李池添，石勝利，袁帥

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 消化科，廣東 中山 528415）

消化性潰瘍并出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可繼發(fā)失血性休克，甚至危及生命。隨著新型質(zhì)子泵阻滯劑的應(yīng)用，以及內(nèi)鏡下止血技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)出血可得到有效地控制，但仍有少部分患者需接受外科手術(shù)治療方可控制出血[1-2]。OTSC 吻合夾作為一種新型的內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)，近年來(lái)相關(guān)研究[3-4]結(jié)果均顯示，其治療非靜脈曲張性上消化道出血效果優(yōu)異，但這些研究多以個(gè)案報(bào)道為主，其與外科手術(shù)的療效對(duì)比亦未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血與外科手術(shù)治療難治性消化性潰瘍并出血的臨床療效做初步探索?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院住院的44 例經(jīng)常規(guī)藥物和內(nèi)鏡下止血無(wú)效的消化性潰瘍并出血患者為研究對(duì)象。其中，20例患者接受內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血治療（研究組），24 例患者接受外科手術(shù)治療（對(duì)照組）。符合以下條件者納入本研究：①內(nèi)鏡下分級(jí)為ForrestⅠa～Ⅰb級(jí)；②常規(guī)藥物治療無(wú)效；③常規(guī)內(nèi)鏡下（藥物局部噴灑及藥物局部注射止血、高頻電凝、熱探頭止血和金屬夾鉗夾等）治療無(wú)效；④無(wú)休克、嚴(yán)重心肺疾病等胃鏡診療禁忌證。兩者患者年齡、性別、部位和潰瘍內(nèi)鏡下Forrest 分級(jí)[5]等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 所有患者采取靜脈麻醉，常規(guī)胃鏡檢查確定消化性潰瘍出血部位，退鏡安裝OTSC 吻合夾后再次進(jìn)鏡，利用沖洗等方法盡量創(chuàng)造較清晰的治療視野，通過(guò)吸引或使用抓持鉗，吸引或抓取出血部位的血管殘端及周邊正常組織，將出血部位的血管殘端和部分正常組織吸引入或拉入套帽內(nèi)，然后利用配套旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)，通過(guò)連線把牽拉釋放OTSC。具體治療過(guò)程見(jiàn)附圖。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)病情的需要選擇胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)或單純潰瘍貫穿縫合止血術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨診6 個(gè)月，記錄兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、出血止血率和術(shù)后再出血率等情況。以術(shù)后24 h 內(nèi)和術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)是否有活動(dòng)性出血作為評(píng)價(jià)急性出血止血率和再發(fā)出血率的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較各指標(biāo)差異按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general information between the two groups

附圖 內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾治療消化性潰瘍出血Attached fig.Treatment of OTSC for peptic ulcer bleeding under endoscopy

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

研究組手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組急性期止血率為95.00%（19/20），對(duì)照組急性期止血率為100.00%（24/24），兩組患者急性期止血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組和對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)再發(fā)出血各1 例，兩組患者再發(fā)出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.00% vs 4.17%，P＞0.05）。研究組術(shù)后吻合夾殘留4 例，對(duì)照組術(shù)后粘連性腸梗阻1 例，術(shù)后感染2 例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（20.00% vs 12.50%，P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/元研究組（n =20） 23.38±4.31 18.21±7.22 72 480.73±42 663.75對(duì)照組（n =24） 135.01±35.17 27.25±12.77 97 498.45±58 998.78 t 值 63.32 11.07 37.74 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 OTSC 吻合夾治療對(duì)象的選擇

盡管當(dāng)前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療是急性活動(dòng)性消化道出血的首選治療方法[6]，但仍然有5.00%～10.00%患者經(jīng)常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療后再發(fā)出血[7]，在傳統(tǒng)內(nèi)鏡器械和技術(shù)條件下，外科手術(shù)是以上患者后續(xù)治療的唯一選擇。OTSC 吻合夾作為一種新型的內(nèi)鏡下止血夾，其閉合內(nèi)徑較大（10 ～13 mm），可提供8 ～9 N 的較大閉合力，在實(shí)現(xiàn)消化道全層閉合時(shí)齒間的縫隙可以使血流通過(guò)，不會(huì)引起組織壞死[8]，其與普通金屬夾比較，最大的優(yōu)勢(shì)是抓持力強(qiáng)和能實(shí)現(xiàn)消化道全層縫合。當(dāng)前有限的臨床報(bào)道[9-10]均表明，其在非靜脈曲張性上消化道出血的應(yīng)用中效果顯著，故理論上OTSC 吻合夾適用于任何一個(gè)具備內(nèi)鏡下治療的消化性潰瘍并出血患者?；贠TSC 吻合夾的昂貴價(jià)格，有學(xué)者[11-12]建議，把以下消化性潰瘍出血患者作為OTSC 吻合夾的治療適應(yīng)證：Ⅰa～Ⅱa級(jí)的消化性潰瘍出血并伴有大血管裸露、出血?jiǎng)用}＞2 mm、潰瘍＞2 cm 和（或）周圍纖維化以及特定部位的出血（胃小彎上部、角切跡和十二指腸球部后壁）等高風(fēng)險(xiǎn)出血的再發(fā)病變。本研究參考以上治療對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)，僅把內(nèi)鏡下分級(jí)為Forrest Ⅰa～Ⅱb級(jí)且經(jīng)積極藥物治療及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療均無(wú)法控制出血的患者納入OTSC 吻合夾止血的治療對(duì)象。

3.2 OTSC 吻合夾止血術(shù)與外科手術(shù)的療效對(duì)比

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組全部患者獲得成功止血，研究組中1 例十二指腸球部潰瘍患者止血失敗轉(zhuǎn)外科治療，考慮與潰瘍部位過(guò)于靠近幽門、吻合夾無(wú)法有效夾閉出血灶有關(guān)。研究組和對(duì)照組在急性期止血成功率和術(shù)后再出血發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明OTSC 吻合夾治療可獲得類似外科手術(shù)的優(yōu)異止血效果。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組患者雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，但研究組在并發(fā)癥的嚴(yán)重程度上要輕于對(duì)照組，前者僅4 例患者出現(xiàn)術(shù)后吻合夾殘留，未發(fā)現(xiàn)穿孔、腹膜炎和菌血癥等并發(fā)癥，后者的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為粘連性腸梗阻和感染，與相關(guān)報(bào)道[13-14]一致。在手術(shù)時(shí)間上，研究組較對(duì)照組明顯縮短，與OTSC 吻合夾止血操作的簡(jiǎn)便性有關(guān)。在住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用方面，研究組較對(duì)照組亦有一定的優(yōu)勢(shì)，考慮與外科手術(shù)的創(chuàng)傷愈合需要較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)。

3.3 OTSC 吻合夾止血操作的技術(shù)要點(diǎn)

OTSC 吻合夾與普通內(nèi)鏡金屬夾均是通過(guò)對(duì)潰瘍出血灶的有效夾閉來(lái)達(dá)到止血的目的，但由于OTSC吻合夾的特殊結(jié)構(gòu)和使用原理，其實(shí)際操作與普通鈦夾的使用有一定的區(qū)別。為了達(dá)到理想的止血效果，筆者認(rèn)為，在實(shí)際應(yīng)用中需注意以下細(xì)節(jié)：①盡量創(chuàng)造較清晰的操作視野：對(duì)于覆蓋病灶的大塊凝血痂，需經(jīng)沖洗或異物鉗移除以準(zhǔn)確判斷出血部位；對(duì)于活動(dòng)性出血灶，在生命體征平穩(wěn)的前提下，使用去甲腎上腺素局部注射往往可獲得一過(guò)性止血的機(jī)會(huì)，從而為治療創(chuàng)造清晰的操作視野；對(duì)于生命體征欠平穩(wěn)或噴射性出血，如果需第一時(shí)間確切止血，可嘗試對(duì)預(yù)測(cè)的出血灶進(jìn)行盲夾；②要有效吸附潰瘍出血病灶：成功吸附的關(guān)鍵點(diǎn)在于：通過(guò)精準(zhǔn)內(nèi)鏡操控，使施夾帽盡量接近病灶并在病灶的垂直方向上方，對(duì)于最大直徑小于2 cm 的潰瘍?cè)睿Ｐ柰ㄟ^(guò)先吸氣減少病灶的張力后，再把病灶吸入施夾帽內(nèi)，對(duì)于面積較大或潰瘍張力較高無(wú)法有效吸引的病灶，常需借助雙臂鉗抓取病變雙側(cè)組織，并回拉配合吸引把病灶吸入施夾帽內(nèi)；③特殊部位出血的處理：在胃底、十二指腸球部近幽門等特殊部位，因施夾帽與病變黏膜的水平面難以接近垂直或難以接近病灶，常常導(dǎo)致OTSC 夾無(wú)法有效夾閉出血灶，為了提高此類患者的治療成功率，首先在胃鏡的選擇上需考慮其鏡端的有效彎曲角度，常規(guī)選擇有效彎曲度大的治療性內(nèi)鏡有助于提高特殊部位的治療成功率，另外充分的吸氣使病灶接近OTSC 施夾帽和精細(xì)的內(nèi)鏡角度操控亦很重要。

綜上所述，內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾與外科治療均是難治性消化性潰瘍并出血的安全、有效的方法，內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。在應(yīng)對(duì)常規(guī)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的消化性潰瘍出血時(shí)，建議優(yōu)先使用內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血術(shù)。本研究病例數(shù)量偏少，數(shù)據(jù)來(lái)源于回顧性研究，可能對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性造成影響，更確定性的結(jié)論有待進(jìn)一步研究。