周俊靈 吳意赟 孫建華 傅海揚(yáng) 李彥彩 吳曉亮 劉 景

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，在肱骨結(jié)節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，該肌腱滑向上方；而當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時(shí)則滑向下方。當(dāng)上肢在外展位屈肘時(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱容易磨損，長(zhǎng)期的摩擦或過度活動(dòng)可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或腱鞘炎。本研究參照“以痛為腧”理論，選擇傳統(tǒng)針刺部位、阿是穴及經(jīng)B超精確定位后損傷部位，觀察這3種針刺部位選擇方案的優(yōu)劣。為進(jìn)一步闡明并運(yùn)用“以痛為腧”理論提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來(lái)源于江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診就診患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為：傳統(tǒng)針刺組、阿是穴組、B超定位針刺組。每組15例。3組患者性別、年齡、平均病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“全國(guó)第二屆肩周炎學(xué)術(shù)討論會(huì)” (1991湖北)上制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎急性發(fā)作期患者；3)年齡在30～65歲，性別不限；4)知情同意，志愿受試。獲得知情同意書過程應(yīng)符合GCP規(guī)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)有意識(shí)障礙及其他精神障礙者；2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；3)對(duì)針灸治療反感者，依從性差者；4)此次發(fā)病前已有肩關(guān)節(jié)周圍炎史者；5)疑有或已確診肩關(guān)節(jié)或附近的腫瘤者；6)妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 傳統(tǒng)針刺組采用肩三針為主治療：穴位選擇：肩髃、肩髎、肩貞、臑會(huì)、曲池。得氣后，電針30 min。每日1次，每周5次。10 次一個(gè)療程。

1.5.2 阿是穴組患者主觀疼痛部位，按照患者痛點(diǎn)針刺，得氣后，電針30 min，每日1次，每周5次。10 次一個(gè)療程。

1.5.3 B超定位針刺組患者B超定位損傷部位，按照患者損傷部位針刺，得氣后，電針30 min，每日1次，每周5次。10 次一個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效觀察指標(biāo)1)視覺模擬評(píng)分法(VAS)。2)肩關(guān)節(jié)治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分。

1.6.2 安全性觀察1)一般項(xiàng)目：人口學(xué)特征及生命體征、心電圖。2)不良事件：類型、程度、發(fā)生率。

1.6.3 觀察時(shí)限針刺前后即時(shí)、1個(gè)療程結(jié)束、2個(gè)療程結(jié)束，隨訪1月后。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較組內(nèi)比較：傳統(tǒng)針刺組治療前后即時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他治療時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。阿是穴組及B超定位針刺組2個(gè)療程結(jié)束后與隨訪1月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較：治療后即時(shí)傳統(tǒng)針刺組與B超定位針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第1、第2個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與其他2組比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.2 肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分比較

2.2.1 3組患者JOA評(píng)分疼痛項(xiàng)比較組內(nèi)比較：傳統(tǒng)針刺組治療前后即時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他治療時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。阿是穴組及B超定位針刺組2個(gè)療程結(jié)束后與隨訪1個(gè)月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較：治療后即時(shí)傳統(tǒng)針刺組與B超定位針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第1個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與其他2組比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第2個(gè)療程結(jié)束后，B超定位組與其他2組比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者VAS評(píng)分比較 (例，

組間比較：與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.05；與阿是穴組比較，2)P<0.05

表3 3組患者JOA評(píng)分疼痛項(xiàng)比較 (例，

注:組間比較：3組間比較，1)P>0.05；與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.05；與阿是穴組比較，2)P<0.05

2.2.2 JOA評(píng)分功能項(xiàng)比較組內(nèi)比較：阿是穴組及B超定位針刺組2療程結(jié)束后與隨訪1個(gè)月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他各組各時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較：第1個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與阿是穴組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第2個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與B超定位針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；余差異不顯。見表4。

表4 3組患者JOA評(píng)分功能項(xiàng)比較 (例，

注:組間比較：與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.05

2.2.3 JOA評(píng)分關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較組內(nèi)比較：傳統(tǒng)針刺組治療前后即時(shí)比較、2個(gè)療程結(jié)束后與隨訪1個(gè)月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他治療時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。阿是穴組及B超定位針刺組2個(gè)療程結(jié)束后與隨訪1個(gè)月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較：治療后即時(shí)傳統(tǒng)針刺組與阿是穴組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第1個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與其他2組比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者JOA評(píng)分關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (例，

注:組間比較：與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.05

2.2.4 JOA評(píng)分總分比較組內(nèi)比較：傳統(tǒng)針刺組治療前后即時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他治療時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。阿是穴組及B超定位針刺組2療程結(jié)束后與隨訪1個(gè)月后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他時(shí)段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較：治療后即時(shí)傳統(tǒng)針刺組與B超定位針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第1個(gè)療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與其他2組比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；第2療程結(jié)束后，傳統(tǒng)針刺組與B超定位針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者JOA評(píng)分總分比較 (例，

注:與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.05

3 討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎在中醫(yī)學(xué)中屬“肩痛”范疇，“漏肩風(fēng)”“鎖肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”等癥狀類似，又有肩痕、肩周療等病名，屬于“經(jīng)筋病”范疇。中醫(yī)古典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“所謂痹者，吝以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！闭f(shuō)的是經(jīng)絡(luò)阻塞而氣血不通，不通則痛。其病變特點(diǎn)是廣泛，即疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。臨床多采用針灸、推拿、穴位注射、中藥外敷、沖擊波、生物反饋、康復(fù)訓(xùn)練等作為主要治療手段進(jìn)行治療[2]，療效明確。其中，針灸臨床選穴多以肩三針、阿是穴、子午流注針法、溫通針法、耳穴、遠(yuǎn)端腕踝穴等為主[3]。

確定原發(fā)病位，是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵所在。在一部分淺表疼痛，如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表確實(shí)可提供比較明確的病位，但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位，并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位[4]。疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，變化越大，患者描述更復(fù)雜，有時(shí)難免情緒性會(huì)多于軀體性，傳統(tǒng)意義上的阿是穴則以患者主觀痛點(diǎn)為針刺位置,有一定的臨床局限性[5]。本研究參照“以痛為腧”理論，通過對(duì)VAS及JOA評(píng)分的分析，觀察傳統(tǒng)針刺、阿是穴及經(jīng)B超精確定位后損傷部位3種治療方案的臨床療效比較，驗(yàn)證了針灸對(duì)本病的治療效果。VAS評(píng)分為臨床常用主觀疼痛評(píng)分量表，JOA評(píng)分通過對(duì)患者疼痛、功能(肌力、耐久力、日常生活動(dòng)作)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本課題研究了傳統(tǒng)取穴、阿是穴、B超定位損傷部位等3種不同針刺部位的療效比較，在改善患者疼痛癥狀上，VAS評(píng)分及JOA評(píng)分的研究結(jié)果相似。3種針刺部位選擇的方案皆有較好臨床療效。阿是穴及B超定位損傷部位的針刺方法，在治療期間改善疼痛癥狀比傳統(tǒng)選穴方案快，其中B超定位損傷部位的針刺方案在研究開始、治療結(jié)束即時(shí)、2個(gè)療程治療結(jié)束時(shí)改善疼痛的效果比其他2種要突出，3種方案后期隨訪的效果差異不大。在改善患者肌力、耐久力及日常生活動(dòng)作方面，各方案患者經(jīng)治療后皆有比較明顯的改善，阿是穴選穴方案與B超定位方案的效果差異不大，在第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)阿是穴較傳統(tǒng)方案改善明顯，在第2個(gè)療程結(jié)束時(shí)，B超定位方案較傳統(tǒng)方案改善明顯，3種方案后期隨訪的效果差異不大。在改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，3種方案皆有較好效果，其中阿是穴方案在開始治療結(jié)束后即時(shí)較傳統(tǒng)方案有明顯改善，在第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，阿是穴及B超定位部位針刺的方案較傳統(tǒng)針刺有優(yōu)勢(shì)，在第2個(gè)療程結(jié)束及隨訪中，3組治療效果差異不大。根據(jù)JOA總評(píng)分分析，首次治療結(jié)束，阿是穴及B超定位部位針刺的方案即能明顯改善患者癥狀，阿是穴及B超定位部位針刺的方案能較傳統(tǒng)針刺方案更快地達(dá)到同樣治療效果。首次治療結(jié)束，傳統(tǒng)針刺及阿是穴方案差別不大，1個(gè)療程治療結(jié)束后，阿是穴方案較傳統(tǒng)針刺方案有較明顯優(yōu)勢(shì)；在治療的各個(gè)時(shí)間段，B超定位針刺方案較傳統(tǒng)針刺方案優(yōu)勢(shì)明顯。

研究表明：臨床應(yīng)用中，選擇阿是穴及B超定位損傷部位針刺，在縮短治療周期，改善患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肌力、耐久力及日常生活動(dòng)作等功能方面較傳統(tǒng)針刺方法效果要好，其中選擇B超定位損傷部位的針刺在改善疼痛及日常生活動(dòng)作等功能方面優(yōu)勢(shì)更為明顯，而阿是穴在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面要更有優(yōu)勢(shì)。另外，我們發(fā)現(xiàn)在整個(gè)研究過程中，阿是穴組和B超定位針刺組在改善患者功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度上沒有明顯差異，而在改善患者疼痛癥狀這個(gè)指標(biāo)，也是在第2個(gè)療程結(jié)束時(shí)，才會(huì)有比較顯著差異。2種方案的治療結(jié)果為何高度相似？究其原因我們發(fā)現(xiàn)，二者在針刺部位上有相當(dāng)一部分是有重合，這就很好地解釋了2種治療方案為何有如此多的相似點(diǎn)，同時(shí)也說(shuō)明了肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的患者，其主觀疼痛部位很大程度上提示了肌腱損傷部位，根據(jù)主觀疼痛部位或損傷部位治療也能達(dá)到比較好的治療效果。這也為針灸“以痛為腧”理論提供了臨床依據(jù)。另外，在治療期間，針刺部位的選擇對(duì)患者癥狀的改善有差異，但在治療周期結(jié)束后，3種方案之間差異不大，究其原因，除了患者癥狀不顯，已達(dá)臨床治愈外，也不排除與樣本量大小或者研究時(shí)限有一定關(guān)系，需要在后期的研究中進(jìn)一步探討。