於林軍，蘇寶利，黎勝苗，羅春芬，宋代強(qiáng)，單王永，劉征吉，許嘉川，葉彬斌

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 小兒外科，浙江 臨海 317000）

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒及嬰幼兒常見(jiàn)的消化道畸形，其根本治療是行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)是在右上腹做切口將幽門提出腹腔外，但瘢痕明顯，創(chuàng)傷大。目前三孔法腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)已被證明是有效、安全的，比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更美觀[1-3]。隨著腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)的興起，經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)報(bào)道越來(lái)越多[4-8]。手術(shù)多利用幽門刀進(jìn)行，但在經(jīng)臍單部位操作下，幽門刀和鏡頭在腹腔內(nèi)幾乎平行，刀頭難以直視[9]，另外，幽門刀無(wú)止血功能，術(shù)野不清，容易造成幽門黏膜穿孔[10]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院從2011年起開(kāi)展經(jīng)臍單部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，為克服幽門刀存在的一些缺點(diǎn)，利用自制的幽門鑿進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2016年3月收治的應(yīng)用幽門切開(kāi)刀治療的先天性肥厚性幽門狹窄患兒28例，2016年6月至2018年1月應(yīng)用幽門鑿手術(shù)治療的患兒30例，均由同一位醫(yī)師主刀。納入標(biāo)準(zhǔn)：有非膽汁性嘔吐史，經(jīng)B超檢查幽門肌層厚度＞ 4 mm，上消化道碘油造影示幽門管線樣變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門部梗阻。

根據(jù)手術(shù)方式分為幽門鑿組（30例）和幽門刀組（28例）。幽門刀組男17例，女11例，年齡（39.3± 11.6）d，體質(zhì)量（3.6±0.5）kg，白蛋白（32.1± 5.7）g/L，總蛋白（53.1±6.1）g/L；幽門鑿組男18 例，女12例，年齡（43.4±13.1）d，體質(zhì)量（3.7± 0.5）kg，白蛋白（33.9±4.8）g/L，總蛋白（55.8± 5.4）g/L。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前白蛋白及總蛋白的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組患兒入院時(shí)均有一定程度營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等，術(shù)前均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)治療，使患兒耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 幽門鑿構(gòu)造：自制幽門鑿已獲國(guó)家實(shí)用新型專利（專利號(hào)：ZL 2016 2 1074841.8），頭端扁平，厚0.3 mm，寬3 mm，長(zhǎng)40 cm（見(jiàn)圖1）。此器械經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并同意使用。

圖1 幽門鑿實(shí)物圖

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前糾正脫水及電解質(zhì)平衡紊亂。氣管插管全身麻醉。經(jīng)胃管排空胃內(nèi)容物。仰臥位，胸部略墊高。顯示器置于患兒頭側(cè)，術(shù)者站于患兒左側(cè)，助手站于患兒右側(cè)。氣腹壓力8～ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍輪上緣12點(diǎn)處沿臍窩弧形切開(kāi)5 mm，直視下置入trocar及30°鏡頭，建立氣腹，分別于臍輪3點(diǎn)、9點(diǎn)處做3 mm切口，在腔鏡監(jiān)視下將操作鉗直接置入腹腔。沿胃體找到肥大的幽門，經(jīng)3點(diǎn)處置入的抓鉗固定胃體前壁近幽門處，并適當(dāng)向前下翻轉(zhuǎn)牽拉，暴露幽門管對(duì)系膜側(cè)無(wú)血管處。

2組切開(kāi)及分離幽門肌層的方法不同。幽門刀組：于9點(diǎn)處置入幽門刀，切開(kāi)部分幽門漿膜和淺層肌層后，回縮刀頭，用頭端左右旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大切開(kāi)的肌層間隙，換幽門分離鉗將幽門肌層完全分開(kāi)[11]。幽門鑿組：于9點(diǎn)處置入電凝鉤，自幽門的十二指腸端向胃端電凝切開(kāi)部分幽門漿肌層，置入幽門鑿，使幽門鑿頭端與幽門管垂直，幽門鑿頭端插入電凝切開(kāi)的幽門漿膜和淺層肌層，沿此間隙稍向下用力并左右旋轉(zhuǎn)幽門鑿，鑿開(kāi)幽門肌層至黏膜，并擴(kuò)大鑿開(kāi)肌肉之間的間隙（見(jiàn)圖2），置入幽門分離鉗將幽門肌層完全分開(kāi)，使黏膜膨出。

圖2 幽門鑿鈍性分離幽門環(huán)肌間隙

切開(kāi)幽門肌層后，置入幽門分離鉗將幽門肌層分開(kāi)使幽門管黏膜完全膨出，由胃管注入空氣100 mL， 胃充盈后，觀察氣體通過(guò)幽門是否通暢，有無(wú)漏氣。不通暢考慮切開(kāi)程度不夠，幽門管黏膜膨出不夠，應(yīng)繼續(xù)分離幽門肌層。漏氣考慮存在幽門黏膜破裂，應(yīng)用幽門刀手術(shù)有2例患兒出現(xiàn)漏氣情況，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)手術(shù)。檢查無(wú)異常后，大網(wǎng)膜覆蓋于幽門上方?？p合臍部切口，醫(yī)用組織膠粘合皮膚。

1.2.3 觀察指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間（從劃皮開(kāi)始到縫皮結(jié)束）、并發(fā)癥（包括切口感染、切口疝、幽門黏膜破裂、幽門漿膜撕裂）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間均參考麻醉記錄單劃皮開(kāi)始到縫合結(jié)束，術(shù)中并發(fā)癥幽門刀組均有手術(shù)記錄，幽門鑿組均有手術(shù)記錄及術(shù)中錄像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢 驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與幽門刀組相比，幽門鑿組手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。幽門刀組2例幽門黏膜破裂均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行黏膜修補(bǔ)手術(shù)，幽門漿膜撕裂幽門刀組5例、幽門鑿組1例。2組均未發(fā)生切口感染、切口疝。均隨訪1年，患兒均正常進(jìn)食，生長(zhǎng)發(fā)育良好（身長(zhǎng)、體質(zhì)量均與同齡兒相仿），臍部切口無(wú)明顯瘢痕。

表1 2組行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)患者各觀察指標(biāo)比較

3 討論

自從2010年美國(guó)的MUENSTERER等[4]首先報(bào)道了經(jīng)臍單部位腹腔鏡下利用幽門切開(kāi)刀行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)后，各地陸續(xù)報(bào)道了用不同的器械在經(jīng)臍單部位腹腔鏡下治療先天性肥厚性幽門狹窄的經(jīng) 驗(yàn)[5-6]，國(guó)內(nèi)邢福中等[9]和陳衛(wèi)兵等[11]報(bào)道了用幽門切開(kāi)刀的經(jīng)驗(yàn)。李炳等[12]報(bào)道了先用幽門切開(kāi)刀，再用自制尿道探子的經(jīng)驗(yàn)。王煒林等[13]報(bào)道了先利用幽門切開(kāi)刀，再利用克氏針?lè)蛛x幽門環(huán)肌的經(jīng)驗(yàn)。陳偉明等[14]利用自制切拔電刀治療先天性肥厚性幽門狹窄。由于單部位下小兒腔鏡手術(shù)視野較為有限，且二維視角在切開(kāi)幽門環(huán)肌時(shí)不易控制力度，故國(guó)內(nèi)外學(xué)者都致力于尋找一種更為安全有效的幽門環(huán)肌分離器械。我科考慮將銳性切開(kāi)改為鈍性分離，以減少損傷臨近臟器的可能。我們從木匠師傅的木鑿原理聯(lián)想，設(shè)計(jì)了幽門鑿。幽門鑿頂端扁平，借助電凝切開(kāi)的幽門肌層鈍性分離幽門環(huán)肌間隙，不會(huì)損傷幽門黏膜，又能很好地鑿開(kāi)幽門肌層。再左右旋轉(zhuǎn)幽門鑿的柄，擴(kuò)大幽門肌層的分離，便于幽門分離鉗進(jìn)入并分離幽門肌層。

本組結(jié)果顯示，幽門鑿組手術(shù)時(shí)間明顯少于幽門刀組。由于幽門刀和鏡頭都從臍部進(jìn)入，鏡頭和幽門刀幾乎是并行關(guān)系，所以刀頭難以直視，造成術(shù)者對(duì)刀頭和幽門管壁之間的距離很難準(zhǔn)確定位，增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中的不確定性，同時(shí)，由于幽門刀無(wú)止血作用，增加出血量，手術(shù)視野容易模糊，有時(shí)需反復(fù)用吸引器吸血，反復(fù)交換手術(shù)器械也增加手術(shù)時(shí)間。而幽門鑿組，由于電凝鉤鈍頭的鉤是彎的，在經(jīng)臍操作的腔鏡視野很容易看清電凝鉤的位置，可以有效控制電凝的位置及深度，電灼開(kāi)幽門漿肌層后，由于電凝有止血作用，出血少，視野清晰。

在并發(fā)癥上，幽門刀組有幽門漿膜撕裂5 例，幽門黏膜破裂2 例，而幽門鑿組僅1 例幽門漿膜撕裂。我們分析幽門漿膜撕裂是由于幽門刀切開(kāi)肌層不夠，用幽門分離鉗分離時(shí)幽門鉗從肌層中間滑脫，造成幽門漿膜撕裂。雖然5例幽門漿膜撕裂沒(méi)有修補(bǔ)處理，對(duì)術(shù)后恢復(fù)無(wú)影響，但術(shù)中仔細(xì)檢查有無(wú)黏膜撕裂，增加了手術(shù)時(shí)間，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。2例幽門黏膜撕裂中，1例是由于幽門肌層切開(kāi)的不夠，直接用力用分離鉗分離造成，1例是幽門刀頭切得過(guò)深造成十二指腸端黏膜穿孔。這些并發(fā)癥都是由于在經(jīng)臍操作下幽門刀頭難以直視，對(duì)刀頭切開(kāi)幽門肌層的深度難以把握造成的。而幽門鑿組由于電凝鉤前端彎曲的特點(diǎn)，在經(jīng)臍操作下容易看清電凝鉤的位置，不會(huì)造成電灼穿孔。同時(shí)，由于幽門鑿的應(yīng)用，即使電灼開(kāi)的幽門肌層較淺，固定好幽門管后，由于幽門鑿頭端扁平的特點(diǎn)，即使用力較大擴(kuò)開(kāi)幽門肌層，也不用擔(dān)心穿孔。2組患者在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率及術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示2組術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯差異。另外，2組均未發(fā)生切口感染、切口疝，術(shù)后隨訪1年，臍部切口瘢痕均不明顯。

綜上所述，在經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)中，利用幽門鑿、幽門刀都能完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也無(wú)明顯差異，但利用幽門鑿比幽門刀效率更高，更安全。