徐道劍，陳應(yīng)叢，李敏獻，李皖生

（臺州市立醫(yī)院 急診科，浙江 臺州 318000）

隨著社會的發(fā)展，兒童意外傷害，在國外從20世紀(jì)70年代開始，在我國從上世紀(jì)90年代開始，成為兒童死亡的首要原因[1]，占兒童全部死亡人數(shù)的50%。交通傷和高處墜落傷等高能量致傷因子是兒童嚴重創(chuàng)傷的主要致傷因子；同時，由于兒童身體發(fā)育不成熟，導(dǎo)致救治難度增加，創(chuàng)傷的病死率和致殘率高居不下[2]。脾臟是腹腔內(nèi)最容易受傷的臟器，占腹部創(chuàng)傷的40%～50%。同時，脾臟也是重要的免疫器官，尤其對身體發(fā)育未成熟的兒童尤為重要。如何在搶救生命的前提下，實現(xiàn)保留脾臟功能非常重要[3]?，F(xiàn)報道1例選擇性脾動脈栓塞治療兒童創(chuàng)傷閉合性脾破裂病例。

1 病例資料

患兒，男，5歲，體質(zhì)量23 kg。因“摔傷致腹部疼痛8 h”于2018年5月11日入院。8 h前，患兒從約0.5 m高行駛中的電動車后座墜落，腹部著地，致腹痛，程度劇烈，難忍，哭吵不止。無出血，無頭痛，無意識喪失，無惡心嘔吐，無面唇發(fā)紺、呼吸困難，無面色蒼白、大汗淋漓，無四肢畸形。即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓124/72 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率110次/min，查腹部CT提示脾破裂、腹腔積液。血常規(guī)提示：血紅蛋白102 g/L。診斷“創(chuàng)傷性脾破裂”，予氨甲環(huán)酸針0.5 g靜滴保守治療。保守治療7 h后，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白87 g/L， 血壓122/68 mmHg，心率121次/min。轉(zhuǎn)至我院，查體：血壓110/77 mmHg，心率125次/min，末梢血氧飽和度98%，呼吸25次/min，神志清，頭部無觸痛、耳鼻道無出血，結(jié)膜蒼白，頸椎無壓痛，胸廓無畸形，左側(cè)下胸部壓痛，未觸及皮下氣腫，左肺呼吸音略低，未聞及干濕性啰音，腹部未見隆起，全腹韌，全腹部壓痛，以左上腹壓痛明顯，伴肌抵抗、反跳痛，腸鳴音2～3次/min，骨盆擠壓分離試驗陰性，四肢無畸形，無壓痛。創(chuàng)傷嚴重程度評分（injury severe score，ISS）[4]為18 分，兒童創(chuàng)傷評分（pediatric trauma score，PTS）[1]為9分，查血常規(guī)提示：血紅蛋白85 g/L，查腹部增強CT提示：脾臟密度不均，增強后可見不均勻強化，脾臟包膜不連續(xù)；脾周、肝周積血（見圖1）。脾臟損傷影像學(xué)分型，根據(jù)我國天津四分法[3]為2級，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會AAST五分法[3]為5級。診斷“創(chuàng)傷性脾破裂，貧血”。

2 治療方法

患者麻醉滿意后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。穿刺右側(cè)股動脈，引入4F導(dǎo)管鞘（日本泰爾茂株式會社）。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入4F C2導(dǎo)管（美國Cordis公司），置于脾動脈造影。造影顯示（見圖2）：脾動脈主干顯影，脾臟約2/3正常脾組織未見造影劑填充，另見脾動脈上極供血血管近端痙攣，畸形，遠端閉塞未見顯影，局部動脈瘤形成；中下極血管遠端造影劑異常聚集；脾動脈主干近端一分支血管走行不自然，局部少量造影劑聚集。將微導(dǎo)管頭端置于上極血管內(nèi)，在透視下先后釋放3.0 mm×3.3 mm和2.0 mm×2.5 mm彈簧圈（美國波科公司）各1枚；后在中下極血管內(nèi)造影，發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺可能，將明膠海綿顆粒（杭州艾力康公司）與造影劑混合液 4 mL在透視下經(jīng)微導(dǎo)管灌注，后釋放3.0 mm×3.3 mm 和2 mm×5 mm彈簧圈各1枚；微導(dǎo)管頭端置于脾動脈主干近端一分支血管，將明膠海綿顆粒與造影劑混合液4 mL在透視下經(jīng)微導(dǎo)管灌注。復(fù)查脾動脈造影，未見明顯造影劑外滲，脾臟中下極血管近端可見造影劑填充。術(shù)畢，右腹股溝穿刺點加壓包扎，患者術(shù)中血壓90～100/45～65 mmHg，心率60～85次/min，血氧飽和度95%～98%，呼吸14～18次/min。

圖1 腹部增強CT圖片

圖2 術(shù)前脾動脈造影圖像

術(shù)后予頭孢曲松針（上海羅氏制藥有限公司） 0.5 g靜脈滴注抗感染治療。術(shù)后動態(tài)復(fù)查血常規(guī)，第2天血紅蛋白達最低值81 g/L后逐漸回升。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，第3天至發(fā)熱高峰，最高38.0 ℃。術(shù)后第4天開始體溫正常。術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白逐漸升高，第3天達最高值244 mg/L，降鈣素原0.619 ng/mL。 復(fù)查胸腹部CT：提示左下肺不張，肺部感染。免疫功能檢查：CD3降低，為47%（正常參考值59.4%～84.6%），CD4、CD8正常，白介素-2降低，為0.6 pg/mL （正常參考值1.1～9.8 pg/mL），白介素-6升高，為24.2 pg/mL（正常參考值0.1～3.0 pg/mL），白介素-4、白介素-10正常。繼續(xù)頭孢曲松針抗感染治療。第5天，出現(xiàn)肛門排氣。第9天（體溫正常5 d）， 復(fù)查B超提示少量積液，停頭孢曲松針靜滴，觀察1 d，正常，出院。隨訪半年，未出現(xiàn)脾切除術(shù)后兇險性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）等并發(fā)癥。

3 討論

脾臟是腹腔內(nèi)最容易受傷的臟器，嬰幼兒期脾臟尚未被肋骨完全遮蓋，且沒有足夠的肌肉和脂肪對其進行保護，兒童肋弓處的肋軟骨也不夠堅韌，因此使得兒童更易發(fā)生脾臟鈍性損傷。脾臟是人體最大的免疫器官，含有大量淋巴細胞和巨噬細胞，是機體的細胞免疫和體液免疫的中心。1952年KING等[5]報道嬰幼兒脾切除術(shù)后出現(xiàn)OPSI，且年齡越小，發(fā)生率越高，病死率達58%。OPSI越來越得到外科醫(yī)師的重視。由于兒童脾破裂能通過血液吸收、裂傷融合、缺損縮小、均質(zhì)性恢復(fù)4個病理過程達到自身修復(fù)，國外兒童脾破裂非手術(shù)治療的選擇率約83%，其中成功率達95%[6]。國內(nèi)有文獻報道兒童脾破裂非手術(shù)治療的選擇率為62.2%，成功率為96.4%[7]。另有文獻報道，48例兒童脾破裂，5例經(jīng)手術(shù)治療病例中，有2例出現(xiàn)OPSI死亡[8]，所以，兒童脾臟損傷，大部分可以選擇非手術(shù)治療取得成功，但仍有部分需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的病例中，部分也會出現(xiàn)OPSI死亡。本院自2015年至今共收治了4例創(chuàng)傷性脾破裂患兒，采用選擇性脾動脈栓塞治療，在住院期間1例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)腹腔局部包裹性積液伴感染，經(jīng)過治療，均治愈。出院后隨訪，迄今最長隨訪病例3年，最短6月，未出現(xiàn)OPSI病例。本研究報道的選擇性脾動脈栓塞治療兒童創(chuàng)傷性脾破裂病例，在住院期間出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過抗感染治療后治愈出院，隨訪半年未發(fā)生OPSI。所以筆者認為，選擇性脾動脈栓塞治療，保留了脾臟功能，可以有效避免OPSI發(fā)生，當(dāng)然這方面有待繼續(xù)延長隨訪時間和進一步積累病例。

關(guān)于脾動脈栓塞治療，目前的專家共識建議：患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT或增強CT檢查為I級、II級和部分III級脾臟損傷、同時無其他合并傷的患者適用于脾動脈栓塞治療。而對于脾破裂保守治療失敗的，一般均采用手術(shù)治療，脾臟切除或修補[3]。 而筆者所在醫(yī)院，目前對創(chuàng)傷閉合性脾破裂兒童，經(jīng)保守治療失敗，采用選擇性脾動脈栓塞治療而獲得成功。所以我們認為，單純性創(chuàng)傷性脾臟損傷，經(jīng)保守治療失敗的，可以采用選擇性脾動脈栓塞治療，保留脾臟功能。同時，脾動脈栓塞治療具有創(chuàng)傷小、速度快、止血效果確切等特點[9]，符合損傷控制原則及搶救生命第一的原則。而對于合并空腔臟器損傷[3]或腹腔內(nèi)高壓合并脾破裂[10]的病例，也是主張剖腹探查手術(shù)治療。