施保柱， 楊明華， 董 妍， 董 旭， 王 雷， 李巖濤， 劉 源

（1. 河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 河北 石家莊 050011； 2. 河北省中醫(yī)院護(hù)理部， 河北 石家莊 050011）

膿毒性休克是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征， 同時伴有其所致的低血壓， 經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)， 該病發(fā)展迅速， 涉及全身多個系統(tǒng)及臟器， 致死率較高[1］， 患者原發(fā)性感染病灶中的微生物及其毒素等可侵入血液循環(huán)系統(tǒng)， 進(jìn)而激活體內(nèi)各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)， 進(jìn)一步產(chǎn)生多種細(xì)胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)作用于機(jī)體， 引起全身炎癥反應(yīng)綜合征， 影響器官灌注， 最終導(dǎo)致器官的細(xì)胞缺血、 缺氧、 代謝紊亂， 甚至引起多器官功能障礙綜合征[2-3］。 臨床上主要采用早期集束化治療， 包括早期液體復(fù)蘇、 廣譜抗生素、 血管活性藥物、 對癥治療、 原發(fā)病早期處理等[4-6］， 近年來一些中藥制劑對該疾病的治療效果成為研究熱點[7］。

參麥注射液是臨床上治療氣陰兩虛型休克、 冠心病、 病毒性心肌炎、 癌癥的中藥制劑， 目前對其作用機(jī)制的研究主要集中在改善重要臟器供血、 改善微循環(huán)、 抗氧化、 增強(qiáng)免疫功能等[8］， 但是否能改善膿毒性休克患者臨床指標(biāo)尚不明確。 本研究觀察參麥注射液治療前后臨床療效指標(biāo)、 心功能評價指標(biāo)、 腎功能指標(biāo)、 血清炎性反應(yīng)因子指標(biāo)的變化， 探討其聯(lián)合常規(guī)治療對膿毒性休克患者的臨床療效， 為相關(guān)臨床應(yīng)用提供依據(jù)， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015 年1 月至2016 年12 月收治于河北省中醫(yī)院的106 例膿毒性休克患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組53 例， 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2014 年制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南》[6］執(zhí)行（膿毒癥伴有其所致的低血壓， 經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)）。 納入標(biāo)準(zhǔn)包括（1） 有明確的感染癥狀； （2） 存在全身炎癥反應(yīng)； （3） 收縮壓＜90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）； （4） 有組織灌注不良表現(xiàn)， 如少尿（＜30 mL／h） 超過1 h 或急性神志障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1） 孕婦及哺乳期婦女； （2） 嚴(yán)重的免疫缺陷； （3） 年齡＜18 歲； （4）對參麥注射液過敏。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過， 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 收集2 組患者性別、 年齡、 吸煙史、 合并癥、 體質(zhì)指數(shù) （BMI）、 原發(fā)感染病因（肺部感染、 腹腔內(nèi)感染、 泌尿系感染、 血液感染、 其他感染） 等基線資料。 對照組給予常規(guī)治療， 包括（1） 早期集束化治療， 如早期液體復(fù)蘇、 廣譜抗生素、 血管活性藥物（去甲腎上腺素，天津金耀藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H12020621）、原發(fā)病早期處理等； （2） 對癥治療， 如維持水電解質(zhì)平衡、 糾正酸中毒、 控制血糖、 控制血脂、 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等； （3） 依據(jù)患者病情需求， 采用小劑量激素（氫化可的松， 天津金耀藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H12020887） 治療； 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液（河北神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號Z13020889， 100 mL／瓶） 200 mL， 靜脈滴注（20 滴／min）， 1 次／d， 用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 2 組患者均在治療7 d 后觀察相關(guān)指標(biāo)的變化： （1） 臨床療效指標(biāo)， 包括急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE-Ⅱ評分）、 序貫器官衰竭估計評分（SOFA）[9-10］， 然后抽取患者橈動脈血2 mL， 酶聯(lián)免疫吸附（ELISA） 法檢測乳酸（LA） 水平， 試劑盒購自南京比迪生物科技有限公司； （2） 心功能評價指標(biāo)， 患者監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司， 型號BeneView T5） 或彩色多普勒超聲診斷儀（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司， 型號LOGIQ C9） 檢測心臟功能評價指標(biāo)， 包括平均動脈壓（MAP）、 心排血量（CO）、 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、 心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、 心率（HR）； （3） 腎功能檢測指標(biāo)， 治療前后檢測24 h 尿量（UV）， 全自動生化分析儀（日本株式會社日立高新技術(shù)， 型號日立7600-110） 檢測尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）、尿酸（UA）； （4） 血清炎性反應(yīng)因子指標(biāo)， ELISA法檢測血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、 白 細(xì) 胞 介 素-6 （IL-6）、 降 鈣 素 原（PCT）， 試劑盒購于南京比迪生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，計量資料以） 表示， 組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示， 組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 表1 顯示， 2 組性別、 年齡、 吸煙史、 BMI、 原發(fā)感染病因等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

2.2 臨床療效指標(biāo) 觀察組7 例患者死亡， 病死率13.2%； 對照組8 例患者死亡， 病死率15.1%，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 表2 顯示， 治療7 d 后2 組APACHE-Ⅱ評分、 SOFA 評分、 LA 水平顯著下降（P＜0.01）， 以觀察組更明顯（P＜0.01）。

表1 2 組一般資料比較s， n=53）Tab.1 Comparison of general data between the two groups ， n=53）

表1 2 組一般資料比較s， n=53）Tab.1 Comparison of general data between the two groups ， n=53）

性別／[例（%）］男性 35（66.0） 37（69.8）女性 18（34.0） 16（30.2）年齡／歲 50.3±13.1 50.5±13.2吸煙史／[例（%）］ 26（49.1） 24（45.3）體質(zhì)指數(shù)／（kg·m-2） 20.4±2.8 20.9±3.0原發(fā)感染病因／[例（%）］肺部感染 25（47.2） 24（45.3）腹腔內(nèi)感染 16（30.2） 18（34.0）泌尿系統(tǒng)感染 6（11.3） 5（9.4）血液感染 4（7.5） 5（9.4）其他感染 2（3.8） 1（1.9）合并癥／[例（%）］高血壓病 16（30.2） 15（28.3）糖尿病 11（20.8） 9（17.0）

表2 2 組臨床療效指標(biāo)比較s， n=53）Tab.2 Comparison of clinical efficacy indices between the two groups ， n=53）

表2 2 組臨床療效指標(biāo)比較s， n=53）Tab.2 Comparison of clinical efficacy indices between the two groups ， n=53）

注：與同組治療前比較，??P ＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

指標(biāo) 對照組 觀察組APACHE-Ⅱ評分／分治療前 28.2±4.2 29.0±4.7治療后 15.2±2.3?? 11.5±3.0??▲▲SOFA 評分／分治療前 13.4±3.5 13.7±2.7治療后 5.8±1.9?? 3.6±1.5??▲▲LA／（mmol·L-1）治療前 16.0±2.7 16.3±2.3治療后 6.1±1.5?? 3.9±0.9??▲▲

2.3 心功能評價指標(biāo) 表3 顯示， 治療7 d 后2組MAP、 CO、 LVEF、 CI、 SV 顯 著 升 高 （P ＜0.01）， HR 顯著降低（P＜0.01）， 以觀察組更明顯（P＜0.01）。

2.4 腎功能評價指標(biāo) 表4 顯示， 治療7 d 后2組24 h 尿量顯著升高（P＜0.01）， BUN、 Cr、 UA顯著降低（P＜0.01）， 以觀察組（24 h 尿量除外）更明顯（P＜0.01）。

2.5 血清炎性反應(yīng)因子 表5 顯示， 治療7 d 后2組CRP、 TNF-α、 IL-6、 PCT 顯著降低（P＜0.01），以觀察組更明顯（P＜0.01）。

表3 2 組心功能評價指標(biāo)比較s， n=53， 1 mmHg=0.133 kPa）Tab.3 Comparison of cardiac function evaluation indices between the two groups s， n=53， 1 mmHg=0.133 kPa）

表3 2 組心功能評價指標(biāo)比較s， n=53， 1 mmHg=0.133 kPa）Tab.3 Comparison of cardiac function evaluation indices between the two groups s， n=53， 1 mmHg=0.133 kPa）

注：與同組治療前比較，??P ＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

MAP／mmHg治療前 50.0±4.8 49.7±4.7治療后 76.0±5.8?? 83.3±4.0??▲▲CO／（L·min-1）治療前 3.7±0.9 3.8±0.9治療后 4.8±0.6?? 5.2±0.6??▲▲LVEF／%治療前 32.1±3.6 32.6±3.8治療后 42.9±3.9?? 47.2±4.2??▲▲CI／[L·（min·m2）-1］治療前 2.0±0.4 2.0±0.4治療后 3.1±0.4?? 3.5±0.4??▲▲SV／（mL·s-1）治療前 65.4±4.3 65.3±4.8治療后 71.2±4.6?? 79.7±3.9??▲▲HR／（次·min-1）治療前 122.8±9.3 123.9±12.4治療后 87.4±7.1?? 80.8±7.8??▲▲

表4 2 組腎功能評價指標(biāo)比較， n=53）Tab.4 Comparison of renal function evaluation indices between the two groups ， n=53）

表4 2 組腎功能評價指標(biāo)比較， n=53）Tab.4 Comparison of renal function evaluation indices between the two groups ， n=53）

注：與同組治療前比較，??P ＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

指標(biāo) 對照組 觀察組24 h 尿量／mL治療前 368.2±57.1 376.5±56.5治療后 1 507.2±120.1?? 1 501.4±56.1??BUN／（mmol·L-1）治療前 15.6±3.9 15.7±3.3治療后 6.2±1.3?? 4.4±1.1??▲▲Cr／（μmol·L-1）治療前 227.8±33.2 217.2±40.2治療后 94.0±14.6?? 67.8±19.1??▲▲UA／（μmol·L-1）治療前 478.9±63.7 487.3±86.6治療后 296.9±38.6?? 211.4±23.0??▲▲

3 討論

近年來由于人口老齡化， 膿毒性休克發(fā)病率顯著增加， 在發(fā)展中國家和落后國家中的致死率居高不下[1，11-12］， 其治療方法主要是對組織低灌注患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇、 早期有效的靜脈抗菌藥物、 對原發(fā)病和基礎(chǔ)病的處理[6］， 其中心功能障礙和腎功能衰竭是較早的并發(fā)癥， 若加以改善則對其預(yù)后具有明顯的作用[13-14］。 研究顯示， 給予膿毒癥合并急性腎損傷患者相應(yīng)干預(yù)措施， 控制繼發(fā)血小板減少癥時， 對治愈有著重要作用[15］，而且改善膿毒性休克患者心功能， 促進(jìn)血流動力學(xué)， 對緩解臨床癥狀及疾病治療具有積極意義[16］。

表5 2 組血清炎性反應(yīng)因子比較， n=53）Tab.5 Comparison of serum inflammatory response factors between the two groups n=53）

表5 2 組血清炎性反應(yīng)因子比較， n=53）Tab.5 Comparison of serum inflammatory response factors between the two groups n=53）

注：與同組治療前比較，??P ＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

CRP／（mg·L-1）治療前 74.8±9.7 73.6±12.0治療后 58.6±6.9?? 13.6±3.2??▲▲TNF-α／（pg·mL-1）治療前 123.4±24.6 119.7±20.2治療后 74.7±10.5?? 27.5±8.2??▲▲IL-6／（pg·mL-1）治療前 325.7±50.3 328.1±51.1治療后 277.2±31.1?? 119.0±24.3??▲▲PCT／（ng·mL-1）治療前 7.4±1.3 7.6±1.0治療后 6.4±1.0?? 2.5±0.6??▲▲

炎癥是臨床常見病理過程， 也是機(jī)體抗病過程中的有利反應(yīng)。 盡管關(guān)于膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明， 但現(xiàn)階段認(rèn)為其主要為原發(fā)病引起的復(fù)雜免疫反應(yīng)， 進(jìn)而產(chǎn)生大量炎性因子， 致使機(jī)體炎性反應(yīng)強(qiáng)度增加， 引起循環(huán)系統(tǒng)障礙， 多器官出現(xiàn)低灌注， 最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[17］，故采取抗炎措施可對膿毒性休克患者預(yù)后和病死率降低起到重要作用。 研究顯示， 在輸尿管結(jié)石引起的急性腎盂腎炎患者中， 合并膿毒性休克者血清CRP、 PCT 水平顯著升高[18］， TNF-α、 IL-6 水平也較高[16］， 故降低體內(nèi)炎癥因子水平對患者臨床癥狀具有明顯改善作用[18-19］。

參麥注射液是由紅參、 麥冬提取物組成的中藥制劑， 前者主要成分是人參皂苷、 人參炔三醇等，而后者主要成分是麥冬皂苷、 黃酮等， 均具有多種藥理活性[20］。 前期報道， 參麥注射液能顯著提高腹膜炎大鼠的生存率[21］， 也具有抗癌[22］、 心肌保護(hù)作用[23］； 本研究發(fā)現(xiàn)， 與常規(guī)治療比較， 加用參麥注射液后臨床療效指標(biāo)提高20% ～40%， 心功能評價指標(biāo)提高10%， 腎功能評價指標(biāo)提高30%，血清炎性反應(yīng)因子降低量均＞60%， 表明聯(lián)合用藥對上述指標(biāo)的改善效果優(yōu)于單用常規(guī)治療。

綜上所述， 參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善膿毒性休克患者臨床療效、 心腎功能、 血清炎性反應(yīng)因子， 能為相關(guān)臨床應(yīng)用提供依據(jù)， 但其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。