李連博，張利兵，閆煥，楊正兵

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院 小兒外科，四川 成都 610073）

環(huán)狀胰腺是小兒先天性胃腸道畸形的高發(fā)病之一[1]，指胰頭環(huán)形包饒十二指腸降段，由此對十二指腸造成了一定的壓迫，繼而引起臨床上以上消化道梗阻為主要表現(xiàn)的一種疾病。其發(fā)病率在我國大致為1 ∶20 000，其主要的治療方法則為開腹或腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術，術中建立十二指腸與十二指腸的旁路通道，從而繞過胰腺對十二指腸的壓迫以達到解除十二指腸梗阻的目的[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2016年1月-2018年4月因上消化道梗阻入院并最終診斷為環(huán)狀胰腺的患兒，共21例。研究通過我院倫理委員會審查，向患兒家屬告知手術及實驗方式方法并取得其同意后，將其隨機分為對照組及實驗組。實驗組8 例在術中采用倒刺縫線連續(xù)行十二指腸菱形吻合術；對照組13 例在術中采用可吸收縫線行十二指腸菱形吻合術。所有患者術前常規(guī)完善腹部彩超、腹部平片和上消化道造影等輔助檢查，以明確十二指腸梗阻的診斷。全部21 例患者其梗阻近端十二指腸直徑為3.1 ～4.6 cm。其中，伴隨先天性心臟病患兒11 例，6 例合并房間隔缺損，3 例合并動脈導管未閉，2 例合并室間隔缺損，4 例合并先天性腸旋轉不良；男7 例，女14 例，年齡1 d ～6 個月，平均16 d。兩組患者均采用相同的麻醉方法；術后均于吻合口下方留置煙卷引流管1 根，術后無并發(fā)癥并痊愈出院。

1.2 手術方法

21 例患者均由同一手術組醫(yī)生完成，術前常規(guī)留置胃管并予以胃腸減壓術。手術中分別于臍上、左側鎖骨中線肋緣下一橫指、左側鎖骨中線臍水平置入一次性穿刺鞘，其中臍上置入直徑5 mm 穿刺鞘作為觀察孔，左側鎖骨中線兩處置入3 mm 穿刺鞘作為操作孔。用穿刺針穿刺入腹腔后，接醫(yī)用瓶裝CO2，氣腹壓力為8 mmH2O，流速設定為3 L/min。

6-0 血管滑線懸吊肝圓韌帶，充分暴露手術視野。探查上消化道梗阻原因，明確環(huán)狀胰腺后，在距離環(huán)狀胰腺近端1.0 cm 處，橫行切開近端擴張十二指腸約1.5 cm，縱行切開梗阻遠端狹窄段十二指腸約1.5 cm后，對照組予以4-0 可吸收縫線連續(xù)縫合法行十二指腸菱形吻合術，實驗組予以4-0 倒刺縫線連續(xù)縫合法行十二指腸菱形吻合術，兩組在行連續(xù)縫合時針距均為5 mm，縫合為單層縫合，單層縫合后不再行荷包縫合。

縫合完畢后，生理鹽水30 ml 于胃管注入，并用操作鉗在胃部、吻合口近端將生理鹽水向吻合口處擠壓，同時觀察吻合口有無液體漏出，觀察1 min 后再次接胃腸減壓管，抽出胃內殘余液體，并記錄殘余液體量，從而計算吻合口通過量。術后于右下腹留置煙卷引流管一根，末端置于吻合口下方，并根據(jù)引流情況適時拔出。

1.3 觀察指標

①縫合時間：從菱形吻合第一針開始計時，并在縫合結束時結束計時；②胃內殘余液體量：十二指腸菱形吻合完畢后，通過術前留置胃管向胃腔內注入生理鹽水，并予以擠壓觀察吻合口對于鹽水的通過情況，觀察1 min 后接胃腸減壓，觀察胃腔內殘余液體量，從而評估十二指腸吻合口的通暢情況；③術中腸漏的發(fā)生率和術后腸漏發(fā)生率：術中向胃內注入生理鹽水后，在擠壓的同時觀察吻合口有無液體漏出；④術后引流口滲出情況：術后每12 h 將患兒右下腹紗布更換并稱重，評估紗布增加的重量，從而評估引流口滲出情況，并將引流液的凈重量收集以做分析使用；⑤術后主要通過專家門診、網絡門診和電話復查等形式對患兒術后的單次進食量（ml）、體重（kg）、有無復發(fā)梗阻進行每月定期隨訪，隨訪至患兒3 個月齡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行正態(tài)檢驗，再行獨立樣本t檢驗，手術中及手術后發(fā)生腸漏的情況，行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

全部患者在腹腔鏡下順利完成手術，實驗組縫合時 間為（15.13±1.96）min，對照組（17.46±1.61）min，實驗組的縫合速度高于對照組（t=-2.97，P=0.039）。實驗組術中和術后均未出現(xiàn)腸漏，對照組術中發(fā)生1例腸漏，術后出現(xiàn)3 例。術中及術后發(fā)生的腸漏情況兩組比較，實驗組腸漏發(fā)生率均少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.64，P=0.421）。

實驗組的引流液重量（19.94±6.67）g，對照組的引流液重量（22.25±6.94）g，實驗組縫合后腹腔內積液明顯少于對照組（t=-2.31，P=0.008）。術中實驗組引流量（7.25±1.83）ml 與對照組引流量（8.46±2.07）ml 相比，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.36，P=0.190）。

2.2 兩組隨訪情況比較

術后隨訪18 例，隨訪率85.7%（18/21），實驗組與對照組患兒在3 個月齡時的單次進食量比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組患兒術后隨訪均未發(fā)生再梗阻。見附表。

附表 兩組隨訪情況比較 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

附表 兩組隨訪情況比較 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

組別 單次進食量/ml 體重/kg實驗組（n =7） 114.29±17.18 5.80±0.24對照組（n =11） 123.64±18.04 5.88±0.29 t 值 1.19 0.37 P 值 0.291 0.554

3 討論

新生兒上消化道梗阻中，10.0%～30.0%的患兒被確診為環(huán)狀胰腺[4]。作為新生兒期的常見病、多發(fā)病，環(huán)狀胰腺早在1818年便首先被發(fā)現(xiàn)[5]，并在1862年被單獨稱為一種病。而對于環(huán)狀胰腺的治療，早在19 世紀中旬，手術便作為解除環(huán)狀胰腺患兒十二指腸梗阻的主要方式。隨著手術設備的更新?lián)Q代和手術意識的提升，環(huán)狀胰腺的手術方式也從最開始的開腹胃十二指腸旁路發(fā)展到開腹十二指腸菱形吻合術，再發(fā)展到近期的腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術[6]。

腹腔鏡下腸吻合術在20 世紀曾被視為手術的相對禁忌，但隨著腹腔鏡手術技術的成熟，2001年BAX等[7]首先報道了腹腔鏡下兒童腸吻合術，為后續(xù)的腹腔鏡下腸切除、腸吻合術提供了積極的思路。而我國也緊跟其后，多中心的報道出腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術[8]。消化道吻合術作為胃腸道外科最為基礎的操作，也是并發(fā)癥最多的一個操作，術后經常出現(xiàn)吻合口瘺和術后吻合口狹窄[9]，給腹腔鏡下消化道吻合造成了一定的技術壁壘。但是，隨著腹腔鏡下吻合器的發(fā)明，使得成人腹腔鏡下消化道吻合成為了可能，并在各級醫(yī)院所普及[10]。

對于兒童的消化道吻合，沒有相關型號的吻合器，而且術中留置Trocar 較小，使得兒童的腸腸吻合不能借助先進的吻合器進行，僅能使用原始的手工吻合方式進行[11]。同時，患兒腸管直徑明顯小于成人腸管直徑，單純的腹腔鏡下腸腸吻合術因需要多次調整進針角度并且維持縫合張力，難度較高，故選擇特殊種類縫線，從而降低腹腔鏡下腸腸吻合術的技術難度，為腹腔鏡下腸腸吻合提供了一定的方便[12]，倒刺縫線則有效地解決了以上問題。由于在倒刺縫線表面上人為的創(chuàng)造出微小的倒刺，這些微小的倒刺延線頭向反方向分布于縫線的兩端。當縫線順著倒刺的方向進入腸壁的組織后，隨著另一端倒刺的打開，嵌入腸壁的四周組織形成自我錨定而無需打結，有省時、無需打結、不會回縮、不需要采用止血式縫合（如鎖邊或8字縫合）、無需助手及懸吊等優(yōu)勢[13]。

綜合上述幾個優(yōu)勢，倒刺縫線首先在國外的婦產科和整形外科進行應用，國內也在婦科的腹腔鏡手術及腎臟手術中應用，也有報道在腹壁的縫合中使用。近期也有文獻報道成功地應用倒刺縫線行腹腔鏡下消化道重建。結合上述參考文獻，總結了倒刺縫線的共同特點，即出血少、縫合時間短，而正是這些特點，使得其在腹腔鏡下縫合腸管有著特殊的優(yōu)勢[14-15]。

環(huán)狀胰腺多在新生兒期發(fā)病，產前檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多及上消化道梗阻、出生后72 h 內出現(xiàn)嚴重膽汁性嘔吐者需考慮該病?？蛇x擇腹部超聲檢查、腹部X線片及上消化道造影來了解上消化道梗阻的位置及程度。盡早行剖腹探查術，術中根據(jù)十二指腸梗阻程度及合并的其他畸形，可選擇十二指腸側側吻合術或十二指腸空腸吻合術。術中運用新型倒刺縫線在腹腔鏡下行十二指腸菱形吻合術，與傳統(tǒng)的可吸收縫線相比，安全、有效，簡化了操作，降低了手術難度，可以有效地減少縫合時間，降低術中腸漏的發(fā)生率及術后遲發(fā)性腸漏的發(fā)生率，有利于患者的康復，是一項值得推廣的改良方法。