腦卒中(cerebral stroke)是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，也是最常見的一種腦血管疾病，多發(fā)于老年病人，具有起病急、發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，預(yù)后較差[1]。約50%以上的老年腦卒中病人即使經(jīng)過有效的藥物治療安全度過急性期后，仍然會(huì)遺留不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥[2]。并發(fā)肢體癱瘓的老年病人坐立、站立和軀體控制等平衡功能受到損害，顯著增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低了病人的生活質(zhì)量，影響疾病預(yù)后[3]。近年來，我院對(duì)老年腦卒中偏癱病人在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予早期靜動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練，可明顯提高病人的肢體平衡和運(yùn)動(dòng)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年腦卒中偏癱病人130例作為研究對(duì)象。按照入院日期末尾的單雙數(shù)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組65例，男38例，女27例；年齡61～87(68.1±4.3)歲；急性病程1～6(3.5±1.3)d；腔隙性腦梗死53例，腦出血12例。觀察組65例，男37例，女28例；年齡61～86(67.9±4.5)歲；急性病程1～6(3.4±1.2)d；腔隙性腦梗死54例，腦出血11例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 具有腦神經(jīng)功能受損癥狀和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)頭顱CT和/或磁共振成像(MRI)確診為新發(fā)病灶，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性病程<7 d，生命體征平穩(wěn)，能夠在有或無輔助裝置下、睜眼狀態(tài)下維持靜態(tài)站立至少1 min；病人知情同意并簽署知情同意書[4]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 中樞神經(jīng)感染、腦腫瘤、腦外傷者；生命體征或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯異常，有嚴(yán)重并發(fā)癥、重要臟器功能衰竭者；嚴(yán)重認(rèn)知和精神功能障礙，不能配合該研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 合理控制血壓、血糖，加強(qiáng)腦水腫和顱內(nèi)高壓的管理；抑制血小板凝聚，降低血液黏度，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)組織細(xì)胞；積極治療原發(fā)病和合并癥。早期予以運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法等常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練措施，每天1次或2次，每次30～45 min；患側(cè)肢體給予穴位針灸和艾灸等中醫(yī)治療，每天1次，每次30 min；治療時(shí)間為4周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予早期靜動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練。①評(píng)估選擇：根據(jù)老年腦卒中病人的病情、合并癥和身體狀況等情況，進(jìn)行綜合評(píng)估分析，為病人制訂個(gè)體化的科學(xué)訓(xùn)練方案。②訓(xùn)練內(nèi)容：先讓病人在床上反復(fù)練習(xí)四肢各關(guān)節(jié)的屈伸和負(fù)重的活動(dòng)，提高四肢肌力，加強(qiáng)支撐反應(yīng)；當(dāng)下肢能基本支撐病人的體重時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下坐于床邊，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)并站立起來，片刻后坐下，反復(fù)練習(xí)10次；然后站立后練習(xí)向左右方向和向后看，上肢做擴(kuò)胸和左右循環(huán)動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)15次；逐漸增強(qiáng)病人的下肢力量，擴(kuò)大四肢的活動(dòng)范圍，提高在重心移動(dòng)過程中的平衡控制能力。再練習(xí)原地抬腿和踏足動(dòng)作，雙側(cè)腿交替反復(fù)多次練習(xí)，訓(xùn)練病人單腿負(fù)重能力，特別是患側(cè)下肢的鍛煉；在醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)下，逐漸過渡到床邊或拄杖平行移步，以及酌情行上下樓梯等項(xiàng)目的鍛煉。每天鍛煉2次或3次，每次30～45 min；治療時(shí)間為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 Berg平衡量表(BBS)評(píng)分[5]采用Berg平衡量表評(píng)價(jià)肢體平衡和移動(dòng)能力，主要內(nèi)容包括從坐位站起、無支持站立、無支持坐位、從站位坐下、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙腳并攏站立、上肢前伸移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)一周、雙腳交替放在小凳上、雙腳前后站立和單腿站立等14個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～4分，總分56分，得分越高表示平衡能力越強(qiáng)。得分<20分表示平衡功能差，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.4.2 Brunel平衡量表(BBA)評(píng)分[6]采用Brunel平衡量表評(píng)價(jià)腦卒中病人靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，主要內(nèi)容包括坐位計(jì)時(shí)、獨(dú)坐舉臂、獨(dú)坐取物、站立計(jì)時(shí)、站立舉臂、跨步站立、輔助步行、跨步重心轉(zhuǎn)移、無輔助步行、輕踏臺(tái)階和上下臺(tái)階等12小項(xiàng)，由易到難逐一測(cè)試，通過計(jì)1分，不通過計(jì)0分，總分12分，得分越高表示平衡能力越強(qiáng)。

1.4.3 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分[7]采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，從上肢(坐位)和下肢(仰臥位)兩方面評(píng)價(jià)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。主要包括上下肢反射、屈伸運(yùn)動(dòng)，四肢各關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)能力?？偡?00分，得分越低表示運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 改良版Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)分[7]采用改良版Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。主要內(nèi)容包括修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走10個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，總分100分，得分越高表示肢體活動(dòng)能力越強(qiáng)。<20分表示生活完全依賴；21～40分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；41～59分表示中度功能障礙，生活需要幫助；>60分表示生活能基本自理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后平衡功能評(píng)分比較 治療前兩組BBS、BBA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后兩組BBS、BBA評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組改善幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后平衡功能評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.01

2.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 治療前兩組FMA和MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后兩組FMA和MBI評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組改善幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.01

3 討 論

平衡功能是指當(dāng)人體的重心垂線偏離穩(wěn)定的支撐面等不論處于何種位置時(shí)，都能夠立即通過主動(dòng)的或放射性的自我調(diào)節(jié)活動(dòng)自動(dòng)調(diào)整和維持應(yīng)有的姿勢(shì)，從而使得人體的重心垂線返回穩(wěn)定支撐面內(nèi)的能力[8]。人體維持良好的平衡功能主要取決于正常的肌張力、適當(dāng)?shù)母杏X輸入、大腦的整合作用、交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)和骨骼肌的控制等方面，其中大腦的平衡反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)和小腦的共濟(jì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)起到了決定性的作用。機(jī)體的平衡主要有靜態(tài)、動(dòng)態(tài)和反應(yīng)性平衡3個(gè)方面，靜態(tài)平衡是維持身體處于某種固定姿勢(shì)的能力，動(dòng)態(tài)平衡是在運(yùn)動(dòng)過程中調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力，反應(yīng)性平衡是身體受外力干擾失去平衡時(shí)作出保護(hù)性調(diào)整反應(yīng)的能力。

腦卒中病人由于區(qū)域性腦神經(jīng)組織因缺血缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損，高級(jí)中樞神經(jīng)對(duì)低級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的支配能力發(fā)生障礙，出現(xiàn)平衡反射減弱或消失、肌緊張反射亢進(jìn)、肌群見協(xié)調(diào)能力下降，從而出現(xiàn)軀干重心向健側(cè)偏移，機(jī)體平衡能力減弱或喪失[9]。腦卒中后發(fā)生肢體偏癱和平衡失調(diào)的老年病人，站立和步行等運(yùn)動(dòng)控制能力嚴(yán)重障礙，發(fā)生意外跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)疾病康復(fù)和生活質(zhì)量帶來明顯的負(fù)面影響[10]。因此，對(duì)于老年腦卒中偏癱病人，早期給予科學(xué)有效的平衡功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)后的改善顯得至關(guān)重要。老年病人發(fā)生腦卒中后，發(fā)生平衡功能失調(diào)和影響的因素較多，即使給予及時(shí)的綜合治療，但較多病人仍遺留有肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能障礙，影響疾病的預(yù)后[11]。

在腦卒中病人的疾病早期給予個(gè)體化的平衡功能康復(fù)訓(xùn)練，主要有臥位時(shí)軀干肌肉的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性控制，坐位時(shí)軀干肌肉協(xié)調(diào)性、姿勢(shì)控制和支撐反應(yīng)等，從而引發(fā)和促進(jìn)病人的坐位支撐反應(yīng)，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)骨盆的控制能力，提高腹部肌肉的力量和平衡控制的能力[12]。通過有目的性、針對(duì)性和分階段性的反復(fù)動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練，通過改善患側(cè)肢體的局部血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)和肌肉痙攣，不斷向高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的本體感覺沖動(dòng)，改善大腦神經(jīng)組織的微循環(huán)[13]。從而促進(jìn)了缺血性半暗帶神經(jīng)元的代償和恢復(fù)，提高了神經(jīng)功能重建的可塑性，使大腦運(yùn)動(dòng)中樞運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)完成規(guī)范的動(dòng)作定型，逐漸建立隨意性和協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)模式，并得到不斷的增強(qiáng)和提高，利于腦卒中偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)和平衡協(xié)調(diào)功能的康復(fù)[14]。本研究中，對(duì)老年腦卒中偏癱病人在常規(guī)治療和康復(fù)的基礎(chǔ)上，早期給予平衡功能康復(fù)訓(xùn)練，不僅BBS和BBA平衡功能評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，而且FMA和MBI運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分也較對(duì)照組明顯改善，顯著提高了病人的生活質(zhì)量。王鑫等[15]對(duì)腦卒中偏癱病人在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，利用模擬豐富環(huán)境和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，并結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性項(xiàng)目進(jìn)行豐富平衡訓(xùn)練，顯著改善了病人的平衡功能，與本研究的結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)于老年腦卒中偏癱病人在常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化的早期平衡功能康復(fù)訓(xùn)練，可以顯著提高病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡協(xié)調(diào)能力，改善疾病預(yù)后，提高病人日常生活能力，促進(jìn)身心康復(fù)，使病人能夠早日回歸家庭和社會(huì)。