趙武華，樊琦瑋，付承林

（臺州市第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 318020）

四肢骨松質(zhì)內(nèi)混合型骨瘤發(fā)生率非常低，文獻(xiàn)少有報(bào)道。骨瘤主要發(fā)生于顱蓋骨、面部骨骼的皮質(zhì)，少數(shù)發(fā)生于松質(zhì)。四肢骨髓腔內(nèi)混合型骨瘤罕見，易誤診為其他骨質(zhì)病變?，F(xiàn)將臺州市第一人民醫(yī)院1例進(jìn)行報(bào)告。

1 臨床資料

患者，男，32歲。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿酸脹不適，行走無明顯受限，無右下肢麻木，無低熱盜汗，無間歇性跛行，無腹痛腹脹，未引起重視。近1周感右大腿酸痛加重，活動后明顯。來本院就 診，X線平片顯示右側(cè)股骨上段轉(zhuǎn)子下方髓腔內(nèi)一類圓形異常密度影，外圍為高密度致密影，中央為低密度，病灶邊界清，略欠光整，約20 mm×13 mm，見圖1。CT示平片表現(xiàn)外，另見病灶中央一骨性分隔，密度同骨皮質(zhì)密度，病灶邊界略呈棘狀不規(guī)則，與皮質(zhì)分界欠清，見圖2。磁共振T1WI顯示病灶外圍低信號，中央略低信號，T2WI壓脂序列外圍低信號，中央高信號，內(nèi)見低信號分隔，病灶邊界清，周圍未見水腫影；鄰近骨質(zhì)未見骨膜反應(yīng)，未見異常軟組織信號改變，見圖3。在本院行“右股骨上段骨腫瘤病灶清除術(shù)+取髂骨植骨+異體骨植骨術(shù)”。術(shù)后病理切片顯示成熟性板層骨構(gòu)成致密腫塊，骨小梁粗大，髓腔窄，含少量紅髓或脂肪性骨髓，符合骨瘤診斷，見圖4。

2 討論

圖1 X線平片

圖2 CT矢狀面（A）、冠狀面（B）、橫斷面（C）重建

圖3 磁共振檢查結(jié)果

圖4 病理切片染色結(jié)果（HE，×100）

骨瘤是一種相對罕見的病變，它生長緩慢，組 織結(jié)構(gòu)致密，常見中軸骨的顱蓋骨、鼻竇骨骼，發(fā)病率0.4%左右；顱外骨瘤則非常罕見，發(fā)病率僅為0.03%[1]。骨瘤的病理特征為含有成熟板層狀骨構(gòu)成的致密腫塊，骨小梁粗大，髓腔窄，含少量紅髓或脂肪性骨髓，無軟組織成分。根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)密度可分為3種類型：①致密型骨瘤，這種類型骨瘤致密、堅(jiān)硬，骨質(zhì)密度非常高，如象牙樣，多發(fā)生于顱骨外板，邊界清晰，分葉少見。骨瘤體積通常較小，直徑多在1～2 cm，一般無臨床癥狀。②松質(zhì)型骨瘤，骨瘤質(zhì)地比較疏松或完全為松質(zhì)骨，外周圍以骨皮質(zhì)。多起自顱骨內(nèi)板，分葉多見。較大的骨瘤可壓迫鄰近的腦組織。③混合型，具有致密型和松質(zhì)型骨瘤的成分。多表現(xiàn)為外部堅(jiān)硬致密，其內(nèi)部為骨松質(zhì)[2]。顱面骨以外的骨瘤為骨旁骨瘤，較少見，好發(fā)于中年人，多位于四肢骨近關(guān)節(jié)處，以股骨遠(yuǎn)端最多見，其次為肱骨干，腫瘤形態(tài)呈圓形、類圓形或分葉狀，早期表現(xiàn)為骨旁軟組織內(nèi)密度略高的腫塊影，邊緣欠清晰，相鄰骨皮質(zhì)表面毛糙，晚期腫瘤以薄殼與周圍軟組織相隔，內(nèi)為密度較高的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，繼續(xù)進(jìn)展則呈象牙質(zhì)樣，但仍見部分低密度松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，病灶邊緣清楚規(guī)整，也可棘狀不規(guī)則，與骨皮質(zhì)緊密相連[3]。骨島也稱骨斑，為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨性結(jié)節(jié)，一般密度均勻，邊界清。多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，臨床少有癥狀，發(fā)病率大約在百萬分之幾，任何骨骼都可發(fā)生。腫瘤直徑一般為2 cm以內(nèi)。X線表現(xiàn)為髓腔內(nèi)圓形或卵圓形硬化影，母骨無其他骨質(zhì)改變，無骨膜反應(yīng)，無軟組織腫脹。組織學(xué)檢查腫塊由不規(guī)則板層骨或板層骨與網(wǎng)狀骨混合組成。

骨瘤以致密型多見，松質(zhì)型或混合型少見，發(fā)生于四肢骨的混合型更少見。本例病灶位于股骨髓腔內(nèi)，鑒別診斷主要與內(nèi)生軟骨瘤、軟骨肉瘤、軟骨黏液纖維瘤、骨梗死等病變鑒別。內(nèi)生軟骨瘤發(fā)病以四肢短管狀骨多見，四肢長骨也可發(fā)生，呈膨脹性骨破壞，皮質(zhì)變薄，扇貝樣壓跡，瘤內(nèi)點(diǎn)狀及不規(guī)則環(huán)狀鈣化為特征。四肢長骨的軟骨肉瘤影像上表現(xiàn)為明顯骨質(zhì)破壞伴不規(guī)則鈣化，范圍較大，鈣化相對較模糊。軟骨黏液纖維瘤骨質(zhì)破壞區(qū)密度較高且不均勻，磁共振T2WI序列上呈明顯軟骨黏液特征性高信號，病變邊界清楚。骨梗死早期平片及CT無明顯異常，晚期表現(xiàn)“地圖樣”鈣化，常見于肱骨及股骨，磁共振T2WI序列上“雙邊影”為特征表現(xiàn)，一般范圍較大，可顯示周圍的水腫帶[4]。

治療方面，臨床無癥狀者隨訪觀察即可，產(chǎn)生疼痛及其他影響日常生活的并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。