陳念平，周海燕，張?jiān)?，謝凱，鄭羨河，胡雙燕

[1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院（紹興市立醫(yī)院） 麻醉科，浙江 紹興 312000； 2.浙江省紹興市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312000]

文獻(xiàn)[1]報(bào)道，手術(shù)患者困難氣道的發(fā)生率可高達(dá)1.0%～5.0%，危重癥患者困難氣管插管的發(fā)生率為8.0%～13.0%[2]。在麻醉死亡的病例中，因嚴(yán)重的困難氣道處理失敗約30.0%[3]。困難氣道插管問題一直是臨床麻醉中的一個(gè)非常棘手的難題，氣管插管成功與否關(guān)系到患者的后續(xù)治療和預(yù)后，如處理不當(dāng)，輕者麻醉失敗、手術(shù)延期和氣道損傷等，重者可致心臟驟停、大腦損害，甚至死亡。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)氣管插管設(shè)備進(jìn)行了不斷的改進(jìn)和研究。本研究探討DISCOPO 內(nèi)鏡與McCoy 喉鏡在清醒困難氣道插管中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)及紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇術(shù)前評(píng)估符合困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)的擇期行全麻手術(shù)患者60 例，隨機(jī)分為DISCOPO 內(nèi)鏡組（D 組）和McCoy 喉鏡組（M 組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，同意參加本試驗(yàn)并簽署書面知情同意書；②患者年齡18 ～65 歲，需全身麻醉下完成各種外科手術(shù)；③符合《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》中困難氣道管理指南（2014）之困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；④無嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病及心功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所使用的藥物過敏者或有禁忌證者；②嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及電解質(zhì)紊亂者。

1.2 方法

所有患者入室后開放靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）和脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈導(dǎo)管，以監(jiān)測(cè)血壓及平均動(dòng)脈血壓（mean arterial pressure，MAP），常規(guī)心電監(jiān)護(hù)后靜注東莨菪堿0.3 mg，同時(shí)微泵泵入負(fù)荷劑量右美托咪定1μg/kg（10 min泵注完畢），用2%利多卡因噴喉，每次2 或3 噴，間隔3 min 后再次噴喉，共2 或3 次，最后用2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺，穿刺及注藥時(shí)囑患者屏氣，穿刺成功后注入2%利多卡因3 ml，鼓勵(lì)患者咳嗽，使藥物均勻分布于氣管聲門，達(dá)到充分表面麻醉。M 組使用McCoy 喉鏡進(jìn)行氣管插管；D 組使用DISCOPO內(nèi)鏡進(jìn)行氣管插管。若一次插管時(shí)間超過2 min 和/或SpO2小于90%，則終止操作，面罩給氧通氣輔助呼吸后再次插管，若試插2 次失敗，則改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成插管。確認(rèn)插管成功后，立即經(jīng)靜脈注入依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、 舒芬太尼0.5μg/kg，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6 ～8 ml/kg，吸呼比2 ∶1，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35 ～45 mmHg，術(shù)中采用吸入七氟醚，靜脈泵注異丙酚，瑞芬太尼維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）值維持在45 ～55 之間，麻醉深度通過BIS 監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)。術(shù)后隨訪患者插管期間并發(fā)癥發(fā)生情況，為減少操作及評(píng)估誤差，所有操作及困難氣道評(píng)估均由同一名熟練麻醉醫(yī)生及助手完成，插管并發(fā)癥專門由一名不知情的護(hù)士進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：氣管插管時(shí)間（從第一次插管用具經(jīng)口置入開始至最終氣管插管完畢的時(shí)間）和一次性插管成功率。聲門顯露程度Cormack-Lehane 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)聲門完全暴露，可見前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)聲門部分暴露，可見前后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)僅見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)聲門、會(huì)厭都不可見。將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)設(shè)為聲門顯露分級(jí)良好，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)設(shè)為聲門顯露分級(jí)差[5]。氣管插管并發(fā)癥發(fā)生情況：包括咽喉痛、聲音嘶啞、黏膜出血、插管導(dǎo)致門齒松動(dòng)或脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：使用太空多功能麻醉工作站，分別記錄兩組患者在術(shù)前（T0），氣管插管時(shí)（T1），插管后1 min（T2）、5 min（T3）和10 min（T4）時(shí)的血壓（blood pressure，BP）和HR 變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性插管成功率和插管時(shí)間比較

D 組一次性插管成功率明顯高于M 組（90.0% vs 66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D 組插管時(shí)間 明 顯短 于M 組[（38.0±10.8）vs（54.0±12.1）s，P＜0.05]。見表1。

2.2 兩組患者聲門顯露程度分級(jí)情況比較

D 組聲門顯露程度Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)3 例，聲門暴露良好30 例（100.0%），M 組聲門顯露程度Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)7 例，聲門暴露良好23 例（76.7%），D 組聲門暴露良好率明顯高于M 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.92，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較

D 組咽喉痛4 例、黏膜出血2 例，無聲嘶、門齒松動(dòng)或脫落等發(fā)生； M 組咽喉痛10 例、聲嘶1 例、黏膜出血4 例和門齒松動(dòng)1 例，D 組插管并發(fā)癥明顯低于M 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者一次性插管成功率和插管時(shí)間比較Table1 Comparison of the first-time success rate of intubation and intubation time between the two groups

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 比較

D 組T2和T3等時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 明顯低于M 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表2 兩組患者聲門顯露程度分級(jí)情況比較 例（%）Table2 Comparison of glottal exposure grading between the two groups n（%）

表3 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較 例（%）Table3 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 變化 （±s）Table4 Changes of HR and MAP between the two groups at different time （±s）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 變化 （±s）Table4 Changes of HR and MAP between the two groups at different time （±s）

注：1）與M 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與T0 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR/（次/min） M 組 71.7±7.4 80.5±9.2 109.0±19.32） 86.8±8.92） 77.8±7.6 D 組 70.3±8.8 69.5±7.8 78.6±7.41） 73.8±7.31） 69.6±6.9 MAP/mmHg M 組 87.8±13.5 88.5±15.8 121.5±18.82） 114.0±13.52） 107.3±12.8 D 組 86.3±14.3 68.8±17.3 73.5±14.31） 73.8±17.31） 77.3±18.01）

3 討論

傳統(tǒng)處理困難氣道的方法是采用清醒表面麻醉或/和鎮(zhèn)靜保留自主呼吸方式下進(jìn)行氣管插管的[6]。氣管插管過程中，窺喉以及氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，可以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致BP升高和HR 增快，甚至出現(xiàn)心律失常等應(yīng)激反應(yīng)，反復(fù)氣管插管可明顯增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)合并有高血壓和冠心病的患者，有發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究[8]表明，多數(shù)圍術(shù)期麻醉意外發(fā)生在氣管插管期間，術(shù)前評(píng)估不足、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏和氣管插管設(shè)備有限等均為麻醉意外發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

McCoy 喉鏡是在標(biāo)準(zhǔn)的Macintosh 喉鏡基礎(chǔ)上改進(jìn)完成的，在處理困難氣管插管時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。近年來，隨著光導(dǎo)纖維和微攝像技術(shù)的進(jìn)步，突破了人眼只能直視的限制，可視化技術(shù)在困難氣道患者建立人工氣道中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[10]。在困難氣道管理流程中，已建議將視頻喉鏡作為直接喉鏡氣管插管困難或失敗后的救援工具[11]?？梢暬骞芗夹g(shù)在國(guó)內(nèi)已逐漸普及，但在基層醫(yī)院，由于技術(shù)設(shè)備等因素，仍有待繼續(xù)培訓(xùn)和推廣。本研究方法采用了利多卡因噴喉及環(huán)甲膜穿刺完善表面麻醉，聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜，既保留了患者自主呼吸、確保了患者插管期間的安全，又能夠充分鎮(zhèn)靜，減輕患者插管過程中的不適感。McCoy 喉鏡是處理困難氣道的傳統(tǒng)工具之一，DISCOPO 內(nèi)鏡是新型可視化氣管插管設(shè)備。通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，使用DISCOPO 內(nèi)鏡用于困難氣道，氣管插管成功率高、用時(shí)短，并發(fā)癥少[12]，大大提高了處理困難氣道的安全性和有效性。王曉亮等[13]研究發(fā)現(xiàn)，DISCOPO 內(nèi)鏡應(yīng)用于雙腔氣管插管較直接喉鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血兒茶酚胺濃度變化影響更小。DISCOPO 內(nèi)鏡采用大屏幕分體式結(jié)構(gòu)，不僅便于觀察和示教，而且插管快捷、準(zhǔn)確，尤其適用于牙齒畸形、門牙松動(dòng)或缺失及頸部活動(dòng)受限的患者[14]。在使用DISCOPO 內(nèi)鏡過程中，必要時(shí)可采取一些方法增加咽腔內(nèi)空間，如提起下頜、將舌體拉出口外等，便于氣管導(dǎo)管的置入[15]。有研究[16]表明，直視喉鏡顯露聲門造成的刺激，可導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，這種反應(yīng)隨著操作時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[17-19]研究發(fā)現(xiàn)，使用DISCOPO 內(nèi)鏡插管時(shí)無需挑起會(huì)厭，對(duì)咽喉部刺激小，對(duì)舌根的作用力較McCoy 喉鏡更小，因而大大降低窺喉時(shí)的心血管反應(yīng)，其機(jī)制可能與較少引起血漿腎上腺素與去甲腎上腺素釋放有關(guān)[20]。本研究認(rèn)為，DISCOPO 內(nèi)鏡有利于聲門暴露，降低插管難度，減輕氣管插管期間心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，與PARK等[21]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，DISCOPO 內(nèi)鏡喉鏡有助于提高困難插管的成功率，減少氣管插管并發(fā)癥，是一種安全有效的插管工具。