陸佳，劉俊玲，施如霞，鄭亞峰，蔣云芬，陸冰穎，陳繼明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 婦科，江蘇 常州 213000）

近年來(lái)，隨著患者對(duì)于微創(chuàng)治療要求越來(lái)越高，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）在婦科手術(shù)領(lǐng)域也逐漸開展應(yīng)用[1]。然而，單孔腹腔鏡入路平臺(tái)和配套器械價(jià)格昂貴，術(shù)中視野受限和器械相互干擾等缺點(diǎn)也使該技術(shù)的廣泛開展受到限制。我科使用外科無(wú)菌手套及切口保護(hù)圈制作成密閉空間，配合傳統(tǒng)腹腔鏡器械，完成單孔腹腔鏡下輸卵管卵巢良性病變手術(shù)30 例，現(xiàn)將病例進(jìn)行總結(jié)，并與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)（multi-port laparoscopic surgery，MPLS）進(jìn)行比較，對(duì)該術(shù)式的可行性和效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)本院2018年1月-2018年5月腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及卵巢腫瘤剝除術(shù)86 例。入選病例為輸卵管壺腹部和峽部妊娠、輸卵管積水并接受輸卵管切除術(shù)者；卵巢單純性囊腫、卵巢囊腺瘤、卵巢內(nèi)膜樣囊腫及成熟性畸胎瘤并接受卵巢腫瘤剝除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位妊娠者，如輸卵管間質(zhì)部或傘部妊娠、卵巢妊娠和宮角妊娠等；輸卵管切開取胚術(shù)者；擴(kuò)大手術(shù)范圍者；同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)等其他手術(shù)者；無(wú)氣腹懸吊腹腔鏡術(shù)者；合并特殊病癥者。術(shù)前向患者介紹LESS 和MPLS 兩種可供選擇的手術(shù)方式，患者自愿選擇。其中，LESS 組30 例：輸卵管病變15 例，分別為輸卵管妊娠8 例及輸卵管積液7 例；卵巢病變15 例，分別為囊實(shí)性病變7 例及囊性病變8例。MPLS 組56 例：輸卵管病變19 例，分別為輸卵管妊娠14 例及輸卵管積液5 例；卵巢病變37 例，分別為囊實(shí)性病變15 例及囊性病變22 例。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、既往腹部手術(shù)史、輸卵管及卵巢病灶大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LESS 組 全身麻醉下，患者取仰臥頭低腳高位，消毒鋪巾后置入舉宮器。沿臍輪方向取縱行單切口2.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，置入4.0 ～5.0 cm 規(guī)格切口保護(hù)圈，外接外科無(wú)菌手套，手套袖口套扎于保護(hù)圈外側(cè)，絲線固定。剪開手套3 指尖，置入5.5 mm 口徑Trocar 2 個(gè)及11.0 mm Trocar 1 個(gè)，絲線結(jié)扎固定，連接氣腹管建立人工氣腹，見(jiàn)圖1和圖2。置入10.0 mm 30°腹腔鏡鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。具體切除輸卵管及剝除卵巢腫瘤手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡相同。卵巢腫瘤切除術(shù)畢，縫合卵巢創(chuàng)面止血。切除的輸卵管及卵巢腫瘤經(jīng)入路一次性完整取出。最后可吸收線逐層縫合臍部 切口。

圖1 臍輪部縱行單切口置入切口保護(hù)圈Fig.1 Insert a circular wound retractor via a single longitudinal incision of umbilians

圖2 手套接口單孔腹腔鏡手術(shù)入路外觀Fig.2 Appearance of the laparoendoscopic single-site approach with sterile gloves

1.2.2 MPLS 組 采用傳統(tǒng)MPLS 術(shù)，沿臍輪下緣做11.0 mm 縱行切口，Verres 針穿刺建立人工氣腹，先后置入11.0 mm Trocar 及腹腔鏡鏡頭，監(jiān)測(cè)下于左右下腹及恥骨聯(lián)合上分別做5.5 mm 切口，置入5.5 mm Trocar。完成患側(cè)輸卵管切除及卵巢腫瘤剝除術(shù)后，縫合卵巢創(chuàng)面止血，并將標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出。同法縫合臍部切口。其余切口僅以3-0 絲線縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用等。術(shù)后疼痛程度用Prince-Henry 5 級(jí)評(píng)分法，0 分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1 分：咳嗽時(shí)疼痛；2 分：深呼吸時(shí)疼痛，安靜時(shí)不痛；3 分：靜息時(shí)輕微疼痛，可忍受；4 分：靜息時(shí)劇烈疼痛，難以忍受[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rstudio Version 1.1.383 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者，LESS 組術(shù)中無(wú)增加操作孔者。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。兩組相比，LESS 組輸卵管切除術(shù)及卵巢腫瘤剝除術(shù)手術(shù)時(shí)間均較MPLS 組相應(yīng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，LESS 組術(shù)中出血量較MPLS 組多，術(shù)后血紅蛋白降低程度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛劑使用、24 h 內(nèi)排氣、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后第1 天Prince-Herry 評(píng)分

術(shù)后第1 天疼痛程度均1 ～3 分，無(wú)重復(fù)使用鎮(zhèn)痛劑者。LESS 組術(shù)后第1 天疼痛評(píng)分較MPLS 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

手術(shù)時(shí)間/min組別術(shù)中出血量/ml 術(shù)前血紅蛋白降低/（g/L）輸卵管切除術(shù) 卵巢腫瘤剝除術(shù)LESS 組（n =30） 78.01±23.82 98.30±38.90 16.71±12.12 15.02±10.13 MPLS 組（n =56） 58.11±18.13 70.51±26.54 9.54±5.13 10.15±8.32 t 值 2.74 2.98 3.87 2.37 P 值 0.010 0.004 0.002 0.020

表3 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table3 Comparison of postoperative indicators between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后第1 天Prince-Herry 評(píng)分 例Table4 Comparison of Prince-Herry score at postoperative day 1 between the two groups n

2.4 兩組患者異位妊娠患者血β-HCG 比較

兩組異位妊娠患者血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)降至正常范圍，LESS 組所需時(shí)間（18.50± 2.67）d，MPLS 組所需時(shí)間（16.57±2.06）d，兩組所需時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。隨訪至今，LESS 組臍部切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合。見(jiàn)圖3。

圖3 單孔腹腔鏡術(shù)后1 個(gè)月隨診傷口情況Fig.3 LESS postoperative scar 1 month after surgery

3 討論

LESS 技術(shù)基于單孔道多通路技術(shù)，目前該技術(shù)主要應(yīng)用于婦科良性疾病，如卵巢囊腫剔除術(shù)、附件切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)等[3]。通常以臍部做為入路通道，切口隱藏于臍孔或臍周，以使手術(shù)幾乎不留瘢痕。隨著腔鏡技術(shù)的普及，在異位妊娠診治中，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)目前被認(rèn)為是異位妊娠手術(shù)治療的優(yōu)先選擇，LESS 手術(shù)美容效果更佳[4]。隨著單孔腔鏡入路平臺(tái)、光學(xué)系統(tǒng)及器械的研發(fā)，利用單孔腹腔鏡幾乎可以完成所有的傳統(tǒng)婦科腹腔鏡手術(shù)[5]。

本研究中兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各觀察指標(biāo)具有可比性。在考慮LESS 的適應(yīng)證和禁忌證及同組手術(shù)人員規(guī)范化操作的基礎(chǔ)上，比較LESS 及MPLS 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，與多數(shù)報(bào)道一致[6]。LESS 組手術(shù)時(shí)間比MPLS 明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），這可能與以下因素有關(guān)：手術(shù)器械全部從臍部進(jìn)入，視野有限，空間狹小局促，操作時(shí)腔鏡器械相互影響，產(chǎn)生“筷子”效應(yīng)；在臍部至盆腔的筆直角度下，由于傳統(tǒng)腔鏡器械無(wú)法彎曲，時(shí)有手術(shù)操作時(shí)組織受力面積或角度不合適的情況發(fā)生；手術(shù)器械全由臍孔進(jìn)入，相較傳統(tǒng)腹腔鏡而言，明顯增加了操作距離，有時(shí)甚至由于長(zhǎng)度不夠，無(wú)法完成部分操作。隨著科技的不斷發(fā)展，一些帶有彎曲弧度及伸縮性能的腔鏡器械和單孔手術(shù)配套鏡頭、光源系統(tǒng)都應(yīng)運(yùn)而生[7-8]。這些器械克服了傳統(tǒng)腔鏡器械的弊端，在手術(shù)中正確及時(shí)地調(diào)整器械上的弧度和彎曲，使其適應(yīng)手術(shù)操作的角度和深度，讓手術(shù)醫(yī)師更加順利地完成手術(shù)。由于耗材昂貴，在本研究入組患者中并未使用新型手術(shù)器械，而是使用外科無(wú)菌手套連接切口保護(hù)圈形成密閉氣腹空間，配合使用傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)器械，這一方面大大降低了手術(shù)成本，雖增加了部分手術(shù)費(fèi)用，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但另一方面也對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技巧提出更高的要求。

與多數(shù)報(bào)道[4，6，9-14]不符的是，本研究中LESS 組術(shù)中出血量較MPLS 組多、手術(shù)前后血紅蛋白降低程度大（P＜0.05）。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，LESS 手術(shù)視角狹小，造成出血點(diǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或因操作角度困難，不能快速及時(shí)電凝止血，LESS 手術(shù)并非對(duì)所有的患者都適用。2008年高樹生等[9]提出，LESS 技術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)、盆腔粘連輕者，生命體征不平穩(wěn)者、出血量估計(jì)超過(guò)1 000 ml 者、陳舊性異位妊娠及具有既往盆腔手術(shù)史者不適宜進(jìn)行LESS 手術(shù)。但KIM 等[10]認(rèn)為，對(duì)于腔鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，經(jīng)單孔腹腔鏡也可順利完成一些輸卵管妊娠破裂型伴腹腔內(nèi)大量出血患者的輸卵管切除術(shù)。LESS 術(shù)中分離復(fù)雜盆腔粘連難度較大，本研究中LESS 組納入4 例卵巢內(nèi)膜樣囊腫，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后血紅蛋白降低明顯。這可能也是造成本課題中LESS組術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白降低程度與其他研 究[4，6，9-14]不一致的原因。因此，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重的卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者或有再次妊娠需求的異位妊娠患者，建議仍采取傳統(tǒng)多通道的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行仔細(xì)的輸卵管整形、造口，更加精細(xì)地剝除囊腫，分離粘連，避免過(guò)多出血及卵巢組織過(guò)度破壞，及時(shí)恢復(fù)盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)，以期達(dá)到治療不孕、促進(jìn)生育的目的。對(duì)于內(nèi)出血量多、盆腔粘連嚴(yán)重的患者，由于LESS 術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作空間有限，沒(méi)有必要強(qiáng)行實(shí)施LESS[10]。另外，也需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，避免損傷正常組織，從而引起不必要的失血。

本研究中，兩組患者手術(shù)當(dāng)天使用鎮(zhèn)痛劑者數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)重復(fù)使用鎮(zhèn)痛劑者。國(guó)外有多篇報(bào)道[11-12，15]認(rèn)為，單孔切口術(shù)后24 h 左右的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）高于多孔腹腔鏡，其認(rèn)為切口少并非一定減少術(shù)后疼痛，也不排除因患者預(yù)期過(guò)高而增加VAS評(píng)分可能。雖疼痛程度有差別，但程度均較輕，不引起明顯主觀不適感受，本研究中，LESS 組患者均能在術(shù)后第1 天肛門排氣并下床活動(dòng)。在隨訪過(guò)程中，有1 例LESS 組患者術(shù)后1 個(gè)月仍覺(jué)傷口不適，但檢查并未發(fā)現(xiàn)切口硬結(jié)、可吸收線外露和切口感染等。由于LESS 手術(shù)臍部切口相對(duì)較大，在臍孔縫合時(shí)需特別注意縫合技巧的改進(jìn)，縫扎確切，避免臍部切口愈合不良的情況發(fā)生。

LESS 手術(shù)需選擇合適的患者，進(jìn)行更嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，特別需要在術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，以避免充盈脹氣的腸管影響手術(shù)操作。術(shù)中可置入舉宮器，通過(guò)擺動(dòng)子宮能得到更好的操作角度及術(shù)野，也可通過(guò)左右轉(zhuǎn)動(dòng)30°鏡的光導(dǎo)纖維角度以擴(kuò)大直線視野。為了減少“筷子效應(yīng)”、增大操作三角，可將2 個(gè)5.5 mm Trocar 操作桿盡量靠近切口邊緣。同時(shí)，術(shù)中可通過(guò)器械交叉來(lái)完成抓取、撕扯等動(dòng)作。值得注意的是，術(shù)中分離組織需更加精細(xì)，止血應(yīng)更加確切，避免操作不當(dāng)引起過(guò)多出血，影響視野及預(yù)后，應(yīng)先充分電凝組織，再進(jìn)行離斷以減少創(chuàng)面滲血，使用電凝及剪刀等器械時(shí)需注意與周圍組織臟器的關(guān)系，避免意外損傷，手術(shù)結(jié)束前充分沖洗盆腹腔排除潛在出血，檢查無(wú)異常后方可關(guān)閉臍部切口[13，16]。

綜上所述，LESS 手術(shù)需建立在經(jīng)驗(yàn)豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)上。盡管經(jīng)臍LESS 手術(shù)仍不能全面代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但選擇合適病例，經(jīng)單孔入路也能完成多種附件良性病變手術(shù)。本研究病例數(shù)較少，未包括輸卵管切開取胚術(shù)、絕育術(shù)和附件切除術(shù)等病例，對(duì)美容效果未給出具體評(píng)估量表，需后期納入更多病例、增加隨訪時(shí)間，對(duì)美容效果進(jìn)行量化分析以得到更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)果。目前，關(guān)于LESS 缺乏大樣本研究，不同術(shù)者操作水平的差異性大。待進(jìn)一步開展大樣本的對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。