急性心力衰竭合并低氧血癥病人臨床情況危重，死亡率高，盡早給予無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠減輕肺水腫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的概率，縮短重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)模式是目前無創(chuàng)機(jī)械通氣最常用模式，平均容量保證壓力支持(average volume-assured pressure support，AVAPS)模式是一種適應(yīng)性通氣模式。本研究比較AVAPS模式與BiPAP模式治療老年急性心力衰竭合并低氧血癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2015 年3月在我院老年重癥病房住院的急性心力衰竭合并低氧血癥的老年病人40例，其中男26例，女14例，年齡65～89(74.2±2.3)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為治療組與對照組，每組20例。兩組病人在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級者且指脈氧飽和度<90%；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 支氣管哮喘、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.4 方法 儀器設(shè)備均選用Philips V60呼吸機(jī)及該機(jī)器原裝鼻罩或口鼻面罩。兩組病人均給予抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括利尿劑(呋塞米40 mg 靜脈注射)、擴(kuò)張血管(硝酸甘油起始劑量10 μg/min)，嗎啡(3 mg 靜脈注射)，誘發(fā)因素考慮為感染者，給予相應(yīng)的抗感染治療，并根據(jù)病人的反應(yīng)酌情調(diào)整上述藥物。治療組采用AVAPS模式，呼吸頻率(respiratory rate，RR) 12～15 次/min，吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)30%，最低壓力8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，最高壓力20 cmH2O，呼氣壓(expiratory positive airway pressure，EPAP) 5 cmH2O，潮氣量8～10 mL/kg，病情好轉(zhuǎn)則逐漸下調(diào)潮氣量，直至脫機(jī)。對照組采用BiPAP模式，呼吸頻率12～15 次/min，F(xiàn)iO230%，吸氣壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～20 cmH2O，呼氣壓5 cmH2O，吸氣壓從8 cmH2O開始，若病人能耐受逐漸上調(diào)至20 cmH2O，具體壓力水平取決于病人的耐受性和通氣效果。呼吸機(jī)調(diào)整由同一呼吸治療師進(jìn)行。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓及氧流量，病情好轉(zhuǎn)后逐步降低吸氣壓，減少帶機(jī)時(shí)間直至脫機(jī)。觀察兩組病人對呼吸機(jī)的耐受性，低氧血癥時(shí)間、心力衰竭緩解情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，治療過程中若病情惡化立即停止試驗(yàn)，更改治療方案。

1.5 監(jiān)測指標(biāo) 兩組治療前及治療30 min、24 h、72 h進(jìn)行血常規(guī)、心肌酶譜、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、凝血功能、血?dú)夥治鰴z查，并進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度(SaO2)持續(xù)監(jiān)測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后呼吸及血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組病人低氧血癥均在30 min內(nèi)得到糾正，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h、72 h，兩組pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、SaO2較治療前明顯升高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、NT-proBNP較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后各時(shí)間段呼吸及血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治黾癗T-proBNP比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整情況 呼吸機(jī)治療30 min內(nèi)兩組低氧血癥均得到糾正(SaO2>90%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組呼吸機(jī)參數(shù)人工調(diào)整次數(shù)低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組機(jī)械通氣待機(jī)總時(shí)間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣治療參數(shù)比較(±s)

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療組有2例出現(xiàn)惡心、憋氣等不良反應(yīng)，對照組有3例出現(xiàn)腹脹、憋氣、口干等不良反應(yīng)，但均未退出治療。兩組均無因病情加重改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的病例。

3 討 論

急性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是年齡大于65歲病人住院的主要原因，其住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。心力衰竭發(fā)病率高，預(yù)后差。急性心力衰竭時(shí)心室充盈壓的快速急劇升高會導(dǎo)致低氧血癥甚至呼吸衰竭，常常需要機(jī)械通氣[3]。機(jī)械通氣治療心力衰竭源于其血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的雙重益處。Haruki等[4]研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓通氣不僅可降低后負(fù)荷，增加心輸出量及每搏射血量；而且能降低二尖瓣反流，改善心室重構(gòu)和左室功能，能提高迷走神經(jīng)張力[5]。在呼吸方面，機(jī)械通氣能改善病人通氣，減輕肺水腫；通過減少呼吸肌氧耗，能夠有效緩解過度應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)，通過減少肺泡萎陷及擴(kuò)張呼吸道，能夠有效增加氣體交換的面積，改善低氧血癥[6]。

智能化的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式是臨床研究的熱點(diǎn)[7]。BiPAP模式是目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種雙水平壓力支持通氣模式[8]；AVAPS是一種新的雙水平支持通氣模式，在該模式下，僅需設(shè)定目標(biāo)潮氣量、允許的IPAP值等基本參數(shù)，呼吸機(jī)根據(jù)測得的氣道壓力和實(shí)際潮氣量自動(dòng)調(diào)整IPAP，直至達(dá)到目標(biāo)潮氣量[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組糾正急性心力衰竭病人低氧血癥時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組呼吸機(jī)參數(shù)人工調(diào)整次數(shù)明顯低于對照組，減少了工作量且不增加不良反應(yīng)[10-11]。本研究還觀察到，隨著心力衰竭的好轉(zhuǎn)NT-proBNP水平明顯下降，與其他的研究一致[12-14]。治療組無創(chuàng)機(jī)械通氣總帶機(jī)時(shí)間短于對照組，證明AVAPS模式能更快糾正低氧血癥，減輕心臟前后負(fù)荷，縮短入住ICU時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。因此， AVAPS模式無創(chuàng)機(jī)械通氣可在急性心力衰竭合并低氧血癥病人中推廣應(yīng)用。