周啟軍，韋向京，韋彪

（河池市第一人民醫(yī)院 普外科，廣西 河池 546300）

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及人們對于術(shù)后生活質(zhì)量的要求不斷提高，超低位直腸癌外科治療除需保證腫瘤組織根治切除外，還應最大限度地改善肛門功能及遠期預后[1]。既往臨床針對超低位直腸癌患者多采用Miles 手術(shù)治療，盡管根治效果良好，但因術(shù)后永久性造口形成，嚴重影響日常生活工作質(zhì)量[2]。近年來，腹腔鏡下保肛手術(shù)被越來越廣泛地應用于超低位直腸癌治療，在保留肛門功能和提高生活質(zhì)量方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[3]。目前，臨床常見腹腔鏡下保肛術(shù)式以雙吻合器前切除術(shù)和拉下式前切除術(shù)為主；其中拉下式前切除術(shù)所具有的無腹部切口優(yōu)勢使其逐漸受到患者歡迎[4]，但其術(shù)后肛門功能影響較雙吻合器前切除是否存在差異尚缺乏相關(guān)前瞻性研究證實。本文旨在探討Miles 手術(shù)、腹腔鏡下雙吻合器及腹腔鏡拉下式前切除術(shù)對Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者療效及安全性的影響，為手術(shù)方案選擇積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月-2017年6月收治的Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌共210 例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為A 組、B 組及C 組，每組各70 例。納入標準：①經(jīng)內(nèi)鏡病理活檢確診為直腸腺癌，且腫瘤距齒狀線最近距離≤4 cm；②TNM 分期符合Ⅱ～Ⅲ期[5]；③遠端及環(huán)周切緣術(shù)中冰凍病理活檢（-）；④腫瘤直徑≤5 cm，環(huán)周度≤1/2 周；⑤方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：①術(shù)前合并影響肛門功能疾??；②術(shù)前接受放化療；③侵犯外括約肌、肛提肌或1/2 腸管周徑；④遠處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥重要臟器功能不全；⑦造血系統(tǒng)疾?。虎嗝庖呦到y(tǒng)疾?。虎岣骨荤R中轉(zhuǎn)開腹；⑩臨床資料不全。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

1.2 治療方法

1.2.1 A 組 A 組行Miles 手術(shù)治療。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后作下腹部正中切口，逐層切開、分離皮膚組織，對腸系膜下靜脈和動脈行常規(guī)游離結(jié)扎，以電刀自乙狀結(jié)腸左側(cè)開始，直至切除肛門周圍50 mm 處皮下及全部肛門括約肌，于左下腹部作永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。

1.2.2 B 組 B 組行腹腔鏡雙吻合器直腸前切除術(shù)治療。首先于臍上緣10 mm 處和右下腹麥氏點處分別建立觀察孔、主操作孔，再經(jīng)骶岬前向上完成后腹膜切開，解剖腸系膜下動脈根部；行盆壁和直腸固有筋膜間隙分離并至尾骨尖平面；于直腸前方返折腹膜切開，并游離直腸前壁，距腫瘤下緣向下2 cm 用切割吻合器完成直腸離斷，在下腹正中切約4 cm 切口，并在腫物上方10 ～15 cm 處切斷取出標本，吻合器置入后，縫合切口，建立氣腹，腹腔鏡下完成結(jié)腸-直腸端端吻合；于盆底吻合口區(qū)域放置引流管并經(jīng)右下腹引出，最后再于吻合口上方留置肛管。

1.2.3 C 組 C 組則行腹腔鏡下拉下式前切除術(shù)治療。首先于臍上緣10 mm 處和右下腹麥氏點處分別建立觀察孔、主操作孔，再經(jīng)骶岬前向上完成后腹膜切開，解剖腸系膜下動脈根部；行盆壁和直腸固有筋膜間隙分離并至尾骨尖平面；于直腸前方返折腹膜切開，并游離直腸前壁，并在腫物上方10 ～15 cm 處行近端結(jié)腸預切除，采用腔鏡下切割吻合器完成乙狀結(jié)腸閉合；肛門擴張至3 或4 指后，夾取結(jié)腸遠端斷端，經(jīng)肛門拖出遠端乙狀結(jié)腸、直腸及腫物，并于腫物下緣2 cm 處離斷直腸；切除腫瘤組織后送檢術(shù)中冰凍病理，待明確切緣無殘留后，將近端結(jié)腸斷端經(jīng)肛門拖出3 ～5 cm，間斷縫合固定結(jié)腸漿膜和直腸黏膜；于結(jié)腸內(nèi)留置肛管1 根，而盆底則留置腹腔引流管1根，經(jīng)右下腹引出。

1.2.4 術(shù)后處理 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后結(jié)腸外置2 周以上，常規(guī)行提肛、排便反射及定時排便習慣培養(yǎng)等康復鍛煉。

1.3 觀察指標

隨訪時間均為12 個月，記錄以下指標：①手術(shù)相關(guān)臨床指標，包括：術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)操作時間及住院時間；②術(shù)后吻合并發(fā)癥，類型包括：肺部感染、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、肛周感染、外置結(jié)腸壞死回縮及外置結(jié)腸自行離斷；③肛門功能評價參照“五項十分”法[5]，其中≥9 分為優(yōu)、7 ～8 分為良、5 ～6 分為可，≤4 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%；④記錄患者術(shù)后便意感復常例數(shù)，判定標準為能夠區(qū)分排便或排氣，且能感受排便全過程，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較

B 和C 組術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間均明顯優(yōu)于A 組（P＜0.05）；B 組和C 組手術(shù)操作時間明顯長于A 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 3 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B 和C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A 組（P＜0.05）；B 和C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3 組手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 （±s）Table2 Comparison of the levels of surgical-related clinical indicators among three groups （±s）

表2 3 組手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 （±s）Table2 Comparison of the levels of surgical-related clinical indicators among three groups （±s）

注：?為與A 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 術(shù)中出血量/ml 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個 手術(shù)操作時間/min 住院時間/d A 組（n =70） 138.24±25.32 8.04±0.81 143.20±30.14 13.82±2.24 B 組（n =70） 108.51±18.40? 9.49±1.14? 162.49±38.02? 11.40±1.79?C 組（n =70） 111.39±19.36? 9.64±1.28? 167.54±40.69? 11.07±1.70?F 值 4.78 5.13 4.90 5.20 P 值 0.000 0.000 0.004 0.004

表3 3 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table3 Comparison of postoperative complication incidence rate among three groups n（%）

2.3 B 組和C 組隨訪肛門功能優(yōu)良率比較

C 組隨訪3 和6 個月，肛門功能優(yōu)良率均明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 B 組和C 組隨訪便意感復常率比較

C 組隨訪3 和6 個月，便意感復常率均明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 3 組隨訪肛門功能優(yōu)良率比較Table4 Comparison of good and excellent rate of anal function with follow-up among three groups

表5 3 組隨訪便意感復常率比較 例（%）Table5 Comparison of normal rate of stool sensation with follow-up among three groups n（%）

3 討論

有臨床報道[6]提示，超低位直腸癌患者行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療，能夠徹底有效地切除腫瘤組織，但手術(shù)需先游離骶前間隙再行直腸遠端游離，給術(shù)中操作帶來極大地難度，易影響直腸系膜切除的完整性，導致局部復發(fā)風險升高。另外，需引起關(guān)注的問題還包括：術(shù)后永久性造口，造成排便排尿習慣改變，最終導致治療依從性和耐受性欠佳。在最大限度提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的當代醫(yī)學模式下，如何有效地確保癌腫根治切除的同時，又盡可能地改善超低位直腸癌患者的術(shù)后肛門功能，并且提高生存質(zhì)量，這已成為醫(yī)學界關(guān)注的熱點和難點問題。

針對傳統(tǒng)手術(shù)存在缺陷，國外學者[7]首次提出腹腔鏡下保肛手術(shù)概念，并得到發(fā)展。而包括雙吻合器、拉下式在內(nèi)的多種微創(chuàng)前切除術(shù)，逐漸成為超低位直腸癌臨床治療術(shù)式的首選。其中，腹腔鏡拉下式前切除術(shù)作為一種新型超低位直腸癌根治術(shù)式，與常規(guī)保肛術(shù)式相比具有以下優(yōu)勢：①無腹部切口，可有效降低術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷，提高術(shù)后美觀性，并進一步預防腹部切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生；②直視下于肛門外切除腫瘤，更有助于實現(xiàn)下緣安全距離、齒狀線上直腸黏膜及括約肌復合體保留，改善腫瘤根治切除效果和術(shù)后排便功能，進而達到避免殘留復發(fā)、提高生存質(zhì)量的目的；③對于小體積或扁平腫瘤體積，或腹腔鏡下定位困難時，可有效提高切除準確性，尤其適用于直徑≤3 cm腫瘤切除；④術(shù)中切割縫合器和吻合器使用量減少，降低患者醫(yī)療負擔；⑤術(shù)后無需建立吻合口，能夠進一步預防術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性[8-10]。

國外學者[11-12]研究認為，保肛手術(shù)后，肛門功能維持與術(shù)后直腸神經(jīng)反射弧、直腸肛門括約肌功能及大便儲存機制密切相關(guān)；而保護齒狀線上1 或2 cm移行上皮體神經(jīng)支配體系，對于維持直腸神經(jīng)反射弧功能具有重要意義。微創(chuàng)拉下式前切除術(shù)相較于常規(guī)雙吻合前切除術(shù)，能夠保留更多齒狀線上直腸黏膜，減輕肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌損傷，故在理論上能夠保證直腸反射弧和括約肌功能完整。本研究中，C 組隨訪3 和6 個月的肛門功能優(yōu)良率明顯高于B 組（P＜0.05）；C 組隨訪3 和6 個月的便意感復常率明顯高于B 組（P＜0.05），表明微創(chuàng)拉下式前切除術(shù)用于超低位直腸癌患者的治療，在改善早期術(shù)后肛門功能和提高生存質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。筆者認為，形成這一優(yōu)勢原因主要包括：①雙吻合器術(shù)式下進行腫瘤下緣直腸閉合存在非直視和觸感不佳的缺陷，難以保留足夠的下切緣，往往在術(shù)中需切除更多遠端直腸才能獲得滿意的根治效果，導致直腸反射弧完整性損傷加重；②雙吻合器術(shù)式中，金屬鈦釘易誘發(fā)直腸壁異物刺激，增加異常便意形成風險[13-14]。但B 和C 組術(shù)后12 個月肛門功能優(yōu)良率和便意感復常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。筆者認為，這可能與隨著時間延長，肛門功能基本恢復有關(guān)。

本研究中，B 和C 組術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間均明顯優(yōu)于A 組（P＜0.05）；B 和C 組手術(shù)操作時間明顯長于A 組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)應用具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快及淋巴結(jié)清掃效果佳等優(yōu)勢，較Miles 手術(shù)更具臨床應用價值，但手術(shù)操作相對復雜，與以往報道[11]結(jié)果相符。B 和C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A 組（P＜0.05），B和C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），證實超低位直腸癌患者行腹腔鏡拉下式前切除術(shù)較腹腔鏡雙吻合術(shù)式不會導致術(shù)后并發(fā)癥風險升高，安全性令人滿意。同時，腹腔鏡保肛手術(shù)較Miles 手術(shù)在預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢。針對腹腔鏡拉下式前切除術(shù)并發(fā)癥類型進行分析后，筆者總結(jié)認為，在手術(shù)操作過程中應注意以下問題：①術(shù)中術(shù)后應盡可能維持外置結(jié)腸無張力狀態(tài)，改善循環(huán)血供狀態(tài)；②術(shù)后嚴密觀察肛周創(chuàng)面，加強外置結(jié)腸護理干預；③術(shù)后10 ～14 d 左右完成外置結(jié)腸切除，如存在結(jié)腸回縮的高危因素者可延長至21 d；④存在結(jié)腸或直腸系膜肥厚、外翻拖出困難或易自行離斷者應當避免行微創(chuàng)拉下式前切除術(shù)[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡前切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者較Miles 手術(shù)在降低手術(shù)創(chuàng)傷程度和加快康復進程方面具有優(yōu)勢，但可能增加操作時間；且相較于雙吻合器前切除術(shù)，腹腔鏡拉下式前切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌能夠明顯保護肛門功能，改善日常生活質(zhì)量，且安全性值得認可。但因納入樣本量少、隨訪時間短及單一中心等制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模的前瞻性研究證實。