王偉鎮(zhèn)，李穎嘉，劉 志，王寶平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，約5%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌[1-3]。近年來研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯增加，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀并不典型，常規(guī)檢驗及檢查難以對其進行定性診斷[4-5]。目前，手術(shù)仍是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方式；而對于不同的甲狀腺結(jié)節(jié)病變，其手術(shù)方式也并不相同[6-8]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確鑒別顯得尤其重要，不僅有助于甲狀腺癌的早期診斷及治療，也有利于甲狀腺良性病變患者選擇合理的診療方案，避免過度治療。

超聲檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的臨床診斷，具有操作簡單、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點，但其診斷的正確性有待提高，即使是經(jīng)驗非常豐富的專家，其特異性也很少能高過80%[9-11]。細針穿刺是目前公認的有助于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的方法，具有高敏感性及特異性的優(yōu)點，但屬于有創(chuàng)的診斷方法[12-13]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)患者何時選擇超聲檢查，何時選擇細針穿刺顯得尤其重要；同時，超聲及細針穿刺兩種檢查方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值是否一致，兩種檢查結(jié)果的符合情況如何，目前缺乏相關(guān)研究報道，有待進一步研究。本研究選擇193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有患者均接受了超聲診斷及細胞穿刺細胞學(xué)診斷，旨在通過比較分析評估兩種輔助診斷方法在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價值，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月～2017年1月就診于南方醫(yī)院的193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性46例，女性147例，年齡19～83歲（43.45±16.21歲）。納入標準：均同時進行了甲狀腺超聲診斷及細針穿刺液基細胞學(xué)診斷；腫瘤直徑≥0.5 cm，觸診為實性腫塊；進行了常規(guī)甲狀腺功能檢查，無明顯特異性臨床表現(xiàn)，并簽署了知情同意書。排除標準：伴有發(fā)熱及合并妊娠的患者；具有甲亢典型臨床表現(xiàn)患者；存在嚴重的器質(zhì)性病變不能配合或耐受檢查的患者。本研究已通過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用日立二郎神高頻線陣探頭，探頭頻率設(shè)置為10～14 MHz。受檢者均采用仰臥位，充分暴露頸前部。通過自上而下橫斷掃描的方式對受檢者甲狀腺進行掃描。隨后，沿甲狀腺左右葉長軸對其甲狀腺行縱向掃描，測量取得最大徑；對病變部分，需要對其不同部位分別進行檢查，以獲得清晰圖像。同時，對甲狀腺病變部分進行縱向和橫向掃描，記錄結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣情況及病灶內(nèi)部的血流?？紤]為甲狀腺癌的超聲診斷為：實性低回聲團，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均，CDFI顯示團塊周邊及內(nèi)部未見明顯彩色血流信號；考慮為甲狀腺良性病變的超聲表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)邊界尚清，邊緣光滑，可見包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻或欠均，CDFI顯示團塊周邊探及較豐富彩色血流信號。

1.2.2 細針穿刺檢查 采用日立二郎神超聲設(shè)備進行超聲引導(dǎo)，探頭頻率為7.5 MHz，選用型號為21 G的一次性負壓帶針的穿刺器實施穿刺操作?；颊呷⊙雠P位，抬高頸部，使得甲狀腺充分暴露。常規(guī)甲狀腺周圍皮膚消毒及鋪巾。隨后，采用超聲設(shè)備對穿刺點進行定位，以結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)低回聲、形態(tài)及邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1的部位為主進行穿刺。穿刺過程中，持續(xù)保持負壓吸引，直至操作完成。每個結(jié)節(jié)部位進行2～3次的穿刺，穿刺結(jié)束后對穿刺部位進行壓迫止血，以95%無水酒精固定組織標本，送至病理科行液基細胞學(xué)診斷。細胞學(xué)診斷主要包括：甲狀腺癌：乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌；甲狀腺良性病變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及橋本氏甲狀腺炎；可疑癌變：見異型濾泡上皮細胞，或部分濾泡上皮細胞有異型，不能除外甲狀腺乳頭狀癌，不能排除濾泡性腫瘤，需結(jié)合臨床予以排除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

193例甲狀腺結(jié)節(jié)中，超聲診斷考慮為甲狀腺癌共97例（50.3%），良性病變共96例（49.7%）；而針穿刺細胞學(xué)診斷為甲狀腺癌共71例（36.8%），良性病變107例（55.4%），可疑癌變15例（7.8%）。超聲對甲狀腺癌的檢出率高于細針穿刺（50.3%vs36.8%，χ2=7.125，P=0.01）；而超聲對甲狀腺良性病變的檢出率低于細針穿刺（49.7%vs55.4%，χ2=1.257，P=0.308）。

在超聲診斷的97例甲狀腺癌中，與細針穿刺相符合的有63例（64.9%），不符合的有22例（22.7%），可疑癌變12例（12.4%）；而在超聲診斷的96良性病變中，與細針穿刺相符合的有85例（88.5%），不符合的有8例（8.3%），可疑癌變3例（3.1%），二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.199，P=0.001，表1）。

表1 超聲診斷與細針穿刺診斷符合情況比較（n）

3 討論

本研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)男性患者46例，女性患者147例，女性患者明顯高于男性患者，這與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病特征較為相符，進一步支持甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性這一特征。然而，細針穿刺結(jié)果顯示，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，71例（36.8%）為甲狀腺癌，15例（7.8%）為可疑癌變，高于當前報道的甲狀腺癌發(fā)病率（5%～15%）[1-2]，提示甲狀腺癌的發(fā)病率可能在增加。此外，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷97例（50.3%）考慮為甲狀腺癌，明顯高于細針穿刺（36.8%），且與細針穿刺診斷一致的為64.9%，提示雖然超聲診斷的甲狀腺癌陽性檢出率較高，但具有一定的假陽性率。有報道研究737例甲狀結(jié)節(jié)的超聲診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的準確率僅54.7%[14]；而Zahir等[15]分析了135例懷疑甲狀腺癌的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的陽性率高達81.1%。因此，本研究認為超聲檢查對甲狀腺癌診斷的準確率并不理想，這可能與甲狀腺癌本身的特征及診斷醫(yī)師的個人水平相關(guān)。此外，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷96例（49.7%）甲狀腺結(jié)節(jié)為良性變病，低于細針穿刺（55.4%），但與細針穿刺診斷一致的為88.5%，不符合的僅8.3%，提示超聲檢查對良性病變診斷的正確率較高，這與目前相關(guān)研究的結(jié)論較為一致[16-17]。本研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的超聲與細針穿刺診斷的符合率（88.5%）明顯高于甲狀腺癌（64.9%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），提示超聲對甲狀腺良性病變的診斷更優(yōu)于甲狀腺癌。另外，本研究結(jié)果顯示細針穿刺仍有7.8%的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷為可疑癌變，不能確診，其中包括12.4%超聲診斷的甲狀腺癌及3.1%超聲診斷的良性病變，這說明細針穿刺并不能完全明確病理診斷，這可能與細針穿刺標本量少及甲狀腺癌病理特征多樣、診斷難度大有關(guān)。有研究分析了1384例甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺結(jié)果，發(fā)現(xiàn)良性甲狀腺診斷的符合率為98.25%，而甲狀腺癌的符合率為88.46%[18]。Alves等[19]分析了510例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下的細針穿刺結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其診斷的準確率為95.16%。這說明本研究及當前文獻報道均提示細針穿刺檢查并不能完全明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理具有最終的確診意義。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲及細針穿刺檢查均各有利弊，兩者檢查具有一定的一致性，超聲檢查對甲狀腺癌的檢出率明確高于細針穿刺，而超聲與細針穿刺對甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的檢出無明顯差異。此外，超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的確診率較高，明顯優(yōu)于甲狀腺癌。本研究結(jié)果提示，部分超聲診斷為良性病變的患者可酌情考慮先保守觀察或等待治療，再決定是否行細針穿刺及手術(shù)切除治療；即使超聲已診斷為甲狀腺癌，仍需要行細針穿刺檢查；不管超聲診斷為甲狀腺良性病變還是惡性病變，仍有少部分患者無法通過細針穿刺獲得明確診斷，甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理診斷才是確診的最終手段。本研究結(jié)果將有助于為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診療提供可靠的參考依據(jù)，具有一定的臨床意義。