李連博，張利兵，閆煥，楊正兵

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院 小兒外科，四川 成都 610073）

環(huán)狀胰腺是小兒先天性胃腸道畸形的高發(fā)病之一[1]，指胰頭環(huán)形包饒十二指腸降段，由此對(duì)十二指腸造成了一定的壓迫，繼而引起臨床上以上消化道梗阻為主要表現(xiàn)的一種疾病。其發(fā)病率在我國大致為1 ∶20 000，其主要的治療方法則為開腹或腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)，術(shù)中建立十二指腸與十二指腸的旁路通道，從而繞過胰腺對(duì)十二指腸的壓迫以達(dá)到解除十二指腸梗阻的目的[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2016年1月-2018年4月因上消化道梗阻入院并最終診斷為環(huán)狀胰腺的患兒，共21例。研究通過我院倫理委員會(huì)審查，向患兒家屬告知手術(shù)及實(shí)驗(yàn)方式方法并取得其同意后，將其隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組8 例在術(shù)中采用倒刺縫線連續(xù)行十二指腸菱形吻合術(shù)；對(duì)照組13 例在術(shù)中采用可吸收縫線行十二指腸菱形吻合術(shù)。所有患者術(shù)前常規(guī)完善腹部彩超、腹部平片和上消化道造影等輔助檢查，以明確十二指腸梗阻的診斷。全部21 例患者其梗阻近端十二指腸直徑為3.1 ～4.6 cm。其中，伴隨先天性心臟病患兒11 例，6 例合并房間隔缺損，3 例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2 例合并室間隔缺損，4 例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良；男7 例，女14 例，年齡1 d ～6 個(gè)月，平均16 d。兩組患者均采用相同的麻醉方法；術(shù)后均于吻合口下方留置煙卷引流管1 根，術(shù)后無并發(fā)癥并痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法

21 例患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)留置胃管并予以胃腸減壓術(shù)。手術(shù)中分別于臍上、左側(cè)鎖骨中線肋緣下一橫指、左側(cè)鎖骨中線臍水平置入一次性穿刺鞘，其中臍上置入直徑5 mm 穿刺鞘作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線兩處置入3 mm 穿刺鞘作為操作孔。用穿刺針穿刺入腹腔后，接醫(yī)用瓶裝CO2，氣腹壓力為8 mmH2O，流速設(shè)定為3 L/min。

6-0 血管滑線懸吊肝圓韌帶，充分暴露手術(shù)視野。探查上消化道梗阻原因，明確環(huán)狀胰腺后，在距離環(huán)狀胰腺近端1.0 cm 處，橫行切開近端擴(kuò)張十二指腸約1.5 cm，縱行切開梗阻遠(yuǎn)端狹窄段十二指腸約1.5 cm后，對(duì)照組予以4-0 可吸收縫線連續(xù)縫合法行十二指腸菱形吻合術(shù)，實(shí)驗(yàn)組予以4-0 倒刺縫線連續(xù)縫合法行十二指腸菱形吻合術(shù)，兩組在行連續(xù)縫合時(shí)針距均為5 mm，縫合為單層縫合，單層縫合后不再行荷包縫合。

縫合完畢后，生理鹽水30 ml 于胃管注入，并用操作鉗在胃部、吻合口近端將生理鹽水向吻合口處擠壓，同時(shí)觀察吻合口有無液體漏出，觀察1 min 后再次接胃腸減壓管，抽出胃內(nèi)殘余液體，并記錄殘余液體量，從而計(jì)算吻合口通過量。術(shù)后于右下腹留置煙卷引流管一根，末端置于吻合口下方，并根據(jù)引流情況適時(shí)拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

①縫合時(shí)間：從菱形吻合第一針開始計(jì)時(shí)，并在縫合結(jié)束時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)；②胃內(nèi)殘余液體量：十二指腸菱形吻合完畢后，通過術(shù)前留置胃管向胃腔內(nèi)注入生理鹽水，并予以擠壓觀察吻合口對(duì)于鹽水的通過情況，觀察1 min 后接胃腸減壓，觀察胃腔內(nèi)殘余液體量，從而評(píng)估十二指腸吻合口的通暢情況；③術(shù)中腸漏的發(fā)生率和術(shù)后腸漏發(fā)生率：術(shù)中向胃內(nèi)注入生理鹽水后，在擠壓的同時(shí)觀察吻合口有無液體漏出；④術(shù)后引流口滲出情況：術(shù)后每12 h 將患兒右下腹紗布更換并稱重，評(píng)估紗布增加的重量，從而評(píng)估引流口滲出情況，并將引流液的凈重量收集以做分析使用；⑤術(shù)后主要通過專家門診、網(wǎng)絡(luò)門診和電話復(fù)查等形式對(duì)患兒術(shù)后的單次進(jìn)食量（ml）、體重（kg）、有無復(fù)發(fā)梗阻進(jìn)行每月定期隨訪，隨訪至患兒3 個(gè)月齡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行正態(tài)檢驗(yàn)，再行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)中及手術(shù)后發(fā)生腸漏的情況，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

全部患者在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組縫合時(shí) 間為（15.13±1.96）min，對(duì)照組（17.46±1.61）min，實(shí)驗(yàn)組的縫合速度高于對(duì)照組（t=-2.97，P=0.039）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)腸漏，對(duì)照組術(shù)中發(fā)生1例腸漏，術(shù)后出現(xiàn)3 例。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的腸漏情況兩組比較，實(shí)驗(yàn)組腸漏發(fā)生率均少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.64，P=0.421）。

實(shí)驗(yàn)組的引流液重量（19.94±6.67）g，對(duì)照組的引流液重量（22.25±6.94）g，實(shí)驗(yàn)組縫合后腹腔內(nèi)積液明顯少于對(duì)照組（t=-2.31，P=0.008）。術(shù)中實(shí)驗(yàn)組引流量（7.25±1.83）ml 與對(duì)照組引流量（8.46±2.07）ml 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.36，P=0.190）。

2.2 兩組隨訪情況比較

術(shù)后隨訪18 例，隨訪率85.7%（18/21），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患兒在3 個(gè)月齡時(shí)的單次進(jìn)食量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患兒術(shù)后隨訪均未發(fā)生再梗阻。見附表。

附表 兩組隨訪情況比較 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

附表 兩組隨訪情況比較 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

組別 單次進(jìn)食量/ml 體重/kg實(shí)驗(yàn)組（n =7） 114.29±17.18 5.80±0.24對(duì)照組（n =11） 123.64±18.04 5.88±0.29 t 值 1.19 0.37 P 值 0.291 0.554

3 討論

新生兒上消化道梗阻中，10.0%～30.0%的患兒被確診為環(huán)狀胰腺[4]。作為新生兒期的常見病、多發(fā)病，環(huán)狀胰腺早在1818年便首先被發(fā)現(xiàn)[5]，并在1862年被單獨(dú)稱為一種病。而對(duì)于環(huán)狀胰腺的治療，早在19 世紀(jì)中旬，手術(shù)便作為解除環(huán)狀胰腺患兒十二指腸梗阻的主要方式。隨著手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代和手術(shù)意識(shí)的提升，環(huán)狀胰腺的手術(shù)方式也從最開始的開腹胃十二指腸旁路發(fā)展到開腹十二指腸菱形吻合術(shù)，再發(fā)展到近期的腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)[6]。

腹腔鏡下腸吻合術(shù)在20 世紀(jì)曾被視為手術(shù)的相對(duì)禁忌，但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，2001年BAX等[7]首先報(bào)道了腹腔鏡下兒童腸吻合術(shù)，為后續(xù)的腹腔鏡下腸切除、腸吻合術(shù)提供了積極的思路。而我國也緊跟其后，多中心的報(bào)道出腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)[8]。消化道吻合術(shù)作為胃腸道外科最為基礎(chǔ)的操作，也是并發(fā)癥最多的一個(gè)操作，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)吻合口瘺和術(shù)后吻合口狹窄[9]，給腹腔鏡下消化道吻合造成了一定的技術(shù)壁壘。但是，隨著腹腔鏡下吻合器的發(fā)明，使得成人腹腔鏡下消化道吻合成為了可能，并在各級(jí)醫(yī)院所普及[10]。

對(duì)于兒童的消化道吻合，沒有相關(guān)型號(hào)的吻合器，而且術(shù)中留置Trocar 較小，使得兒童的腸腸吻合不能借助先進(jìn)的吻合器進(jìn)行，僅能使用原始的手工吻合方式進(jìn)行[11]。同時(shí)，患兒腸管直徑明顯小于成人腸管直徑，單純的腹腔鏡下腸腸吻合術(shù)因需要多次調(diào)整進(jìn)針角度并且維持縫合張力，難度較高，故選擇特殊種類縫線，從而降低腹腔鏡下腸腸吻合術(shù)的技術(shù)難度，為腹腔鏡下腸腸吻合提供了一定的方便[12]，倒刺縫線則有效地解決了以上問題。由于在倒刺縫線表面上人為的創(chuàng)造出微小的倒刺，這些微小的倒刺延線頭向反方向分布于縫線的兩端。當(dāng)縫線順著倒刺的方向進(jìn)入腸壁的組織后，隨著另一端倒刺的打開，嵌入腸壁的四周組織形成自我錨定而無需打結(jié)，有省時(shí)、無需打結(jié)、不會(huì)回縮、不需要采用止血式縫合（如鎖邊或8字縫合）、無需助手及懸吊等優(yōu)勢(shì)[13]。

綜合上述幾個(gè)優(yōu)勢(shì)，倒刺縫線首先在國外的婦產(chǎn)科和整形外科進(jìn)行應(yīng)用，國內(nèi)也在婦科的腹腔鏡手術(shù)及腎臟手術(shù)中應(yīng)用，也有報(bào)道在腹壁的縫合中使用。近期也有文獻(xiàn)報(bào)道成功地應(yīng)用倒刺縫線行腹腔鏡下消化道重建。結(jié)合上述參考文獻(xiàn)，總結(jié)了倒刺縫線的共同特點(diǎn)，即出血少、縫合時(shí)間短，而正是這些特點(diǎn)，使得其在腹腔鏡下縫合腸管有著特殊的優(yōu)勢(shì)[14-15]。

環(huán)狀胰腺多在新生兒期發(fā)病，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多及上消化道梗阻、出生后72 h 內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重膽汁性嘔吐者需考慮該病?？蛇x擇腹部超聲檢查、腹部X線片及上消化道造影來了解上消化道梗阻的位置及程度。盡早行剖腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)十二指腸梗阻程度及合并的其他畸形，可選擇十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸空腸吻合術(shù)。術(shù)中運(yùn)用新型倒刺縫線在腹腔鏡下行十二指腸菱形吻合術(shù)，與傳統(tǒng)的可吸收縫線相比，安全、有效，簡(jiǎn)化了操作，降低了手術(shù)難度，可以有效地減少縫合時(shí)間，降低術(shù)中腸漏的發(fā)生率及術(shù)后遲發(fā)性腸漏的發(fā)生率，有利于患者的康復(fù)，是一項(xiàng)值得推廣的改良方法。