龔明富，徐方志，郭影影，吳春玉，沈伯雄

（1.上海市羅店醫(yī)院 麻醉科，上海 201908；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬第九人民醫(yī)院 麻醉科，上海 200011）

完善的疼痛管理對患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期出院和早期康復(fù)具有重要意義[1]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺傳播，防止中樞興奮性，從而減少手術(shù)或外傷后的疼痛[2]。N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體參與中樞痛覺傳播、急性疼痛狀態(tài)調(diào)節(jié)和致敏過程[3]。由于NMDA 受體拮抗劑減弱了周圍傷害感受刺激的中樞致敏作用，手術(shù)損傷前NMDA 受體拮抗劑預(yù)防性應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[4]。鎂是神經(jīng)元組織中NMDA 受體的生理和藥理拮抗劑，目前已廣泛應(yīng)用于急性和慢性疼痛治療[5]。鎂作為鎮(zhèn)痛佐劑，可通過靜脈注射、鞘內(nèi)注射和硬膜外注射等各種給藥途徑施用，已經(jīng)在不同的鎮(zhèn)痛方案中進(jìn)行了廣泛研究[2，4，6]。術(shù)中鎂劑靜脈注射給藥降低了術(shù)后阿片類藥物用量，同時(shí)使患者具有更好的睡眠質(zhì)量和舒適度[7]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射鎂劑，也已證明其在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有效[8]。本研究旨在通過比較不同途徑硫酸鎂給藥對脊髓麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果和副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機(jī)對照設(shè)計(jì)。在獲得上海市羅店醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意后，選取2017年1月-2017年8月在上海市羅店醫(yī)院行診斷或治療性膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者160 例，所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受脊髓麻醉、18 歲以下、ASA 分級Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級患者；患有嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病，血電解質(zhì)異常；測試藥物過敏或者手術(shù)前6 h 接受過任何止痛藥物；手術(shù)時(shí)間超過2 h 時(shí)。所有患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

表1 患者一般資料比較 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

組別年齡/歲 體重/kg 身高/cm A 組（n =30） 35.3±3.1 81.3±2.7 179.4±3.1 B 組（n =30） 34.7±3.0 79.0±4.4 179.3±3.9 C 組（n =30） 35.2±2.5 80.2±4.0 180.1±2.8 D 組（n =30） 35.5±3.4 80.4±4.4 178.6±3.9 F 值 0.43 1.80 0.87 P 值 0.731 0.151 0.462

1.2 患者分組及處理

使用電子隨機(jī)化列表將患者分為4 組，每組30例（n=30）。記錄患者年齡、身高和體重。術(shù)前1 d詳細(xì)告知患者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估方法，10 表示最大疼痛，0 表示無疼痛。手術(shù)前30 min，所有患者均肌注0.01 mg/kg阿托品。

患者進(jìn)入麻醉室后，建立靜脈通道，并進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)動脈血壓和血氧飽和度為基礎(chǔ)的常規(guī)監(jiān)測，予以2.00 mg 咪達(dá)唑侖靜脈推注，500.0 ml 乳酸林格氏溶液靜滴，右側(cè)臥位，選擇L3-L4椎間隙，采用22 號119 mm 的脊髓針正入法進(jìn)行穿刺，成功后用0.5%的布比卡因15.00 mg 進(jìn)行鞘內(nèi)注射。A 組（n=30 例）僅鞘內(nèi)接受布比卡因，并未通過任何給藥途徑施用硫酸鎂；B 組（n=30 例）在鞘內(nèi)注射布比卡因時(shí)同時(shí)注射50.00 mg 硫酸鎂（0.5 ml 10.00%的硫酸鎂），所有患者注射后立即轉(zhuǎn)向仰臥位；C 組（n=30 例）在鞘內(nèi)注射布比卡因10 min 后，在10 min 內(nèi)靜脈內(nèi)注射100.0 ml 鹽水稀釋的30.00 mg/kg 硫酸鎂，然后于1 h 內(nèi)靜脈滴注10.00 mg/kg 硫酸鎂；D 組（n=30 例）在手術(shù)結(jié)束前10 min 予以關(guān)節(jié)內(nèi)注射用12.0 ml 生理鹽水（0.90% NaCl）稀釋的硫酸鎂800.00 mg（8.0 ml，10.00%硫酸鎂）。

1.3 觀察指標(biāo)

①VAS 評分：通過VAS 進(jìn)行疼痛評分，從0 ～10，0 表示沒有疼痛，10 表示最大疼痛。術(shù)后2、4、6、8、12、18 和24 h 采取主動和被動運(yùn)動措施，當(dāng)患者要求或VAS 值高于4 時(shí)，靜脈內(nèi)注射（不能在6 h 內(nèi)重復(fù)）50.00 mg 哌替啶作為術(shù)后鎮(zhèn)痛；②可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束到首次需要止痛劑的時(shí)間（挽救劑量）；③術(shù)后24 h 內(nèi)哌替啶用量：根據(jù)患者主訴術(shù)后24 h 內(nèi)所有副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢癥、寒顫、呼吸受限（以呼吸頻率表示）；④血液動力學(xué)：主要記錄低血壓或心動過緩，平均血壓或心率（heart rate，HR）從基線降低20.00%以上，低血壓和心動過緩的急救措施分別靜脈滴注5.00 mg 麻黃堿和0.50 mg 阿托品，5 次記錄的時(shí)間點(diǎn)分別為：麻醉前血壓和HR、麻醉后30 min、麻醉后1 h、麻醉后2 h 和麻醉后4 h的基礎(chǔ)血壓及HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、中位數(shù)或數(shù)量和百分比。進(jìn)行方差分析、χ2和Kruskal Wallis 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

4 組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.18，P=0.095）。4 組患者術(shù)后能夠膝關(guān)節(jié)屈曲所需時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=174.10，P=0.000），D 組（180.3±9.9）min 明顯低于其他組；B 組（229.5±16.2）min 與C 組（222.3±17.0）min 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于A 組（271.7± 17.7）min。4 組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=869.50，P=0.000），D 組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間（519.3±29.0）min 明顯晚于其他3 組，C 組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間（437.5±15.1）min 晚于B 組（297.6±23.1）min 和A組（262.5±19.6）min，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4 組患者術(shù)后24 h 內(nèi)哌替啶使用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.60，P=0.000），術(shù)后24 h 內(nèi)D 組哌替啶使用量（7.5±1.5）mg 明顯低于其他3 組，C組（63.3±19.4）mg 低 于B 組（80.8±28.4）mg 和A組（109.2±39.1）mg，B 組低于A 組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 4 組患者VAS 評分比較

休息時(shí)，D 組術(shù)后4、6、8、12、18 和24 h 評分明顯低于其他3 組，B 組和C 組術(shù)后4、6 和8 h 的VAS 評分明顯低于A 組。被動運(yùn)動時(shí)，D 組患者術(shù)后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 評分明顯低于C 組和A 組，D 組術(shù)后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 評分明顯低于B 組，C 組和B 組術(shù)后4、6 和8 h 的VAS 評分明顯低于A 組。見圖1。

2.3 4 組副作用比較

4 組患者HR 和組間平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且HR 和MAP波動值無明顯變化，見圖2。A 組惡心發(fā)生率為13.33%、B 組為10.00%、C 組和D 組惡心發(fā)生率均為6.66%。除A組單次發(fā)生外，其他組無異常嘔吐發(fā)生。寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為：A 組為6.66%、B 組為3.33%、C組為0.00%和D 組為3.33%。4 組患者均未出現(xiàn)瘙癢或呼吸抑制，4 組間惡心、嘔吐、瘙癢、發(fā)抖或呼吸受限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 4 組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

表2 4 組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 膝關(guān)節(jié)屈曲所需時(shí)間/min 術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)間/min 術(shù)后24 h 內(nèi)D 組哌替啶使用量/mg A 組（n =30） 72.8±11.4 271.7±17.7 262.5±19.6 109.2±39.1 B 組（n =30） 79.4±12.6 229.5±16.2 297.6±23.1 80.8±28.4 C 組（n =30） 72.5±13.1 222.3±17.0 437.5±15.1 63.3±19.4 D 組（n =30） 80.4±10.2 180.3±9.9 519.3±29.0 7.5±1.5 F 值 2.18 174.10 869.50 27.60 P 值 0.095 0.000 0.000 0.000

圖1 4 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)休息和被動運(yùn)動時(shí)VAS 評分Fig.1 The VAS of knee-joint rest and passive movement after surgery

圖2 4 組患者副作用比較Fig.2 Comparision of the side effect in four groups

3 討論

目前，關(guān)于不同途徑鎂劑給藥止痛效果的研究眾多，尚無研究比較不同途徑鎂劑給藥的鎮(zhèn)痛效果差異。本研究旨在比較脊髓麻醉下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，不同途徑鎂劑給藥鎮(zhèn)痛效果的差異，并討論其可能的副作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)鏡檢查過程中進(jìn)行脊髓麻醉時(shí)，鎂劑關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他給藥方式。

ELSHARNOUBY 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂與布比卡因的關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合給藥比單用布比卡因能夠更有效減輕術(shù)后疼痛。本研究關(guān)節(jié)內(nèi)給藥劑量參考RADWAN 等[10]的研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)硫酸鎂給藥能夠有效延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，有效減輕術(shù)后疼痛。YAMAMOTO 等[11]研究了NMDA 拮抗劑的外周鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果證實(shí)，NMDA拮抗劑能抑制C 纖維疼痛感受器末梢刺激，影響和限制中樞性疼痛感。PASCUAL-RAMIRE 等[12]研究表明，鞘內(nèi)硫酸鎂給藥聯(lián)合脊髓麻醉可提供更持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且能夠延長首次鎮(zhèn)痛需求的時(shí)間以及降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，但是本研究未證實(shí)這一效果。KHEZRI 等[13]認(rèn)為，局部麻醉劑中加入硫酸鎂改變注射劑pH 值，可能導(dǎo)致了這一結(jié)果發(fā)生。

既往研究關(guān)于靜脈注射和鞘內(nèi)硫酸鎂鎮(zhèn)痛作用的結(jié)果不一致。與本研究結(jié)果相反，PEACH 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期靜脈注射硫酸鎂不影響術(shù)后疼痛或增加鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間。另一方面，多項(xiàng)既往研究[15-16]證實(shí)，圍手術(shù)期靜脈注射硫酸鎂能夠減輕術(shù)后疼痛程度和降低術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。TAHERI 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，單次靜脈注射硫酸鎂50.00 mg/kg，可有效減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥使用。PASCUAL-RAMIREZ 等[12]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)麻醉劑加入50.00 ～100.00 mg硫酸鎂，可降低術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛需求，且不影響阻滯效果或增加不良反應(yīng)，但目前為止并沒有證據(jù)表明其優(yōu)勢超過其他可用輔助藥物。然而，KHERAZI 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，盡管鞘內(nèi)注射鎂劑降低了總體術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，但不能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。本研究結(jié)果與PEACH 等[14]及KHERAZI 等[4]研究結(jié)果不一致，可能是由于手術(shù)類型不同。本組患者僅接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查，而PEACH等[14]及KHERAZI 等[4]研究的受試者分別接受了腹部子宮切除術(shù)＼剖宮產(chǎn)術(shù)和下肢手術(shù)等。

綜上所述，在脊髓麻醉?xiàng)l件下膝關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，硫酸鎂關(guān)節(jié)內(nèi)給藥患者VAS 評分優(yōu)于術(shù)后靜脈或鞘內(nèi)給藥，能夠延長鎮(zhèn)痛藥間隔時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲的時(shí)間。靜脈注射硫酸鎂比鞘內(nèi)注射術(shù)后首次所需鎮(zhèn)痛藥劑量更少，首次鎮(zhèn)痛藥給予的間隔更長。