中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會器官移植學分會肝移植學組

成熟的手術(shù)技術(shù)、規(guī)范的術(shù)后管理，使中國肝移植受者術(shù)后生存率逐步提高。2018 年中國肝臟移植醫(yī)療質(zhì)量報告［1］顯示，肝移植術(shù)后1 周內(nèi)死亡率由2015 年的3.7%降至2018 年的2.2%，而良性終末期肝病肝移植受者3 年累積生存率為78.5%，符合杭州標準的肝癌肝移植受者3 年累積生存率為75.8%，可見我國肝移植術(shù)后生存率已達到國際領(lǐng)先水平［2］。但代謝病、慢性腎病和心血管疾病等肝移植術(shù)后慢性疾病發(fā)病率卻呈逐年升高趨勢。代謝病是肝移植術(shù)后常見合并癥，包括糖尿病、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥以及肥胖癥等，代謝病常具有同時存在且互相影響的特點，而具 備糖尿病、高血壓、血脂異常和肥胖癥這4 項中的3 項以上者可診斷為代謝綜合征。肝移植術(shù)后糖尿病發(fā)生率為30% ～ 40%［3］，高血壓發(fā)生率超過50%［4］，血脂異常為40% ～ 66%［5］，高尿酸血癥為14% ～ 53%［6-9］，肥胖癥為18% ～ 30%［10-11］，而且 隨術(shù)后時間的延長呈遞增趨勢［12］。代謝病是肝移植術(shù)后發(fā)生慢性腎病、心血管疾病、感染和非酒精性脂肪肝的重要危險因素，在很大程度上影響受者的生存質(zhì)量和長期存活［13-14］，而大多數(shù)代謝病可通過早期干預進行預防和治療。本共識旨在為中國肝移植受者術(shù)后代謝病的防治提供建議，以期改善受者的長期生存。

1 肝移植受者代謝病防治建議

有效的免疫抑制治療是肝移植后移植物長期存活的最重要保障［14］，但免疫抑制劑與代謝病存在密切聯(lián)系，長期使用免疫抑制劑會加重或促進肝移植后代謝病的發(fā)生和發(fā)展。不同免疫抑制劑對代謝病具有不同影響，詳見表1。

研究發(fā)現(xiàn)，肝移植受者使用巴利昔單抗進行免疫誘導，并使用含霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）的無糖皮質(zhì)激素或早期撤除方案，以及MPA 合并減量鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）的免疫抑制方案，均能在保證免疫抑制療效的基礎(chǔ)上，減少免疫抑制劑所致代謝病的發(fā)生和不良影響［15-23］。因此，肝移植術(shù)后代謝病的管理，應在改善飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)受者個體差異選擇合適的免疫抑制劑，必要時使用藥物治療。免疫抑制方案調(diào)整需肝移植隨訪醫(yī)師參與 其中。

建議1：肝移植術(shù)后代謝病的防治應以改變飲食習慣和生活方式為基礎(chǔ)，重視免疫抑制劑的不良影響，提倡個體化用藥，巴利昔單抗聯(lián)合含有MPA 類藥物的無糖皮質(zhì)激素或CNI 最小化方案是可行的。

1.1 糖尿病的防治：肝移植術(shù)后糖尿?。╬osttransplant diabetes mellitus，PTDM）包括既往存在的糖尿病和移植后新發(fā)糖尿?。╪ew-onset diabetes mellitus after transplantation，NODAT）［15］。因部分 移植受者術(shù)前未進行規(guī)范的糖尿病診斷，故近年來以PTDM 統(tǒng)一表示移植后糖尿病，參照 2019 年美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病和糖尿病前期診斷標準［24-25］。肝移植術(shù)后PTDM 發(fā)生率為30% ～ 40%［3，26］。大多數(shù)PTDM 以胰島素抵抗為特點，癥狀發(fā)展緩慢，具有2 型糖尿病的特點，但也 可出現(xiàn)酮癥酸中毒等1 型糖尿病特征性的嚴重并發(fā)癥［27］。PTDM 的發(fā)生增加肝移植術(shù)后排斥反應、感染、心血管事件和死亡風險［28-29］。2017 年歐洲COMMIT（consensus on managing modifiable risk in transplantation）共識推薦肝移植術(shù)后血糖控制目標：空腹血糖＜6.7 mmol/L（120 mg/dl），餐后血糖 8.88 mmol/L （160 mg/dl）或糖化血紅蛋白 （hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%［23］。

表1 免疫抑制劑對肝移植術(shù)后代謝病的不良影響

PTDM 主要發(fā)病機制包括胰島素敏感性降低和β 細胞功能減退。多種因素與PTDM 發(fā)病相關(guān)，如丙型肝炎病毒感染、糖尿病家族史、體質(zhì)量指 數(shù)（body mass index，BMI）過高和免疫抑制劑等，而免疫抑制劑中糖皮質(zhì)激素、他克莫司是最重要的致病因素，而環(huán)孢素和包括西羅莫司及依維莫司在內(nèi)的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammalian target of rapamycin inhibitor，mTORi）對血糖的影響則相對不明顯［3，30］。有研究指出，肝移植術(shù)后3 個月他克莫司血藥濃度＞8 ng/ml 是PTDM 的獨立危險因素［31］。另一方面，糖尿病的分子遺傳學研究越來越廣泛，部分研究成果被應用于糖尿病的早期基因診斷、臨床治療和初級預防策略中。基因診斷為研究其發(fā)病機制提供了重要線索，供、受者糖尿病相關(guān)的基因多態(tài)性也被證實與PTDM 相關(guān)。 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院的研究分別指出，供、受者基因多態(tài)性ADIPOQ rs1501299［32］和SUMO4 rs237025［33］與PTDM 相關(guān)。

飲食療法及改變生活方式是治療PTDM 的基礎(chǔ)，包括鍛煉和減重（若受者肥胖），同時調(diào)整免疫抑制劑方案。有研究結(jié)果顯示，潑尼松劑量每增加0.01 mg/kg，PTDM 的發(fā)生風險上升5%［34］。與傳統(tǒng)含糖皮質(zhì)激素免疫抑制方案相比，無糖皮質(zhì)激素或早期撤除方案可顯著降低PTDM 發(fā)生率，而巴利昔單抗和以嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）為代表的MPA 類藥物的使用則使無糖皮質(zhì)激素或早期撤除方案安全可行［35-36］。 另有研究結(jié)果顯示，合并PTDM 的受者，將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素后，空腹血糖和HbA1c 水平明顯下降［37-38］。血糖控制不佳（餐后血糖峰 值＞11 mmol/L 和HbA1c ＞9%）的肝移植受者，建議將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素，或調(diào)整為MMF 聯(lián)合低劑量他克莫司［23，27］。

肝移植術(shù)后早期，當移植肝功能尚未完全恢復時，若合并明顯的高血糖癥狀或HbA1c 明顯升高，應予胰島素治療［39］。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，胰島素作為預防性治療策略時，術(shù)后第1 周控制平均血糖＜10 mmol/L且HbA1c＜8%是必要和安全的［40］。 同時大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，胰島素治療是最佳選擇。隨著肝移植術(shù)后時間的延長，胰島素用量降至24 U/d 以下且移植肝功能正常時，可給予口服降糖藥物［15］。對于若通過改變飲食習慣、加強運動以及調(diào)整免疫抑制方案等方法均未能有效控制血糖的PTDM 受者，也需給予口服降糖藥物。可根據(jù)腎功能選擇口服降糖藥物：二甲雙胍或磺酰脲可用于腎功能正常的肝移植受者，一般認為腎小球濾過率＞60 ml/min 時，可安全使用雙胍類藥物；在腎功能受損的情況下，首選磺酰脲類藥物（如格列吡嗪和格列美脲）［41］。

建議2：肝移植術(shù)后血糖控制目標：空腹血糖＜6.7 mmol/L（120 mg/dl），餐后血糖＜8.88 mmol/L （160 mg/dl）或HbA1c ＜7.0%。

建議3：糖皮質(zhì)激素最小化及MPA 聯(lián)合CNI減量的方案有助于減少PTDM 的發(fā)生。血糖控制不佳 （餐后血糖峰值＞11 mmol/L 和HbA1c ＞9%）的肝移植受者，建議將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素。

建議4：術(shù)前進行供、受者糖尿病相關(guān)基因多態(tài)性檢測以評估PTDM 發(fā)生風險。

建議5：肝移植術(shù)后靜脈使用糖皮質(zhì)激素以及移植肝功能未完全恢復時，建議胰島素治療。胰島素用量降至24 U/d 以下，移植肝功能正常時可給予口服降糖藥物。腎功能正常時可以選用二甲雙胍或磺酰脲類藥物，腎功能受損時首選磺酰脲類藥物（如格列吡嗪和格列美脲）。

1.2 高血壓的防治：肝移植術(shù)后超過50%的受者發(fā)生高血壓，并隨著生存時間的延長，發(fā)生率逐年上升［4］。約有47%的肝移植受者高血壓發(fā)生在移植后的1 ～ 3 個月內(nèi)［42］。高血壓的發(fā)生是肝移植后并發(fā)腎功能不全和心血管疾病的主要危險因 素［43-44］。2017 年，歐洲COMMIT 共識推薦肝移植術(shù)后血壓控制目標值為130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）［23］，腎功能受損的受者高血壓的控制目標為125/75 mmHg［45］。

肝移植術(shù)后高血壓的病因復雜。肝移植受者伴發(fā)肥胖癥或糖尿病時，術(shù)后發(fā)生高血壓的風險明顯增加［46-47］。免疫抑制劑的使用（如CNI 及糖皮質(zhì)激素）是肝移植術(shù)后新發(fā)高血壓的主要危險因素。CNI 誘發(fā)高血壓的主要機制在于誘導體循環(huán)阻力增加并進一步影響腎臟血流，糖皮質(zhì)激素主要通過其鹽皮質(zhì)激素效應增加血管阻力和心肌收縮力［14］。其他危險因素有高齡、遺傳背景等［48］。肝移植術(shù)后高血壓的預防應首先全面評估受者相關(guān)的危險因素，并積極干預已有的危險因素，如改變不良生活方式、限鹽飲食、控制體質(zhì)量和適當運動等［46］。制定個體化免疫抑制方案，通過調(diào)整免疫抑制方案可以一定程度上降低高血壓發(fā)生風險，如應用最小劑量可能致高血壓的免疫抑制劑（CNI 和糖皮質(zhì)激素），CNI 中環(huán)孢素較他克莫司引起高血壓的風險更高［49］。因此，以MMF 為代表的MPA 聯(lián)合減量CNI 方案可以使肝移植術(shù)后新發(fā)高血壓的風險明顯下降，無糖皮質(zhì)激素或早期撤除方案也能顯著降低術(shù)后新發(fā)高血壓的發(fā)生率［50-53］。

如果改變生活方式和調(diào)整免疫抑制方案均不能達到目標血壓水平，則需要輔以降壓藥物治 療［45］。常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑 （calcium channel blockers，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制 劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β 受體阻滯劑以及利尿劑。CCB 由于可以拮抗CNI 引起的血管收縮作用， 常作為無蛋白尿高血壓受者的一線用藥，其中二氫吡啶類CCB（如硝苯地平、氨氯地平和尼卡地平等）與免疫抑制劑之間的相互作用相對較少，可優(yōu)先選用［54］。但非二氫吡啶類CCB （維拉帕米和地爾硫）可顯著增加CNI 的生物利用度，需謹慎使用。對于合并蛋白尿的高血壓受者，ACEI 或ARB 類藥物可作為一線用藥［50］，但當受者腎功能顯著受損時應慎用。利尿劑治療主要適用于移植早期循環(huán)血容量過多的受者［55］。如果單藥血壓控制不理想，可選擇CCB 與ACEI 或ARB 聯(lián)用。

建議6：肝移植術(shù)后血壓控制目標為＜ 130/80 mmHg，伴腎功能損傷時血壓控制目標為＜125/75 mmHg。

建議7：糖皮質(zhì)激素最小化以及MPA 聯(lián)合CNI 減量的方案有助于減少肝移植術(shù)后高血壓的 發(fā)生。

建議8：CCB、ACEI 和ARB 應作為一線降壓藥物。ACEI 和ARB 適用于合并蛋白尿的肝移植術(shù)后高血壓受者。

1.3 血脂異常的防治：肝移植術(shù)后血脂異常的發(fā)生率為40%～66%，是受者罹患心血管疾病的重要危險因素之一［5］。肝移植受者血脂異常的治療目標低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein chesterol，LDL-C）＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）， 存在心血管危險因素受者目標LDL-C ＜1.8 mmol/L （70 mg/dl）［23］。

血脂異常的危險因素包括飲食習慣、年齡、 體質(zhì)量、其他代謝?。ㄈ缣悄虿?、高血壓和肥胖癥等）、遺傳因素以及藥物，其中肝移植術(shù)后使用免疫抑制劑是導致血脂異常的主要因素，尤其是mTORi、CNI 以及糖皮質(zhì)激素的使用［5］。不同CNI 對血脂的影響不同，環(huán)孢素對血脂的影響較他克莫司大，mTORi 對血脂的影響比糖皮質(zhì)激素大。mTORi 導致血脂異常的機制為增加肝臟脂質(zhì)合成、降低脂質(zhì)清除以及抑制胰島素和胰島素樣生長因子相關(guān)信號通路［56］；而CNI 類主要為降低膽汁酸合成、下調(diào)LDL 受體功能、抑制膽固醇清除、誘導膽固醇合成以及促進極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)變 為LDL［5］。

肝移植術(shù)后血脂異常的治療首選改變生活方式和飲食習慣，并調(diào)整免疫抑制方案。改變生活方式和飲食習慣包括：戒煙、限鹽和限制飲酒量；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，選擇能夠降低LDL-C 的食物，如植物甾醇（2 g/d）、可溶性纖維 （10 ～ 25 g/d）；超重或肥胖者減輕體質(zhì)量5 % ～ 10%； 有規(guī)律的體力鍛煉，包括足夠的中等強度鍛煉， 以保證每日至少消耗836.8 kJ 熱量。在免疫抑制劑中，以MMF 為代表的MPA 類藥物對血脂無影響。有研究表明，血脂異常的肝移植受者在MMF治療基礎(chǔ)上，撤除或減量CNI，總膽固醇（total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglycerides，TG）均下降［57］。MMF 聯(lián)合他克莫司的免疫抑制方案導致血脂異常發(fā)生率顯著低于mTORi 聯(lián)合他克莫司治療方案［21］。難治性血脂異常（目前尚無明確定義），一般認為包括以下幾種情況：TG ≥5.65 mmol/L （500 mg/dl）或（和）LDL-C ≥4.92 mmol/L（190 mg/dl）； 或 經(jīng) 過 規(guī) 范 降 脂 治 療TG 或LDL 仍 升 高 者［58］。 對于難治性血脂異?；虼_定由免疫抑制劑導致的血脂異常，治療上應考慮調(diào)整免疫抑制方案，可考慮停用mTORi 或?qū)h(huán)孢素更換為他克莫司，或采用CNI 減量聯(lián)合MMF 方案［15］。

若通過改變飲食習慣、加強運動，以及調(diào)整免疫抑制方案均未能有效控制血脂水平時，需要開始藥物治療。對于肝功能正常受者，可應用降脂藥；而對于肝酶＞正常3 倍的受者，需停用該藥，監(jiān)測肝功能指標，明確肝功能異常病因，再決定是否使用降脂藥［5］。高膽固醇血癥治療首選他汀類藥物，治療時需警惕不良反應，尤其是潛在的肝毒性和肌病。大部分他汀類藥物和CNI 類藥物均經(jīng)過細胞色素P450 酶代謝，因此在使用過程中，需監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，及時調(diào)整用量。辛伐他汀與CNI 代謝相互影響較大，不推薦使用。對于膽固醇正常的高甘油三酯血癥，首選魚油治療，如果效果不理想，可以加用吉非貝齊或非諾貝特［5］。

建議9：肝移植術(shù)后血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L（100 mg/dl），對于存在心血管危險因素的受者目標LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。

建議10：存在血脂異常的肝移植受者，應考 慮減少和撤除糖皮質(zhì)激素，謹慎使用mTORi，并嚴 密監(jiān)測血脂指標。對于難治性血脂異?；虼_定由免疫抑制劑導致的血脂異常，應首先調(diào)整免疫抑制方案，可考慮停用mTORi 或?qū)h(huán)孢素更換為他克莫司，或采用聯(lián)合MPA 的CNI 減量方案。

建議11：高膽固醇血癥藥物治療首選他汀類藥物，用藥前后需密切監(jiān)測肝功能、肌酸激酶和免疫抑制劑血藥濃度。

建議12：單純高甘油三酯血癥治療首選魚油。如效果不理想，可以加用吉非貝齊或非諾貝特。

1.4 高尿酸血癥的防治：肝移植后高尿酸血癥發(fā)病率為14% ～ 53%［6-9］。高尿酸血癥可致痛風、尿酸 結(jié)石及腎功能受損，且與其他代謝?。ㄈ缣悄虿?、高血壓和慢性腎病等）密切相關(guān)［6-7］。肝移植術(shù)后高尿酸血癥導致的慢性腎病是其主要危害之 一［7］。高尿酸血癥的控制目標為：對于存在心血管危險因素和合并心血管疾病者，血尿酸應長期控制在360 μmol/L 以下；對于有痛風發(fā)作者，則需將血尿酸長期控制在300 μmol/L 以下［59］。

肝移植術(shù)后高尿酸血癥的發(fā)生可能與免疫抑制劑使用、移植前高尿酸血癥病史以及利尿劑的使用有關(guān)［6-7］。目前證實明確與高尿酸血癥有關(guān)的免疫抑制劑是CNI，其主要通過降低腎小球濾過率和增加腎小管對尿酸的重吸收，導致尿酸排泄減 少［60-61］。部分文獻報道，移植后服用環(huán)孢素較服用他克莫司的受者HUA 發(fā)病率更高［61-63］，但也有文獻報道二者無差異［64］。

肝移植術(shù)后高尿酸血癥的一般治療包括改變不良生活方式（如低嘌呤飲食、多飲水、適當堿化尿液和多運動等），同時篩查相關(guān)并發(fā)癥，與專科醫(yī)師合作，積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素［65］。盡量避免使用升高血尿酸的藥物，有文獻報道CNI 減量聯(lián)合MMF、或?qū)NI 轉(zhuǎn)換為mTORi、或?qū)⑺四居善胀▌┬娃D(zhuǎn)換為緩釋劑型，血尿酸降低［66-67］。

如一般治療未能有效控制高尿酸血癥，則需要開始藥物治療，可以選用促進尿酸排泄和抑制尿酸生成的藥物［65］。其中促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆、非諾貝特和氯沙坦及抑制尿酸生成藥物別嘌醇、 非布索坦和托匹司他均能有效降低血尿酸水平， 且目前尚無影響免疫抑制劑濃度的報道［6-8，59，68］。嚴重腎功能不全的患者應謹慎使用別嘌醇和苯溴馬隆，可選擇非布索坦或托匹司他治療，但當肝功能嚴重受損時，謹慎使用非布索坦或托匹司他。氯沙坦和非諾貝特分別為降壓和降脂藥物，同時都具有降尿酸的作用，當高尿酸血癥合并高血壓或血脂異常時可優(yōu)先選用［59］。

僅有觀察性的研究顯示降尿酸治療后，血尿酸降低同時血清肌酐下降［6，8］，降尿酸治療是否可有效改善肝移植受者腎功能及病死率尚需進一步的研究證實。

建議13：肝移植術(shù)后血尿酸控制目標：高尿酸血癥合并心血管危險因素和心血管疾病的受者，血尿酸長期控制在360 μmol/L 以下；有痛風發(fā)作的受者，血尿酸長期控制在300 μmol/L 以下。

建議14：肝移植術(shù)后CNI 減量或撤除，并聯(lián)合MPA 類藥物或mTORi 治療有助于降低血尿酸 水平。

建議15：根據(jù)高尿酸血癥的分型診斷標準選用促進尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物。嚴重腎功能不全者可選擇非布索坦或托匹司他治療，肝功能嚴重受損時選擇苯溴馬隆治療。合并高血壓時可選擇氯沙坦，合并血脂異常時可選擇非諾貝特治療。

1.4 肥胖癥的防治：肝移植術(shù)后新發(fā)肥胖癥的定義為肝移植術(shù)后隨訪過程中首次出現(xiàn)BMI ≥30 kg/m2［69］。 據(jù)文獻報道，肝移植術(shù)后肥胖癥發(fā)生率為18% ～ 30%［10-11］，其中成人肝移植術(shù)后1 年、3 年肥胖癥發(fā)生率分別為23.7%和30.6%［10，70］，兒童受者分別為19%和18%［11］。肥胖癥與肝移植預后密切相關(guān)，肥胖癥受者的整體生存率會降低［71］。同時，與心血管不良事件、術(shù)后感染和呼吸衰竭的發(fā)生密切相關(guān)［69，72］。肝移植術(shù)后BMI 應控制在30 kg/m2以下，并盡量控制在25 kg/m2以內(nèi)。

導致體質(zhì)量增加和肥胖的機制主要由遺傳、 生理、行為和環(huán)境因素的復雜相互作用驅(qū)動［73］。移植術(shù)前存在肥胖是術(shù)后出現(xiàn)肥胖癥的一個重要危險因素［74］，其他危險因素包括遺傳因素、心理因素（如抑郁癥）、年齡、性別、種族、飲食習慣、運動習慣和免疫抑制劑等［69，75］。免疫抑制劑中，長時間和大劑量使用糖皮質(zhì)激素是影響受者體質(zhì)量的重要因素［10，69］，標準劑量CNI 較MMF 或mTORi 聯(lián)合CNI 減量方案受者體質(zhì)量增加更多［76］。有與服用他克莫司的受者相比，服用環(huán)孢素的受者肝移植術(shù)后1 年時更容易增重［70］。

肥胖癥的治療包括改變生活方式（飲食/鍛煉），在適當?shù)那闆r下進行藥物治療和手術(shù)，以達到BMI ＜25 kg/m2［23］。對高危肝移植受者建議減少或停用糖皮質(zhì)激素，也可考慮早期積極將他克莫司轉(zhuǎn)換成環(huán)孢素，必要時需早期引入藥物治療和減肥手術(shù)［77］。治療肥胖癥的藥物可分為非中樞性減重藥物（奧利司他）、中樞性減重藥物（擬交感胺類藥物，如芬特明；5-羥色胺能藥物，如氯卡色林）以及兼有減重作用的降糖藥物（如二甲雙胍和利拉魯肽）［78］。對于頑固性肥胖癥的肝移植受者，僅依靠飲食、運動及藥物很難取得顯著效果，減重 手術(shù)是主要治療方案，包括Roux-en-Y 胃旁路術(shù)、胃袖狀切除術(shù)以及膽道胰腺分流手術(shù)等［79-80］。 此外，還可使用內(nèi)鏡治療，限制攝入食物與胃腸道黏膜的接觸，從而限制吸收，達到減肥的目的［77］。但手術(shù)和內(nèi)鏡治療在肝移植受者中均尚未形成 規(guī)范［77，80］。

建議16：肝移植術(shù)后體質(zhì)指數(shù)（BMI）控制目標為＜25 kg/m2。糖皮質(zhì)激素最小化和CNI 減量方案有助于控制肝移植后體質(zhì)量增加，行為治療和藥物治療無效的肥胖癥受者可考慮使用外科手術(shù) 治療。

2 肝移植受者代謝病的監(jiān)測

肝移植受者需要重視代謝病的監(jiān)測，根據(jù)情況及時調(diào)整免疫抑制方案的，應至少每6 個月評估 1 次，以減少藥物長期不良反應，并重視可能繼發(fā)的心血管事件及腎功能損害。肝移植術(shù)后需將血糖、血壓、血脂、血尿酸和BMI 等代謝指標作為常規(guī)隨訪監(jiān)測項目。對PTDM 受者而言，進行自我血糖監(jiān)測是基本形式，HbA1c 是反映長期血糖控制水平的金標準［41］。對于高血壓受者，同樣鼓勵家庭測量血壓，而LDL-C、TG、TC 和血尿酸水平 是血脂異常和高尿酸血癥肝移植受者的基本監(jiān)測項目［15，81］，肝移植術(shù)后需長期監(jiān)測體質(zhì)量變化。

對已診斷糖尿病、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥或肥胖癥的肝移植受者，除上述基礎(chǔ)監(jiān)測項目外，還需酌情進行針對性檢查，詳見表2。這些針對靶器官功能的檢查，可及時發(fā)現(xiàn)和診斷可能繼發(fā)于代謝病的心腦血管疾病、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變和痛風性關(guān)節(jié)炎等，從而改善肝移植受者的長期生存。代謝病治療后需要每3 個月對療效進行評 估［82］，規(guī)范化的監(jiān)測需要移植科醫(yī)師的重視和受者的配合。

表2 肝移植術(shù)后代謝病監(jiān)測

建議17：長期生存的肝移植受者需要重視代謝病的監(jiān)測。

建議18：免疫抑制方案至少每6 個月評價1 次，以減少長期不良反應，酌情進行調(diào)整。

建議19：血壓、血脂、血糖、血尿酸及BMI的監(jiān)測在術(shù)后第1 年每3 個月1 次，此后每年1 次。代謝病治療后每3 個月對療效進行評價1 次。

組長：鄭樹森（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；徐驍（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）

編審委員會成員：陳孝平（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）；陳實（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）；嚴律南（四川大學華西醫(yī)院）；丁義濤（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）；楊廣順（海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院）；徐驍 （浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；陳規(guī)劃（中山大學附屬第三醫(yī)院）；彭志海（廈門大學附屬翔安醫(yī)院）；朱繼業(yè)（北京大學人民醫(yī)院）；李波（四川大學華西醫(yī)院）；李玉民（蘭州大學第二醫(yī)院）；王正昕（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；盧實春（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）；葉啟發(fā)（武漢大學中南醫(yī)院）；呂國悅（吉林大學第一醫(yī)院）；朱志軍（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）；劉軍（山東省立醫(yī)院）；劉振文（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）；劉景豐（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；齊海智（中南大學湘雅二院）；孫倍成（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）；杜國盛（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心）；李立（昆明市第一人民醫(yī)院）；李寧（首都醫(yī)科大學北京佑安醫(yī)院）；李齊根 （南昌大學第二附屬醫(yī)院）；李啟勇（樹蘭（杭州）醫(yī)院）；楊家?。ㄋ拇ù髮W華西醫(yī)院）；時軍（南昌大學第一附屬醫(yī)院）；何曉順（中山大學附屬第一醫(yī)院）；張峰（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；張水軍（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；張雷達（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）；陳知水（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）；明英姿（中南大學湘雅三院）；鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院）；郎韌（首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院）；夏強（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；黃建釗（貴州省人民醫(yī)院 ）；董家鴻（北京清華長庚醫(yī)院）；景鴻恩（青海大學附屬醫(yī)院）；傅志仁（海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院）；溫浩（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；竇劍（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院）；竇科峰（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）； 臧運金（青島大學附屬醫(yī)院）；霍楓（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）；梁廷波（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；張珉（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；吳健（浙江 大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；蔣文濤（天津市第一中心醫(yī)院）；郭文治（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；汪國 營（中山大學附屬第三醫(yī)院）；楊揚（中山大學附屬第三醫(yī)院）；鐘林（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）；牛玉堅（中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心）；盧倩（北京清華長庚醫(yī)院）

執(zhí)筆人：沈恬（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）；莊莉（樹蘭（杭州）醫(yī)院）；孫曉東（吉林大學第一醫(yī)院）；戚曉升（上海市第一人民醫(yī)院）；王智慧（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；李瑞東（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；常文秀（天津市第一中心醫(yī)院）；楊家?。ㄋ拇ù髮W華西醫(yī)院）；楊揚（中山大學附屬第三醫(yī)院）；徐驍（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）