垚，

急性 ST 段抬高心肌梗死是心內(nèi)科常見(jiàn)危重癥之一，致死、致殘率可達(dá)35%～50%，嚴(yán)重威脅病人生命安全。已有研究顯示，早期再灌注干預(yù)可有效降低急性 ST 段抬高心肌梗死病人心肌壞死程度，減輕臨床癥狀及改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前急性 ST 段抬高心肌梗死臨床治療主要方案之一，國(guó)內(nèi)外臨床診療指南均認(rèn)為，應(yīng)保證病人就診至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間<1.5 h[3]，而常規(guī)PCI方案多難以達(dá)到此要求；如何有效縮短急性 ST 段抬高心肌梗死病人球囊擴(kuò)張等待時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。本研究以我院2015年3月—2017年3月收治的急性ST段抬高心肌梗死病人100例作為研究對(duì)象，分別給予常規(guī)PCI方案和優(yōu)化PCI方案治療，探討兩種急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入方案治療急性ST段抬高心肌梗死的臨床療效及安全性差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年3月—2017年3月收治的急性ST段抬高心肌梗死病人100例，以隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組50例；兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成PCI；③紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④年齡18～80歲；⑤病人家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腦卒中及臟器破裂出血史；②外周動(dòng)脈疾??；③Allen 試驗(yàn)(-)；④需行左主動(dòng)脈干支架置入；⑤凝血功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾??；⑦臨床資料不全。

1.4 治療方法 兩組病人均給予常規(guī)藥物治療：口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg；肝素100 U/kg靜脈輸注，每1 h再追加1 000 U。對(duì)照組病人采用常規(guī)PCI方案治療，即以5F共用Tig導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影，繼而進(jìn)行罪犯血管評(píng)價(jià)，最后通過(guò)合適指引導(dǎo)管完成介入治療。觀察組病人則采用優(yōu)化PCI方案治療，即以單根JL3.5指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)發(fā)病心電圖檢查明確非罪犯和罪犯血管側(cè)情況；泥鰍導(dǎo)絲推送至距右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口約1 cm處，通過(guò)導(dǎo)絲支撐降低導(dǎo)管彎度以縮短抵達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)間，術(shù)后迅速拔出橈動(dòng)脈鞘，最后壓迫穿刺部位止血。

1.5 觀察指標(biāo) ①介入相關(guān)指標(biāo)包括D2B時(shí)間、C2B時(shí)間、介入治療總用時(shí)、X線輻射時(shí)間及造影對(duì)比劑用量，C2B時(shí)間為進(jìn)入導(dǎo)管室至完成球囊擴(kuò)張所需時(shí)間，D2B指進(jìn)入急診室至完成球囊擴(kuò)張所需時(shí)間[4]；②記錄病人治療過(guò)程中橈動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層及血腫發(fā)生例數(shù)；③記錄病人術(shù)后30 d主要不良心血管事件(MACE)如再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心源性死亡發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人介入相關(guān)指標(biāo)水平比較 觀察組病人D2B時(shí)間、C2B時(shí)間、介入治療總用時(shí)、X線輻射時(shí)間及造影對(duì)比劑用量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人介入相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.2 兩組病人介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組病人橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人動(dòng)脈夾層和血腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3兩組介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

組別例數(shù)橈動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈夾層血腫對(duì)照組507(14.0)2(4.0)2(4.0)觀察組501(2.0)1)1(2.0)3(6.0)

與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.3 兩組病人術(shù)后MACE發(fā)生率比較 兩組病人術(shù)后MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較例(%)

組別例數(shù)再發(fā)心肌梗死靶血管血運(yùn)重建心源性死亡對(duì)照組503(6.0)2(4.0)1(2.0)觀察組502(4.0)1(2.0)1(2.0)

3 討 論

急性ST段抬高心肌梗死發(fā)生與心肌供血?jiǎng)用}阻塞導(dǎo)致部分區(qū)域血流灌注驟降或中斷，心肌細(xì)胞持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，繼而導(dǎo)致周圍繼發(fā)性壞死密切相關(guān)；病人以持續(xù)胸痛難以忍受為主要臨床表現(xiàn)，如未獲得及時(shí)治療可誘發(fā)惡性心律失常、休克、心臟破裂甚至死亡[5]。隨著動(dòng)脈介入治療技術(shù)不斷發(fā)展及術(shù)者操作熟練程度顯著提高，微創(chuàng)PCI方案已被廣泛應(yīng)用于急性ST段抬高心肌梗死的臨床治療[6]。但國(guó)內(nèi)外臨床顯示，常規(guī)PCI方案經(jīng)橈動(dòng)脈置管后易刺激股動(dòng)脈導(dǎo)致痙攣出現(xiàn)；而為有效降低此類并發(fā)癥發(fā)生，部分學(xué)者在PCI術(shù)中以單根指引導(dǎo)管完成置入操作，獲得與常規(guī)PCI方案相似的臨床療效[7]。

本研究采用優(yōu)化PCI方案以JL3.5指引導(dǎo)管完成造影，這一方法最早被用于左冠狀動(dòng)脈造影；但近年來(lái)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)采用該類導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈造影效果方面與傳統(tǒng)導(dǎo)管基本一致；同時(shí)其具有更高強(qiáng)度支撐效應(yīng)，有助于改善右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口向上、遠(yuǎn)端、后降支及后側(cè)病變者造影效果[8-9]。

缺血再灌注干預(yù)時(shí)間被認(rèn)為是影響急性ST段抬高心肌梗死病人遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素之一，而在臨床治療過(guò)程中主要反映為C2B時(shí)間和D2B時(shí)間[10]。傳統(tǒng)經(jīng)橈動(dòng)脈 PCI方案多在造影完成后再評(píng)估罪犯血管情況、再次置入指引導(dǎo)管，而這一操作可增加橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，亦不利于遠(yuǎn)期預(yù)后改善[11]。而在優(yōu)化PCI方案中只需一次性置入JL3.5指引導(dǎo)管完成所有操作，在治療過(guò)程中無(wú)需拔出；因急性心肌梗死多屬于血栓性病變，對(duì)于支撐力強(qiáng)度要求較低，故采用該類導(dǎo)管切實(shí)可行；部分需較強(qiáng)支撐血栓類型亦能夠通過(guò)深部插管達(dá)到治療目的[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人D2B時(shí)間、C2B時(shí)間、介入治療總用時(shí)、X線輻射時(shí)間及造影對(duì)比劑用量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明急性ST段抬高心肌梗死病人行優(yōu)化PCI方案治療后有助于縮短治療等待時(shí)間，減少輻射損傷和對(duì)比劑用量，降低橈動(dòng)脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)，與既往回顧性報(bào)道結(jié)論基本一致[13]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道證實(shí)，造影劑用量與造影導(dǎo)管直徑呈明顯正相關(guān)[14]，而本研究觀察組所用導(dǎo)管管徑較小則可能是導(dǎo)致對(duì)比劑用量減少的主要原因之一。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人動(dòng)脈夾層和血腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)優(yōu)化PCI方案用于急性ST段抬高心肌梗死病人治療較常規(guī)方案并未顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后，這可能與以下因素有關(guān)：①入組病人數(shù)量少，個(gè)體差異大，需大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)；②入組病人基線D2B時(shí)間較短，優(yōu)化后帶來(lái)時(shí)間縮短盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥和MACE風(fēng)險(xiǎn)影響尚無(wú)法達(dá)到陽(yáng)性結(jié)果。

綜上所述，相較于常規(guī)PCI方案，優(yōu)化PCI介入方案用于急性ST段抬高心肌梗死治療能夠快速完成球囊擴(kuò)張，減少手術(shù)用時(shí)和X線損傷，降低造影對(duì)比劑用量，有助于預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生，且未增加術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)。