陳仕宇，臧國禮，許偉瑩，胡閩，徐慶，趙佳，王接豐

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 超聲科，浙江 溫州 325600）

足副舟骨（accessory navicular bone，ANB）是指足舟骨旁出現(xiàn)變異的骨化中心，可導(dǎo)致脛骨后肌腱功能異常，是扁平足的重要相關(guān)因素之一[1]，其發(fā)生與遺傳因素相關(guān)[2]，并可因外傷或足部勞累出現(xiàn)疼痛癥狀，表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)或中部的疼痛和觸痛，稱為痛性足副舟骨[3]（painful accessory navicular bone，PANB），疼痛可在行走后加重甚至導(dǎo)致不能行走，需要治療。ANB按主副骨的位置關(guān)系分為3種類型，而出現(xiàn)疼痛癥狀的絕大多數(shù)發(fā)生于伴主、副骨間假關(guān)節(jié)形成的II型[4]。本研究回顧性分析42例共45側(cè)經(jīng)過手術(shù)證實為II型PANB的X線、CT、MRI及超聲影像學(xué)資料，評價常用影像學(xué)檢查技術(shù)對II型PANB診斷的敏感度差異及測值準(zhǔn)確性。

1 對象和方法

1.1 對象 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院2014年5月至2017年3月期間X線、CT、MRI以及超聲檢查的II型PANB患者42例45側(cè)，其中男13例14側(cè)，女29例31側(cè)，年齡12～61（29.6±18.5）歲，病程4個月～7年，平均（15.3±8.4）個月。其中18例有足部扭傷史，11例有軍訓(xùn)、跑步、登山等訓(xùn)練史，3例原因不明。臨床主要癥狀為患足內(nèi)側(cè)足舟骨附近不同程度的疼痛或壓痛，行走或站立后加重，15例伴有內(nèi)踝軟組織腫脹，11例足內(nèi)翻時因疼痛而活動受限。所有患者均經(jīng)過手術(shù)證實。

1.2 檢查方法 X線檢查采用島津500 mA攝影系統(tǒng)。曝光條件58 kV，10 mAs，常規(guī)拍攝足部正側(cè)位，部分患者加拍足部外斜位片。CT檢查采用西門子16層螺旋CT機，層厚3 mm，行足部掃描。MRI檢查采用西門子SIEMENS 1.5T核磁共振掃描機，表面線圈，足部做橫斷位、矢狀位掃描，層厚3 mm，成像采用FSE序列、獲取T1WI、T2WI和PDWI。超聲檢查采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，L7-15高頻線陣探頭，選用頻率13 MHz，由1名擅長肌骨超聲的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查。所有患者術(shù)前均行足部X線、CT、MRI和超聲檢查，對診斷陽性患者的ANB最大徑值進(jìn)行測量，保存影像資料和診斷結(jié)果上傳至PACS系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用±s表示，用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗以提高小容量樣本精確度，多組間均數(shù)比較用單因素方差分析，計數(shù)資料間比較用χ2檢驗，＜5 的計數(shù)資料用Fisher公式精確矯正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種影像學(xué)技術(shù)對II型PANB診斷敏感度及徑值測量對比 X線、CT、MRI、超聲診斷II型PANB的敏感度分別為68.9%（31/45）、 88.9%（40/45）、95.6%（43/45）、91.1%（41/45）。X線的敏感度低于CT、MRI及超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.404、10.946、 6.944，均P＜0.05）。CT、MRI及超聲診斷敏感度較高，三者間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。X線、CT、MRI、超聲對診斷陽性患者的足副舟骨最大徑值進(jìn)行測量，結(jié)果分別為（11.5±6.6）mm、 （9.5±7.3）mm、 （9.3±7.1）mm、 （11.8±6.8）mm，四者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 各種檢查技術(shù)診斷II型PANB情況對比

2.2 各種影像學(xué)技術(shù)影像學(xué)特征 X線診斷PANB共29例31側(cè)，敏感度68.9%，陽性患者表現(xiàn)為足舟骨旁的額外骨性高密度影，ANB位于足舟骨的近內(nèi)側(cè)，并與主骨形成假關(guān)節(jié)，見圖1A。其中假關(guān)節(jié)面毛糙17側(cè)，關(guān)節(jié)面密度增高12側(cè)，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變9側(cè)。X線診斷的假陰性率為31.1%（14/45），其中骨性重疊導(dǎo)致ANB未明顯顯示9側(cè)，誤診為足舟骨骨折3側(cè)，漏診2側(cè)。CT診斷37例40側(cè)，診斷敏感度88.9%，陽性患者表現(xiàn)較X線更清楚地顯示ANB的解剖位置與形態(tài)，見圖1B。其中假關(guān)節(jié)面毛糙28側(cè)，關(guān)節(jié)面密度增高24側(cè)，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變14側(cè)。CT診斷的假陰性率為11.1%（5/45），其中誤診為足舟骨骨折3側(cè)，漏診2側(cè)。MRI診斷39例43側(cè)，診斷敏感度95.6%，陽性患者不僅可以顯示ANB的情況，還可顯示假關(guān)節(jié)的纖維軟骨聯(lián)合和軟骨下骨的形態(tài)和信號改變，以及脛骨后肌腱等周圍軟組織的情況，見圖1C-D。其中骨髓水腫41側(cè)，軟骨下骨囊性變14側(cè)，纖維軟骨聯(lián)合水腫37側(cè)，軟骨聯(lián)合增寬25側(cè)，脛骨后肌腱水腫12側(cè)，周圍皮下軟組織水腫9側(cè)。MRI診斷假陰性率4.4%（2/45），為漏診2側(cè)。超聲診斷37例41側(cè)，診斷敏感度91.1%，陽性患者表現(xiàn)為足舟骨旁出現(xiàn)額外的強回聲骨化中心與足舟骨形成假關(guān)節(jié)，并可顯示軟骨層和軟骨下骨骨皮質(zhì)的形態(tài)改變，并對纖維軟骨聯(lián)合的淺層部分以及周圍肌腱和軟組織有很好的分辨率，見圖1E。其中骨皮質(zhì)毛糙32側(cè)，軟骨下骨皮質(zhì)囊性變8側(cè)，軟骨聯(lián)合增寬伴積液15側(cè)，脛骨后肌腱腫脹伴回聲改變12 側(cè)，CDFI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織血流信號增加9側(cè)。超聲診斷假陰性率8.9%（4/45），為漏診4例。

圖1 II型PANB患者影像學(xué)檢查圖片

3 討論

ANB是足舟骨結(jié)節(jié)部第二骨化中心的解剖變異，由于幼年時足舟骨結(jié)節(jié)的二次骨化中心與足舟骨融合失敗而形成，在正常人群中的發(fā)生率為4%～21%[5]，其中約10%出現(xiàn)疼痛癥狀[6]。根據(jù)ANB的形態(tài)、大小、是否有纖維軟骨聯(lián)合形成以及與脛骨后肌腱的關(guān)系等，可分為3型[7]，見圖2。I型：呈圓形或卵圓形，大小約2～6 mm，位于脛骨后肌腱內(nèi)，不與足舟骨接觸，脛骨后肌腱止點未發(fā)生改變，此型多無癥狀；II型：最多見，呈心形或帽狀，脛骨后肌腱止點大部分附著于副骨，主、副骨之間以1～2 mm的纖維軟骨聯(lián)合相連，形成微動假關(guān)節(jié)，此型穩(wěn)定性差，常因扭傷或勞累后誘發(fā)臨床癥狀，本研究中42例45側(cè)PANB屬于此型；III型：主、副骨通過骨性融合，表現(xiàn)為增大的足舟骨角，此型結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，臨床極少出現(xiàn)癥狀。ANB可導(dǎo)致脛骨后肌腱止點的異常，是誘發(fā)后天獲得性扁平足的重要原因之一[1，8]。 對于PANB患者，首先應(yīng)采取保守治療，即在減少足內(nèi)側(cè)的壓力的基礎(chǔ)上結(jié)合抗炎治療和物理治療。保守治療效果不滿意的患者，往往需要手術(shù)治療[9]，包括Kidner手術(shù)及改良Kidner手術(shù)、單純切除術(shù)及改良單純切除術(shù)、內(nèi)固定融合術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)[10]等，可獲得確實療效[8]。

圖2 3種類型的ANB示意圖，分別為I型籽骨型，II型假關(guān)節(jié)型，III型舟骨角型

在以往的PANB診斷中，X線攝片往往是首先進(jìn)行的影像學(xué)檢查，常規(guī)拍攝足正側(cè)位片，而ANB常位于足舟骨后內(nèi)側(cè)，對于懷疑的患者應(yīng)該加攝外側(cè)45°斜位片[11]，但因為X線重疊顯像，因此漏診率較高。在本例II型PANB的診斷中，X線除了顯示副骨的存在，還發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面硬化和關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變等，與文獻(xiàn)[12]相符。CT檢查相對X線可以避免重疊顯像的干擾，可以更清楚地顯示足舟骨及副骨的解剖形態(tài)，明顯提高了診斷的敏感度，本研究中CT的敏感度要明顯高于X線（P＜0.05）。X線平片和CT檢查雖能診斷和分型ANB，但對纖維軟骨形成的假關(guān)節(jié)、脛骨后肌腱及周圍非腱性軟組織顯示效果較差，因此診斷與疼痛的關(guān)系時仍需要結(jié)合準(zhǔn)確的體格檢查及其他輔助檢查[13]。

MRI技術(shù)診斷PANB具有一定優(yōu)勢，不僅可以顯示副骨形成和纖維軟骨假關(guān)節(jié)等解剖學(xué)異常，還可以顯示骨髓水腫、脛骨后肌腱及非腱性軟組織水腫等征象，CHOI等[14]報道對17例伴有足中部疼痛患者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)患者ANB、纖維軟骨聯(lián)合和ANB周圍軟組織在T2WI像顯示高信號時的陽性率分別為100%（17例）、100%（18例）和64.7%（11例），纖維軟骨聯(lián)合增寬的陽性率為17.6%（3例）。本研究中MRI對II型PANB的診斷敏感度高達(dá)95.6%（43/45），其中發(fā)現(xiàn)副骨43側(cè)（95.6%，43/45），纖維軟骨聯(lián)合水腫37側(cè)（82.2%，37/45），軟骨聯(lián)合增寬25側(cè)（55.6%，25/45），脛骨后肌腱水腫12側(cè)（26.7%，12/45），周圍皮下軟組織水腫9側(cè)（20.0%，9/45），與文獻(xiàn)基本相符。在與足舟骨骨折相鑒別時，MRI由于可良好顯示纖維軟骨結(jié)構(gòu)和骨髓水腫，較X線和CT更具優(yōu)勢。

以往超聲由于技術(shù)限制和對骨內(nèi)部無法成像的原因并不常用于診斷足部疼痛性疾病，但隨著高頻肌骨超聲的發(fā)展和應(yīng)用經(jīng)驗的積累，超聲越來越多地用于診斷PANB。CHUANG等[15]曾報道1例成人II型PANB的超聲表現(xiàn)，表明超聲不僅可以顯示主、副骨之間纖維軟骨關(guān)節(jié)的解剖特征，還可以通過脛骨后肌腱附著點的關(guān)系異常、肌腱旁積液等病變特征進(jìn)一步明確診斷。胡閩等[16]曾報道1例10歲PANB患者的超聲診斷，表現(xiàn)為脛骨后肌腱附著點膨大為低回聲軟骨團附著于足舟骨，內(nèi)伴有多個骨化中心，并可見脛骨后肌腱腫脹和周圍軟組織血流信號增加。本研究中超聲診斷II型PANB的敏感度為91.1%（41/45），其中發(fā)現(xiàn)副骨與纖維軟骨假關(guān)節(jié)形成的41側(cè)（91.1%，41/45），骨皮質(zhì)毛糙32側(cè)（71.1%，32/45），軟骨下骨皮質(zhì)囊性變8側(cè)（17.8%，8/45），軟骨聯(lián)合增寬伴積液15側(cè)（33.3%，15/45），脛骨后肌腱腫脹伴回聲改變12側(cè)（26.7%，12/45），CDFI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織血流信號增加9側(cè)（20.0%，9/45）。在與舟骨骨折做鑒別時，由于骨折邊緣在超聲表現(xiàn)較為銳利，而假關(guān)節(jié)邊緣較為圓鈍，且超聲可顯示假關(guān)節(jié)的纖維軟骨低回聲，因此超聲鑒別PANB和舟骨骨折的能力較強。

本研究的不足在于樣本總量較小。另外锝骨掃描技術(shù)雖然可以用于診斷PANB[17]，有較高的敏感度，但是解剖細(xì)節(jié)差，診斷特異性不高[18]，且費用高、射線損傷大，臨床應(yīng)用有所限制，因此未納入本研究。本研究針對PANB中最常見的II型進(jìn)行影像學(xué)診斷敏感度對比，而HUANG等[19]的研究發(fā)現(xiàn)I、III型的ANB也有較小可能出現(xiàn)疼痛癥狀，因此I、III型PANB的影像學(xué)表現(xiàn)仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，X線檢查診斷II型PANB敏感度相對不足。CT敏感度高但對軟組織成像效果欠佳，無法顯示與疼痛相關(guān)的肌腱和軟組織病變。MRI敏感度最高，可以顯示骨髓水腫和軟組織病變，但MRI檢查價格較昂貴，難以作為普查手段。超聲診斷敏感度高，可顯示骨表面、纖維軟骨聯(lián)合處和周圍軟組織病變，可進(jìn)行雙側(cè)對比和多角度動態(tài)掃查，但對檢查醫(yī)師要求較高，需要具備相關(guān)專業(yè)知識的超聲醫(yī)師進(jìn)行。超聲檢查方便、經(jīng)濟，可作為臨床首選篩查方法，MRI、CT更適合作為術(shù)前檢查，提高對此疾病的認(rèn)識可進(jìn)一步提高各影像學(xué)檢查診斷II型PANB的敏感度。