急性心肌梗死是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病、主要致死疾病之一，對(duì)人類的健康及生活質(zhì)量造成了巨大的威脅，其發(fā)病的主要原因是由于心臟供血血管壁發(fā)生改變，在多種因素的影響下形成了粥樣硬化斑塊，或因血液內(nèi)血細(xì)胞成分發(fā)生改變，進(jìn)而形成血栓，堵塞供應(yīng)心肌的血管，影響正常冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而壞死[1-3]。急性心肌梗死病人根據(jù)心電圖的表現(xiàn)特點(diǎn)分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，病情變化迅速、病死率高。近年來(lái)，由于生活節(jié)奏的改變及生活壓力不斷加大，吸煙酗酒、煩躁易怒、暴飲暴食、過(guò)度勞累等不良生活習(xí)慣均可誘發(fā)急性心肌梗死[4]。臨床上針對(duì)該疾病的治療，以更省時(shí)、更高效地恢復(fù)心臟血氧供給，最大程度控制心肌梗死面積，降低死亡率，改善病人生存質(zhì)量作為最終目的[5]。冠狀動(dòng)脈介入治療是治療急性心肌梗死的最常用治療方法，具有早期開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈、挽救瀕死心肌、早期有效再灌注等作用。靜脈溶栓也是臨床上常用的治療方法。但是對(duì)于直接行冠狀動(dòng)脈介入還是靜脈溶栓后再行冠狀動(dòng)脈介入治療這兩種方案的治療效果，還沒(méi)有明確的定論。但是經(jīng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6-8]，老年人群尤其是伴有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病者，常常會(huì)存在不同程度的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮受損或已形成了血管腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈的斑塊，是發(fā)生心肌梗死的主要危險(xiǎn)人群，且由于年齡的升高，各臟器功能均有不同程度的衰退，若不及時(shí)有效地使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，死亡率明顯增加。本研究以我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例為研究對(duì)象，比較溶栓后介入治療與直接介入治療的臨床效果及病人生存質(zhì)量改善情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，并且所有病人對(duì)本研究知情同意。按照治療方式的不同分為溶栓后介入組(57例)及直接介入組(60例)。兩組性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死部位、Killip分級(jí)、吸煙情況及基礎(chǔ)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胸痛、胸悶，且持續(xù)時(shí)間達(dá)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油無(wú)效；②心電圖示超過(guò)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.1 mV)；③發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)；④無(wú)冠狀動(dòng)脈介入、靜脈溶栓治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸等；②惡性腫瘤、結(jié)核等病史；③嚴(yán)重肝腎功能損害；④精神疾病障礙。

1.3 治療方法 所有病人入院后，立即給予阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20150112)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150510]300 mg嚼服，啟動(dòng)急救單元，行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)關(guān)注心電圖及癥狀的改變。直接介入組病人在入院后2 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈介入治療；溶栓后介入組病人入院后先行靜脈溶栓治療，給予注射用瑞替普酶[愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150425]10 mU靜脈推注，每日2次，每次取瑞替普酶10 mU溶于10 mL生理鹽水中，靜脈推注時(shí)間超過(guò)3 min以上，兩次間隔30 min以上。使用瑞替普酶后病人血管仍處于梗死狀態(tài)、多支病變或癥狀緩解不明顯時(shí)，立即行冠狀動(dòng)脈介入治療。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床癥狀緩解率、心電圖示ST段回落、支架成功植入及梗死血管再通率等情況；采用超聲心電圖檢查治療前后左心室功能情況，包含左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 生存質(zhì)量評(píng)估 顯效：飲食、睡眠較好，活動(dòng)耐量較好，在不休息的狀況下可上五層樓以上，心絞痛發(fā)作頻率較少，2～3個(gè)月低于1次；有效：飲食、睡眠尚可，活動(dòng)耐量得到了改善，在不休息的狀況下至少可上兩層樓，心絞痛發(fā)作次數(shù)：2～3個(gè)月2次或3次；一般：心絞痛發(fā)作頻繁，超過(guò)1次/月，飲食、睡眠受心絞痛影響，活動(dòng)耐量較差，上一層樓即會(huì)引發(fā)心絞痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 溶栓后介入組臨床癥狀緩解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分別達(dá)98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明顯高于直接介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人治療效果比較 例(%)

2.2 兩組治療前后左心室功能改善情況比較 治療前兩組左心室功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組左心室功能明顯改善，且溶栓后介入組改善程度優(yōu)于直接介入組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后左心室功能改善情況比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組病人生存質(zhì)量改善情況比較 溶栓后介入組生存質(zhì)量改善總有效率為85.96%，明顯高于直接介入組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人生活質(zhì)量改善情況比較 例(%)

3 討 論

臨床上，急性心肌梗死是較為常見(jiàn)的急重癥之一，且發(fā)病兇猛，進(jìn)展迅速，死亡率高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，并且逐漸呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)。目前研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的斑塊發(fā)生破裂、出血，或血細(xì)胞過(guò)多聚集時(shí)，導(dǎo)致管腔內(nèi)形成血栓，而血栓栓子阻塞冠狀動(dòng)脈血管，使管腔體積減小，血液流動(dòng)受到阻礙，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血性壞死，從而病人心臟發(fā)生重塑、心功能不斷下降。心肌梗死與多種原因有關(guān)，誘因包括過(guò)度勞累、吸煙酗酒、暴飲暴食、情緒激動(dòng)等，臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，多伴隨全身大汗、情緒焦躁不安，嚴(yán)重者即可會(huì)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭或休克等癥狀[9-11]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，心肌梗死面積、血管開(kāi)通情況及存活心肌數(shù)量等均能夠影響心肌梗死病人病情的發(fā)展以及預(yù)后效果[12-13]。而伴隨著相關(guān)研究不斷探索，人類對(duì)心肌梗死的認(rèn)識(shí)也不斷加深，發(fā)現(xiàn)梗死后再灌注治療是急性心肌梗死最重要的治療方法。急性心肌梗死的主要治療目標(biāo)為盡快開(kāi)通梗死血管、盡快恢復(fù)心肌血供以及提高心功能。目前臨床上常用的再灌注治療方法包括冠狀動(dòng)脈介入治療及靜脈溶栓治療，該兩種方法是治療心肌梗死的兩大基石，其各有優(yōu)缺點(diǎn)[14]。冠狀動(dòng)脈介入治療是近年來(lái)各大醫(yī)院常使用的一種治療冠心病的微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，其以禁忌證少、血管再通率高等而備受廣大醫(yī)療工作人員及病人的歡迎與關(guān)注，尤其是近些年又開(kāi)發(fā)研究出藥物涂層支架，取得了較為良好的效果。但冠狀動(dòng)脈介入治療因需要儀器設(shè)備輔助，故僅在較大的醫(yī)院才能開(kāi)展。靜脈溶栓一般采用纖溶蛋白酶原或尿激酶溶栓，其方法簡(jiǎn)單、省時(shí)、易行，不需要大型儀器輔助，而被各型醫(yī)院使用，尤其適用于二級(jí)以下醫(yī)院，但多年臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其溶栓效果一般，梗死血管再通率僅為38%～71%，且溶栓后少部分病人的冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)可達(dá)到Ⅲ級(jí)，而大部分病人可至Ⅱ級(jí)，甚至更低，治療效果不佳[15-16]。此外，靜脈溶栓后部分已開(kāi)通的梗死相關(guān)血管因內(nèi)皮功能受損不能得到改善，容易再次誘發(fā)血栓形成，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，進(jìn)而再次閉塞。另外，靜脈溶栓禁忌證較多，在臨床使用上受到一定限制。有學(xué)者認(rèn)為，兩種方法比較，直接性冠狀動(dòng)脈介入治療具備了上述大部分優(yōu)點(diǎn)[17-18]，故在國(guó)內(nèi)外臨床上得到了廣泛推崇。

隨著臨床上治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，有學(xué)者認(rèn)為心肌梗死病人早期行靜脈溶栓后再進(jìn)行介入治療，能夠有效提高治療效果，改善心臟射血功能。治療心肌梗死，需最大限度減少發(fā)病至血管再灌注時(shí)間，縮短梗死相關(guān)動(dòng)脈再開(kāi)通的時(shí)間，雖然靜脈溶栓血管再通率較低，且溶栓后狹窄殘余較高，再閉塞率可達(dá)15%～31%，再加上其改善心肌梗死病人預(yù)后的程度有限，病人還可能因溶栓藥物過(guò)敏，出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、低血壓等并發(fā)癥，故不適用于單純?nèi)芩ㄖ委焄19]。陳灣灣等[20]研究發(fā)現(xiàn)，直接冠狀動(dòng)脈介入治療血管再通率雖然較高，可達(dá)89%以上，且殘留狹窄較少，可降低再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，能夠更好地改善預(yù)后，但該方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，再灌注時(shí)間會(huì)被延遲，可致使病人延誤治療時(shí)間的可能性增大，影響受損心肌的恢復(fù)，且冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)術(shù)者、設(shè)備水平等要求較高。總之，單純?nèi)芩ㄖ委熀凸跔顒?dòng)脈介入治療均具有局限性，故不少學(xué)者認(rèn)為，溶栓后行介入治療可以彌補(bǔ)單純?nèi)芩ㄖ委?、冠狀?dòng)脈介入治療的不足，使心肌梗死病人獲益更多[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，溶栓后介入組臨床癥狀緩解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分別達(dá)98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明顯高于直接介入組，表明了冠狀動(dòng)脈介入治療前先行靜脈溶栓治療可以有效提高梗死血管再通率。原因可歸納為：冠狀動(dòng)脈再通的程度和時(shí)間與心肌梗死病人預(yù)后關(guān)系較為密切，而相比冠狀動(dòng)脈介入治療，靜脈溶栓的再灌注時(shí)間可提前35～70 min。因此本研究與部分研究[24-25]結(jié)果較為一致，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈介入前先行靜脈溶栓治療，可防止直接介入造成的再灌注延遲。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)溶栓后介入組的左心室功能改善程度優(yōu)于直接介入組，可恢復(fù)左心室舒張末期容積，且將左心室射血分?jǐn)?shù)從(40.91±4.27)%恢復(fù)至(53.24±5.61)%，提示介入治療前先行靜脈溶栓治療可在一定程度上降低左心室受損程度，恢復(fù)左心室功能，明顯降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[26]。而在觀察兩組病人的生存質(zhì)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)溶栓后介入組血管再通率更高，使相應(yīng)的活動(dòng)耐量、一般生命狀況均可得到最大程度改善，明顯優(yōu)于直接介入組。

綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，建議行溶栓后介入治療，可明顯提高梗死血管再通率，緩解臨床癥狀，提高左心室功能和病人術(shù)后生存質(zhì)量。