DRS評分比較 治療前兩組GCS評分、DRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組病人GCS評分升高，DRS評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，治療后觀察組病人GCS評分升高，DRS評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組GCS、DRS評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組病人均獲得隨訪，治療期間無一例死亡，對照組出現(xiàn)顱內(nèi)血腫2例，肺部感染3例；觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)血腫1例，肺部感染2例，癲癇1例，交感神經(jīng)興奮發(fā)作3例。兩組病人不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，隨著交通事故和建筑意外事件的頻發(fā)，間接或直接暴力可導(dǎo)致顱腦重度外傷，顱腦外傷的患病人數(shù)呈上升趨勢。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治技術(shù)的不斷發(fā)展，病人可以暫時脫離生命危險，但是仍有一部分病人處于長期昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[6]。流行病學(xué)報道，在我國每年顱腦損傷后昏迷人數(shù)高達(dá)200萬，致死率較高，成為病人生存質(zhì)量低下和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因之一[7]。目前顱腦外傷昏迷康復(fù)成為治療及研究重點，有學(xué)者嘗試采用藥物保守治療、手術(shù)、高壓氧及物理療法等，對病人促醒有一定的作用，但仍存在缺陷，難以徹底滿足臨床需求[8]。隨著治療方式的不斷豐富，人們發(fā)現(xiàn)意識是大腦皮質(zhì)高級活動，電刺激療法可使生物體內(nèi)發(fā)生一系列病理生理變化，包括腦血流動力學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)修復(fù)及再生等，從而維持清醒狀態(tài)，降低致殘率，提高生存質(zhì)量[9]。正中神經(jīng)電刺激是常用的電刺激方法之一，與其他電刺激療法比，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低、副作用少等優(yōu)點，經(jīng)臨床實踐被認(rèn)為安全有效[10]。意識恢復(fù)是顱腦外傷病人肢體及運功功能恢復(fù)的必要條件，大腦是腦神經(jīng)代謝和意識活動的高級中樞，由于腦組織的代謝極其旺盛，需依賴葡萄糖的氧化提供能量，葡萄糖則依靠血液循環(huán)供應(yīng)[11]。一旦病人遭受外界損傷，可導(dǎo)致局部或全腦不同程度的缺血缺氧，影響其生理功能，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識障礙或昏迷[12]。楊虎銀等[13]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后昏迷病人存在明顯的腦部血流動力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為血流速度減慢，腦供血不足，成為病人昏迷的重要原因之一。正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外側(cè)束共同形成，與尺神經(jīng)之間存在交通支，電刺激興奮效應(yīng)可擴(kuò)散至尺神經(jīng)，形成雙重刺激效應(yīng)，逐層激發(fā)各級神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過正中神經(jīng)低頻電刺激可顯著增加昏迷病人大腦中動脈血流灌注，增加腦局部組織血液供應(yīng)，有利于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)[15]。王廣斌等[16]研究發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)電刺激可以增加病變區(qū)局部腦血流量，病灶部位血流增加可改善神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)腦組織的自我修復(fù)，活化神經(jīng)細(xì)胞，利于意識恢復(fù)。

隨著現(xiàn)代診斷和檢測技術(shù)的發(fā)展，可通過經(jīng)顱多普勒技術(shù)獲取腦動脈的血流動力學(xué)參數(shù)反映腦血管功能。另外CT灌注成像掃描可無創(chuàng)性地檢測腦灌注情況，在臨床上逐步應(yīng)用于腦損傷后昏迷的研究[17]。本研究選用腦血流動力學(xué)參數(shù)及GCS評分、DRS評分作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組病人大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV、GCS評分升高，DRS評分降低，但觀察組病人上述指標(biāo)的改善更明顯，說明了正中神經(jīng)電刺激更有助于提高腦血流速度和腦血流量，改善昏迷癥狀。對照組臨床療效總有效率為61.29%，低于觀察組的83.87%，兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明正中神經(jīng)電刺激對不增加重癥顱腦損傷昏迷病人的不良反應(yīng)。