翁亦齊，喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

靜脈注射鹽溶液最初在19 世紀(jì)30 年代用于治療霍亂引起的液體流失，在19 世紀(jì)后期，手術(shù)患者使用靜脈注射生理鹽水［1］。早在1911 年，Evans就指出過(guò)鹽水輸注過(guò)量的危險(xiǎn)［2］。避免圍術(shù)期低血容量是一項(xiàng)基本要求，術(shù)前保持有效血容量可改善預(yù)后，但過(guò)量輸液可導(dǎo)致鈉、氯和水超負(fù)荷， 是造成術(shù)后并發(fā)癥增加的主要因素。圍術(shù)期液體管理對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率具有重要意義［3-7］。2006 年10 月，英國(guó)和愛(ài)爾蘭外科醫(yī)生協(xié)會(huì)、重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和腎臟協(xié)會(huì)等組織提議成立指導(dǎo)委員會(huì)，制定圍術(shù)期液體管理共識(shí)，2008 年3 月 經(jīng)指導(dǎo)委員會(huì)審議后，一致通過(guò)。本指南共包含28 項(xiàng)建議，綜述如下。

1 損傷、疾病和饑餓的液體及電解質(zhì)治療概述

晶體溶液含有低分子量鹽或糖，它們完全溶解在水中并在血管與組織間質(zhì)之間自由通過(guò)。膠體溶液含有較大分子量的物質(zhì)，這些物質(zhì)不能完全溶解，在血管中比晶體溶液保留時(shí)間更長(zhǎng)。因此對(duì)于晶體來(lái)說(shuō)，需要比膠體多幾倍的容量才能實(shí)現(xiàn)相同的血管充盈程度。輸注的晶體溶液可快速移入到組織間質(zhì)中，導(dǎo)致組織水腫。目前膠體的選擇也是有爭(zhēng)議的，由于各種膠體的性質(zhì)差異很大，必須注意確保給予足夠的水以避免可能導(dǎo)致的急性腎損傷［8］。

建議1：由于在常規(guī)實(shí)踐中存在高氯血癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)需要晶體復(fù)蘇或液體替代治療時(shí)， 平衡鹽溶液例如乳酸/醋酸林格或哈特曼溶液， 應(yīng)取代0.9%生理鹽水，除非是低氯血癥。

建議2： 4%/ 0.18%的右旋糖、生理鹽水和5%葡萄糖等溶液是維持自由水的重要來(lái)源，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)檫^(guò)量可導(dǎo)致低鈉血癥，尤其對(duì)于兒童和老年人。這些溶液不適用于液體復(fù)蘇或替代治療，除非是存在明顯游離水缺乏的情況下，例如尿崩癥。

2 液體需求評(píng)估

對(duì)于許多外科手術(shù)，多數(shù)情況下可使用常規(guī)臨床方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估液體需求量見(jiàn)表1。心率、動(dòng)脈壓和中心靜脈壓易受到其他因素影響，并且與心輸出量或組織灌注沒(méi)有線性關(guān)系。通過(guò)上述指標(biāo)測(cè)量來(lái)指導(dǎo)靜脈輸液治療低血容量，缺乏敏感性和特異性，易導(dǎo)致補(bǔ)液不足或過(guò)量。利用每搏輸出量和心輸出量的微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，使用經(jīng)食道多普勒或脈搏輪廓分析，可以更精確地確定個(gè)體患者的液體需求量。

建議3：為滿足維持要求，成人患者應(yīng)給予50 ～100 mmol/d 的鈉和40 ～80 mmol/d 的鉀，加入 1.5 ～2.5 L 水中，通過(guò)口服、腸內(nèi)或腸胃外途徑（或組合途徑）攝入。應(yīng)盡可能使用臨床檢查、液體平衡圖表和定期稱重進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)。

3 術(shù)前液體管理的建議

3.1 液體維持：液體維持量的判斷可基于以下臨床參數(shù)，例如中心靜脈壓、脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈及水腫表現(xiàn)等。

3.2 術(shù)前禁食：患者應(yīng)在手術(shù)前糾正由于心臟、腎臟或肝臟疾病導(dǎo)致的液體潴留，但同時(shí)也應(yīng)考慮圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。 北美和英國(guó)的專家指導(dǎo)意見(jiàn)認(rèn)為，在麻醉誘導(dǎo)之前禁止非顆粒狀澄清口服液體超過(guò)兩小時(shí)以上是不必要的。

建議4：無(wú)胃排空障礙的患者行擇期手術(shù)時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)前不應(yīng)停止使用非顆粒狀澄清口服液超過(guò)兩小時(shí)。

3.3 術(shù)前給予富含碳水化合物的飲料：多項(xiàng)試驗(yàn)顯示［9-13］，術(shù)前口服碳水化合物溶液可減輕術(shù)前口渴、焦慮和術(shù)后惡心、嘔吐。還可以顯著降低術(shù)后胰島素抵抗，提高術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的療效。

表1 液體平衡的評(píng)估及監(jiān)測(cè)

建議5：對(duì)于沒(méi)有胃排空障礙或糖尿病的患者，在麻醉誘導(dǎo)前2 ～3 h 術(shù)前給予富含碳水化合物的飲料可以改善患者的健康狀況并促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)。

3.4 腸道準(zhǔn)備：許多接受結(jié)腸手術(shù)的患者術(shù)前給予清空固體糞便的藥劑。雖然機(jī)械腸道準(zhǔn)備工作以前被認(rèn)為對(duì)于安全進(jìn)行結(jié)腸、直腸手術(shù)尤為重要，但使用強(qiáng)效緩瀉劑清空結(jié)腸對(duì)圍術(shù)期液體平衡有明顯的不良影響，可能會(huì)導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血容量［14］。實(shí)際上機(jī)械腸道準(zhǔn)備并未在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面顯示任何益處，因此結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)考慮避免常規(guī)應(yīng)用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。即使在認(rèn)為合適做機(jī)械腸道準(zhǔn)備情況下，也應(yīng)當(dāng)同時(shí)靜脈輸液治療，盡量減少液體和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

建議6：術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備的常規(guī)使用并不是有益的，可能使術(shù)中、術(shù)后液體及電解質(zhì)平衡管理復(fù)雜化，應(yīng)盡可能避免使用。

建議7：如果使用機(jī)械腸道準(zhǔn)備出現(xiàn)液體和電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)使用哈特曼氏溶液或乳酸/醋酸林格液進(jìn)行靜脈輸液治療。

3.5 液體損失的輸液治療：液體損失的輸液治療適合于液體不足（例如純脫水、鹽和水缺乏或血管內(nèi)低血容量）。

建議8：胃吸引或嘔吐造成的過(guò)量損失應(yīng)在術(shù)前用適當(dāng)?shù)木w溶液治療，其中包括適當(dāng)?shù)拟浹a(bǔ)充劑。 低氯血癥是使用0.9%生理鹽水的適應(yīng)證， 適當(dāng)補(bǔ)鉀并注意不要產(chǎn)生鈉超載。腹瀉、回腸造口、小腸瘺、腸梗阻等導(dǎo)致的液體損失應(yīng)使用哈特曼氏溶液或乳酸/醋酸林格液進(jìn)行輸液治療。過(guò)度應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致“鹽水消耗”，可用平衡電解質(zhì)溶液如哈特曼氏溶液進(jìn)行輸液治療。

3.6 高風(fēng)險(xiǎn)外科患者：現(xiàn)在已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，約15%接受住院手術(shù)的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡，這些患者風(fēng)險(xiǎn)增加的因素與患者高齡及合并癥有 關(guān)［15-16］。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，實(shí)施“目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療”以實(shí)現(xiàn)心輸出量和全身氧供達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，已被證明可改善預(yù)后［3，17-19］。 最佳圍術(shù)期液體管理對(duì)于改善高危手術(shù)患者的預(yù)后非常重要，還有越來(lái)越多的證據(jù)表明，使用低劑量的正性肌力藥治療也可能對(duì)某些病例有益［20］。

建議9：在高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者中，術(shù)前以提高心輸出量和氧供作為目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)施靜脈輸液和正性肌力藥治療，可以提高生存率。

3.7 急癥手術(shù)前液體復(fù)蘇：雖然術(shù)前準(zhǔn)備的主要目的是確保足夠的組織灌注和氧合，但可能沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和液體復(fù)蘇。終末器官功能的臨床監(jiān)測(cè)，如尿量和格拉斯哥昏迷評(píng)分尤為重要。動(dòng)脈（或靜脈）血?dú)夥治隹梢源_認(rèn)低灌注，這些生化標(biāo)志物易于評(píng)估，具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值［21］。

建議10：盡可能通過(guò)基于流量的測(cè)量來(lái)診斷術(shù)前或術(shù)中的低血容量。臨床背景也為低血容量的診斷提供重要依據(jù)，應(yīng)同時(shí)考慮。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行直接流量測(cè)量時(shí)，臨床上將根據(jù)脈搏、外周灌注和毛細(xì)血管再充盈、靜脈壓力和格拉斯哥昏迷量表以及酸堿、乳酸測(cè)量來(lái)診斷低血容量。低尿量可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，需要根據(jù)上述心血管參數(shù)進(jìn)行解釋。

建議11：主要與失血有關(guān)的低血容量在輸入紅細(xì)胞之前可使用平衡晶體溶液或合適膠體溶液進(jìn)行治療。 感染、腹膜炎、胰腺炎等嚴(yán)重炎癥或燒傷導(dǎo)致的低血容量應(yīng)使用合適的膠體或平衡晶體進(jìn)行治療。必須注意給予足夠平衡的晶體和膠體以使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常，同時(shí)應(yīng)避免容量超負(fù)荷。 危重病人排出過(guò)量鈉和水的能力受到損害，使他們處于嚴(yán)重間質(zhì)水腫的風(fēng)險(xiǎn)中。在沒(méi)有足夠游離 水（例如5%葡萄糖）的情況下使用大量膠體可 導(dǎo)致出現(xiàn)高滲狀態(tài)。

建議12：當(dāng)?shù)脱萘康脑\斷存在疑問(wèn)且中心靜脈壓未升高時(shí)，應(yīng)測(cè)試機(jī)體對(duì)推注200 ml 膠體或晶體的輸注反應(yīng)。應(yīng)通過(guò)基于流量的監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估患者心輸出量和每搏輸出量對(duì)液體輸入的反應(yīng)性。 或者可以在接受輸注之前和之后15 min 通過(guò)測(cè)量脈搏、毛細(xì)管再充盈、中心靜脈壓和血壓來(lái)評(píng)估患者對(duì)容量的反應(yīng)性。 重復(fù)該過(guò)程，直到每搏輸出量沒(méi)有進(jìn)一步增加、臨床參數(shù)沒(méi)有改善。

4 術(shù)中液體管理的建議

在手術(shù)期間必須繼續(xù)遵循保持足夠組織灌注的基本原則。 然而，這受到許多因素的影響，包括麻醉的血管舒張作用、失血、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及毛細(xì)血管通透性增加等因素。

許多單中心臨床試驗(yàn)都評(píng)估了以流量監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的術(shù)中液體治療對(duì)于接受骨科和腹部手術(shù)患者的影響［4，22-27］。最近的薈萃分析也表明，術(shù)后住院時(shí)間縮短及并發(fā)癥發(fā)生率下降與上述液體治療有關(guān)，但病死率沒(méi)有降低［28-29］。研究發(fā)現(xiàn)，那些接受腹部手術(shù)的患者術(shù)后可以更早的恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也與上述液體治療有關(guān)［23-24，28-29］。這種觀察結(jié)果可以通過(guò)由于腸系膜低灌注發(fā)生的減少使得術(shù)后腸梗阻發(fā)生率降低來(lái)解釋。

建議13：對(duì)于接受骨科和腹部手術(shù)患者，應(yīng)盡 可能通過(guò)術(shù)中靜脈輸液治療，以達(dá)到最佳的每搏輸出量，因?yàn)檫@可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。

很少有公開(kāi)數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)接受急診手術(shù)患者的液體管理。然而，在一些針對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療研究中，招募了一組接受急診手術(shù)的患者，這些患者可能從上述液體治療方案中受 益［20，22-24，27］。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療，使生存率得到改善［30］。

建議14：接受非擇期的腹部或骨科手術(shù)患者應(yīng)接受靜脈輸液治療，使手術(shù)后的前8 h 內(nèi)達(dá)到最佳的每搏輸出量，可以輔助輸注小劑量的多培沙明。

5 術(shù)后液體管理的建議

當(dāng)患者到達(dá)病房、高依賴病房（high dependency unit，HDU）或重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）時(shí)，評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是至關(guān)重要的。在決定術(shù)后液體治療方案之前，必須對(duì)術(shù)前和術(shù)中給予液體的容量、種類以及圍術(shù)期液體損失量進(jìn)行判斷。一個(gè)常見(jiàn)的錯(cuò)誤是實(shí)施千篇一律的術(shù)后液體治療方案，而不是根據(jù)患者的個(gè)體需求進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)鈉和液體正平衡，通常表現(xiàn)為間質(zhì)水腫。當(dāng)患者到達(dá)病房、HDU 或ICU 時(shí)，還應(yīng)判斷圍術(shù)期液體損失量及患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

建議15： 液體治療的詳細(xì)信息必須清楚記錄，并易于獲取所用。

建議16： 當(dāng)患者離開(kāi)手術(shù)室去往病房、HDU或ICU 時(shí)，應(yīng)評(píng)估其容量狀態(tài)。 應(yīng)檢查圍術(shù)期給予的液體總量和種類，并與手術(shù)室內(nèi)的液體損失（包括尿液和隱性液體損失量）進(jìn)行比較。

建議17： 對(duì)于血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡快恢復(fù)口服給藥。

建議18： 在需要持續(xù)靜脈輸液的患者中，可應(yīng)用低鈉維持液并盡量減少用量，直到患者在圍術(shù)期將鈉和液體恢復(fù)平衡。

建議19：應(yīng)檢查那些未能排出圍術(shù)期鈉負(fù)荷，特別是尿鈉濃度＜20 mmol/L 的患者的血液動(dòng)力學(xué)和液體狀態(tài)。

最近一項(xiàng)單中心試驗(yàn)的結(jié)果表明，術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療方案旨在實(shí)現(xiàn)手術(shù)后前8 h 內(nèi)全身氧供的預(yù)定目標(biāo)，可顯著降低高危手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率［20］。這些研究結(jié)果在心臟手術(shù)患者的兩項(xiàng)類似臨床試驗(yàn)中得到支持［26，31］。對(duì)于那些未達(dá)到氧供預(yù)定目標(biāo)的患者，可加入低劑量的多培沙明。研究證實(shí)低劑量正性肌力藥物的使用并不導(dǎo)致心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的增加［32］。

建議20：在接受腹部大手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，應(yīng)考慮使用靜脈輸液和低劑量多培沙明進(jìn)行術(shù)后治療，以達(dá)到全身氧供的預(yù)定值，因?yàn)檫@可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。

在危重病中，由于間質(zhì)中鹽和水增多導(dǎo)致的水腫可以與血管內(nèi)低血容量共存。

建議21：對(duì)于水腫的患者，必須治療低血容量，然后根據(jù)尿鈉濃度和尿量逐漸保持鈉和水負(fù)平衡。 應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并在必要時(shí)調(diào)整鉀攝入量。

建議22：營(yíng)養(yǎng)不足的患者需要口服，腸內(nèi)或腸外注意謹(jǐn)慎再喂養(yǎng)，補(bǔ)充富含鉀、磷酸鹽和硫胺素的食物。如果存在水腫，應(yīng)減少水和鈉的攝入。雖然再喂養(yǎng)綜合征是一種風(fēng)險(xiǎn)，但改善營(yíng)養(yǎng)將有助于恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外鈉、鉀和水的正常分配。

共識(shí)組接受英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）關(guān)于圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的指南，并總結(jié)如下：① 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)將要接受大腹部手術(shù)的患者應(yīng)考慮進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；② 手術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)口服攝入；結(jié)腸直腸和其他一些腹部手術(shù)后，通?？稍?4 h 內(nèi)口服；應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者是否有惡心或嘔吐的跡象；③ 術(shù)后只有營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在手術(shù)后48 h 內(nèi)接受腸內(nèi)管飼；④ 對(duì)于術(shù)前不能通過(guò)腸道喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，以及腹部手術(shù)后5 d 仍無(wú)法進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)保留。

建議23：手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，并遵守NICE 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南。 應(yīng)注意降低再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持等方面的內(nèi)容見(jiàn)表2 和表3。

6 液體管理和急性腎損傷

未能給予足夠的靜脈注射液可能會(huì)使患者發(fā)生繼發(fā)于低血容癥的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。術(shù)后發(fā)生的AKI 已被證實(shí)與患者發(fā)病率和病死率顯著增加相關(guān)［33-34］。

AKI 被認(rèn)為是由于腎功能快速下降，導(dǎo)致血清肌酐升高（≥25 μmol/L）或比基線值增加 1.5 倍。任何符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者都應(yīng)進(jìn)行徹底的臨床評(píng)估，以排除腎前或腎后性AKI 的原因。 應(yīng)檢查臨床用藥情況以識(shí)別任何潛在的腎毒性藥物。尿量＜0.5 ml/（kg·h）被認(rèn)為是少尿。手術(shù)后不久的孤立性少尿并不一定反映低血容量，應(yīng)根據(jù)患者的容量狀況進(jìn)行評(píng)估。

AKI 手術(shù)患者的低血容量治療應(yīng)遵循與腎功能正?；颊呦嗨频脑瓌t。但必須認(rèn)識(shí)到，過(guò)量給予鹽和水會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)水腫，同時(shí)發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，建議盡早轉(zhuǎn)診至腎臟團(tuán)隊(duì)協(xié)助液體管理。已證實(shí)乳酸林格液對(duì)接受腎移植的患者是安全的。在一項(xiàng)小型研究中，與接受乳酸林格液治療的患者相比，接受0.9%生理鹽水的患者代謝性酸中毒和高鉀血癥的發(fā)生率明顯增加［35］。

關(guān)于不同的膠體溶液是否可能引起AKI 風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題已經(jīng)被關(guān)注。研究表明，較高分子量的羥乙基淀粉（羥乙基淀粉和戊聚糖分子量≥200 kDa）與膿毒癥重癥患者的AKI 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［36-37］。另有 研究報(bào)道，對(duì)于曾接受羥乙基淀粉（分子量為 200 kDa）治療的腦死亡器官捐獻(xiàn)者，應(yīng)用其腎臟的受體，可發(fā)生滲透性腎病樣病變和急性腎功能損害。一項(xiàng)針對(duì)重癥患者的大型多中心研究表明，應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)腎臟功能以及患者對(duì)腎臟替代治療的需求并無(wú)明顯影響［38］，并且有證據(jù)表明在血管外科手術(shù)中與明膠相比，低分子量羥乙基淀粉 〔6%（130/0.4）〕可改善腎功能［39］。

橫紋肌溶解癥（擠壓綜合征）有許多原因，包括直接肌肉創(chuàng)傷和隔室綜合征。細(xì)胞裂解導(dǎo)致肌紅蛋白的釋放，其被腎臟自由過(guò)濾并且在低血容量和酸中毒的情況下可引起AKI。有效的管理需要用晶體溶液進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇［37］。有限臨床證據(jù)支持通過(guò)給予碳酸氫鈉溶液堿化尿液的常規(guī)治療。

表2 NICE 營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)

表3 發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別

建議24： 根據(jù)目前的證據(jù)，由于AKI 風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)避免使用較高分子量的羥乙基淀粉（羥乙基淀粉和戊聚糖分子量≥ 200 kDa）［36，40-41］。

建議25：根據(jù)滲透性腎病樣病變的報(bào)告，腦死亡腎臟供體應(yīng)避免使用較高分子量的羥乙基淀粉（羥乙基淀粉和戊聚糖分子量≥200 kDa）。

建議26：對(duì)于在HDU 或ICU 上密切監(jiān)測(cè)的AKI 患者，含鉀的平衡電解質(zhì)溶液優(yōu)于0.9%生理鹽水，可以謹(jǐn)慎的使用。如果需要游離水，應(yīng)使用5%葡萄糖或右旋糖鹽水。 發(fā)生高鉀血癥或進(jìn)行性急性腎損傷的患者應(yīng)改用非含鉀晶體溶液，如0.45%生理鹽水或4%/0.18%的葡萄糖/生理鹽水。

建議27：AKI 患者必須密切觀察液體平衡情況，避免過(guò)大的液體負(fù)荷。對(duì)于表現(xiàn)出難治性體液超負(fù)荷的患者，應(yīng)及早考慮腎臟替代治療，以改善間質(zhì)水腫并糾正細(xì)胞外電解質(zhì)和酸堿異常。

建議28：患有繼發(fā)于橫紋肌溶解癥的AKI 風(fēng)險(xiǎn)的患者必須使用等滲晶體溶液進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，以糾正低血容量。并無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)推薦某一特定的晶體溶液。