陽程文 侯保疆

摘要 人口快速老齡化背景下，養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策實踐受到了學界的廣泛關(guān)注。經(jīng)實地調(diào)查，廣州市養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務的形式多樣，主要以健康咨詢和檢查為主，并能引入社會力量協(xié)同合作。與此同時，養(yǎng)老機構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”時，卻也面臨著醫(yī)養(yǎng)服務屬性不明、促“合”政策不完善、醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源匱乏和公眾認知不足與支付能力薄弱等現(xiàn)實阻礙。對此，可以通過明確醫(yī)養(yǎng)服務性質(zhì)、構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體、加快機制與政策創(chuàng)新、加強醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)和加大宣傳推廣等方式予以破解，進一步推進養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

[關(guān)鍵詞]養(yǎng)老機構(gòu);“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”;阻礙;對策;廣州

[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2019）04-0066-06

一、引 言

近年來，我國社會老齡化程度在日益加深的同時，老年人口健康狀況也不容樂觀，失能半失能人口數(shù)目較大。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國60周歲及以上老年人口比重已高達16.7%，65周歲及以上老年人口比重也達到了10.8%，其中患有慢性病的老年人總數(shù)接近1.5億人，而失能、半失能老年人占老年人口總量的18.3%，總量約為4 063萬。此外，家庭結(jié)構(gòu)的變化也致使老年人對上門看病、康復護理和健康教育服務等照護服務的需求也在與日俱增。該調(diào)查同樣顯示，2015年，我國老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點。

為積極應對人口快速老齡化，滿足公眾日益增長的健康養(yǎng)老服務需求，有效整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，國務院先后頒布出臺了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》等一系列政策文件，其中特別將“養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務”作為推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重點任務之一。那么，現(xiàn)實中養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的情況如何？面臨著哪些阻礙？如何破解？這些都是目前亟需探究的重要問題。

二、文獻回顧

自國家2013年正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念以來，養(yǎng)老結(jié)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)問題受到了學者們的廣泛關(guān)注，主要研究內(nèi)容和觀點如下：

一是養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的必要性。馮丹等（2015）認為養(yǎng)老機構(gòu)提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務不僅是社會老齡化的合理選擇，更有助于老年人的健康幸福和衛(wèi)生及養(yǎng)老資源的合理配置[1];周穎穎和薛興利（2016）從人口老齡化角度全面剖析了養(yǎng)老機構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”時，在資源共享利用、護理質(zhì)量、老年人心里慰籍和子女心態(tài)等方面有獨特的優(yōu)勢[2]。

二是養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的狀況。藏少敏（2015）調(diào)研發(fā)現(xiàn)，北京養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的形式主要可以分為直接設置內(nèi)置式醫(yī)療機構(gòu)和采用協(xié)議合作兩大類型[3];竇全勇（2017）在對濰坊市養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的做法分析后認為，根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作緊密程度可具體分為了“整合照料”“聯(lián)合運行”和“支撐輻射”等形式[4];吳克昌、楊芳（2016）在對廣州街道家庭綜合服務中心調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，日托養(yǎng)老服務中心提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務的情況仍然不太多[5];劉國玲（2015）在對西安調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，大多養(yǎng)老機構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中存在著供需不平衡、入住率不高、收費相對較高實問題[6];廖芮等（2017）對青島、濟寧、合肥、重慶、大慶、鄭州和長沙等養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的典型案例特點進行了分析和介紹[7]。

三是影響?zhàn)B老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的因素分析。趙大仁等（2016）認為，社會服務和醫(yī)療服務邊界不清是影響?zhàn)B老機構(gòu)推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的根本原因[8];耿愛生（2016）在介紹英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗時指出，法律政策的調(diào)整和管理機構(gòu)的重組是推進養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”基本保障[9];張韜（2017）在對中國紅十字學會“醫(yī)養(yǎng)護”實踐分析后認為，養(yǎng)老機構(gòu)資金匱乏、運營成本高、醫(yī)保定點門檻高和專業(yè)人才的不足都是制約養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的直接因素[10];而吳侃等（2017）通過對成都938名老年人調(diào)查數(shù)據(jù)分析后認為，老年人的婚姻狀況、是否購買了醫(yī)療保險、是否患有疾病和對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的了解程度等個人因素都會對老年人入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生影響[11]。

四是推進養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策建議。睢黨臣、彭慶超（2016）認為，要推進養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”首先必須從頂層設計層面對政策、運行機構(gòu)和協(xié)作機制進行統(tǒng)一規(guī)定[12];鮑捷和毛宗福（2015）認為可以通過改革目前醫(yī)療保險的制度，設立長期護理保險制度等方式加大對養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的資金支持[13];戴偉等（2015）認為可通過建立配合分級診療及轉(zhuǎn)診制度推進養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的合作融合[14];朱震宇等（2017）提出了不同類型養(yǎng)老機構(gòu)實施差異化醫(yī)療服務的改進意見[15];張曉杰（2016）認為可以從醫(yī)護人員培訓、薪酬體系設計和老年護理專業(yè)建設等方面解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才匱乏的問題[16]。

從總體上看，現(xiàn)有對養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究仍處于起步階段，多見于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策體系及其實踐的宏觀研究，鮮見以養(yǎng)老機構(gòu)作為研究對象的專項研究;實證研究多以表層描述為主，實地調(diào)查研究深度有待提高。本文以廣州養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”狀況作為具體研究對象，在通過深度實地調(diào)研掌握養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務情況基礎上，分析其面臨的主要阻礙，并提出有針對性的政策建議。

三、廣州養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的狀況

廣州是廣東省省會，是我國華南地區(qū)的政治、軍事、經(jīng)濟、文化和科教中心。2016年廣州市被國家確定為國家級“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點單位。截至2016年底，廣州60歲及以上人口數(shù)量為147.53萬人，65歲及以上人口數(shù)量為98.77萬人，分別占戶籍人口總數(shù)的17.76%和11.88%，都高于全國平均水平。①為進一步落實相關(guān)政策精神，廣州市制定出臺了《關(guān)于促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施意見》（以下簡稱“意見”），明確了實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導思想和工作目標、工作任務和保障措施。

為切實了解廣州養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的情況，課題組于2016年6～10月期間經(jīng)篩選后實地走訪、考察了廣州老人院、東山福利院、康樺怡養(yǎng)院、新海頤養(yǎng)苑和黃埔老人院等5家養(yǎng)老機構(gòu)，電話調(diào)查了110家養(yǎng)老機構(gòu)。在本次調(diào)查的養(yǎng)老機構(gòu)中，公辦養(yǎng)老院29家，占比26.36%，民辦養(yǎng)老院81家，占比73.64%;其中越秀區(qū)15家，海珠區(qū)15家，荔灣區(qū)27家，白云區(qū)22家，天河區(qū)2家，黃埔區(qū)3家，花都區(qū)7家，番禺區(qū)6家，南山區(qū)3家，增城區(qū)5家，從化區(qū)5家。調(diào)查對象情況與廣州市養(yǎng)老機構(gòu)分布狀況基本相符。調(diào)查結(jié)果基本能代表廣州養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實際狀況。

（一）提供醫(yī)療服務方式多樣

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州的養(yǎng)老機構(gòu)大多能夠提供醫(yī)療服務。在所調(diào)查的110家養(yǎng)老機構(gòu)中，90.91%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供醫(yī)療服務，只有9.19%的養(yǎng)老機構(gòu)不能提供醫(yī)療服務。具體來說，養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務方式主要有三種：一是養(yǎng)老機構(gòu)通過內(nèi)設置醫(yī)療服務部門直接提供醫(yī)療服務，占總數(shù)的35%，其中又可細分為完全獨立設置和依托醫(yī)院資源設置兩種情況;二是養(yǎng)老機構(gòu)通過簽訂協(xié)議方式與醫(yī)院合作提供醫(yī)療服務，占總數(shù)的17%，其中也可細分為單向輸送和雙向互轉(zhuǎn)兩種合作模式;三是養(yǎng)老機構(gòu)既內(nèi)設了醫(yī)療服務部門又與醫(yī)院簽訂了協(xié)議，直接與間接相結(jié)合地提供醫(yī)療服務，占總數(shù)的48%。具體情況參見表1。這說明，廣州市養(yǎng)老機構(gòu)已基本按照意見的要求，根據(jù)自身及周邊醫(yī)療資源分布狀況，實現(xiàn)了“醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中融醫(yī)”。

（二）以健康咨詢和檢查為主

調(diào)查結(jié)果顯示，廣州養(yǎng)老機構(gòu)在提供的醫(yī)療服務內(nèi)容方面，主要仍然以一般健康咨詢和微小病患的診斷為主，尚無法對危重及慢性疾病進行診斷和治療。盡管無論是公辦養(yǎng)老機構(gòu)，還是民辦養(yǎng)老機構(gòu)大多都自建立之初就開始提供醫(yī)療服務，但均發(fā)展緩慢，且服務項目相差不大。具體來說，83.13%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供健康檢查服務，80.72%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供健康咨詢服務;但只有37.35%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠直接提供疾病診斷、治療服務，19.28%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供康復服務。特別值得一提的是，已經(jīng)有9.64%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供臨終關(guān)懷服務。具體情況如圖1所示。這說明，養(yǎng)老機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務與意見所提出的“為老年人提供老年保健，一般常見病、多發(fā)病診療、護理，診斷明確的慢性病治療及急診救護等服務”要求仍有一定差距。

（三）引入社會力量協(xié)同合作

經(jīng)實地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州的養(yǎng)老機構(gòu)廣泛采用與社會服務組織合作方式有效提升了醫(yī)療服務總體水平。一般來說，養(yǎng)老機構(gòu)都設置了社工部，其除了為完全自理的老人組織精神文化活動，輔助護工對失能老人提供綜合康復服務及長者臨終關(guān)懷服務外，也可以為老年人提供情緒支援服務和特殊認知訓練等醫(yī)療輔助服務，還在老年人與醫(yī)生、護工之間發(fā)揮著精神、情緒和行為問題協(xié)調(diào)劑的作用。此外，養(yǎng)老機構(gòu)還充分利用廣州市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的有利條件，與各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥類大中專院校志愿者團隊合作，定期邀請他們來養(yǎng)老機構(gòu)開展義診、咨詢和康復服務等活動。通過養(yǎng)老機構(gòu)這一平臺將“醫(yī)養(yǎng)社”資源進行有效整合提高了養(yǎng)老服務質(zhì)量，這是一種機制創(chuàng)新。

四、養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的阻礙

（一）醫(yī)養(yǎng)服務屬性不明

醫(yī)養(yǎng)服務性質(zhì)的明晰是養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亟待解決的根本問題。在我國現(xiàn)行管理體制中，醫(yī)療和養(yǎng)老服務分別由醫(yī)療衛(wèi)生和民政行政部門管理，而醫(yī)養(yǎng)服務是屬于醫(yī)療護理服務，還是屬于一般社會看護服務，這一核心問題至今仍未清晰界定。這首先造成了養(yǎng)老機構(gòu)在直接提供醫(yī)療服務時，同時面臨著雙重交叉管理和兩方管理缺位的窘境，即按規(guī)定同時需要向兩個部門報批審核，但在服務標準、水平、質(zhì)量監(jiān)控等方面的規(guī)定卻是空白，從而產(chǎn)生了養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務良莠不齊的現(xiàn)象。某養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療部主任在調(diào)研時表示，自己根本不知道現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事宜到底是哪個部門負責，如要申請醫(yī)療設備要找哪里申請和審批。其次是在與醫(yī)療機構(gòu)開展合作時，性質(zhì)不明、利潤偏低、規(guī)模較小的醫(yī)養(yǎng)服務對目前已滿負荷運行的醫(yī)療機構(gòu)缺乏吸引力，從而使養(yǎng)老機構(gòu)常常在合作協(xié)商中處于劣勢地位，急救急診、預約就診、雙向轉(zhuǎn)診、定期巡診、業(yè)務指導等系統(tǒng)化合作機制尚未完全建立。某養(yǎng)老院院長對課題組成員說：“如果只是我們自己去找醫(yī)院，沒有政府相關(guān)部門的要求，醫(yī)院相關(guān)負責人我們都見不著?！弊詈笫轻t(yī)養(yǎng)服務在我國法律體系中仍屬于真空地帶，一旦發(fā)生致死、致傷、致殘等糾紛和矛盾，相關(guān)責任難以界定，這也嚴重影響了養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的積極性。

（二）促“合”政策不完善

為有效推進養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務，意見特別提出可以在醫(yī)保定點報銷和財政補貼等方面的配套政策對養(yǎng)老機構(gòu)予以優(yōu)先和傾斜，但具體內(nèi)容仍有待加強和完善。一方面，目前申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的門檻依舊偏高。在最新的《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》中第六條第二款規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應當“符合國家和衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設置標準”，但對于大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)而言，都難以在醫(yī)護人員配比、醫(yī)療設備類別、藥品數(shù)量和專用房屋面積等方面達到護理院（站）的標準。在本次調(diào)查的83家能提供醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構(gòu)中，只有21家被納入了醫(yī)保定點，僅占比25.3%。②另一方面，為大力支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務，《廣州市民辦養(yǎng)老機構(gòu)資助辦法》不僅將運營資助改為了護理補貼，并提高了補貼標準，更為內(nèi)設醫(yī)療部門的養(yǎng)老機構(gòu)增設了15萬～20萬的一次性“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”補貼。雖然該政策在一定程度上有助于減輕養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療的經(jīng)濟負擔，但其中要求養(yǎng)老機構(gòu)持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》才能申請的規(guī)定卻把大多數(shù)尚處于起步階段的養(yǎng)老機構(gòu)拒之門外，政策的扶持效果有限。

（三）醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源匱乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下，養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)人力資源狀況是影響服務質(zhì)量的關(guān)鍵因素。但從調(diào)研情況來看，目前養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源無論是數(shù)量，還是質(zhì)量與現(xiàn)實社會需要仍然存在著較大的差距。在醫(yī)療專業(yè)人員方面，由于養(yǎng)老機構(gòu)無法提供醫(yī)護人員實現(xiàn)職稱晉升的軟硬件條件，再加上薪酬待遇同比專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)較低、工作強度大，致使絕大部分養(yǎng)老機構(gòu)僅有少量專業(yè)的中初級醫(yī)生和護士，醫(yī)療水平普遍偏低。如廣州東山福利院有5位醫(yī)生和10名護士，而老人有430名，每天完成常規(guī)巡診后，幾乎沒有時間開展診療活動。在看護專業(yè)人員方面，一是數(shù)量缺口大，2015年廣州市養(yǎng)老機構(gòu)入住老人數(shù)為24 445人，而全市養(yǎng)老服務隊伍中的專業(yè)護理員僅為4 472人，看護比超過了1∶5的行業(yè)標準;③二是質(zhì)量偏低，看護人員大多為40～50歲的農(nóng)村外來務工人員，教育水平低且缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)看護技能培訓，護理水平難以提升;三是流動性大，醫(yī)養(yǎng)看護服務社會地位和薪酬的雙低，造成了專業(yè)看護人員的大量流失，資料顯示，廣州養(yǎng)老機構(gòu)護理員的流失率一般在40%左右，個別民辦養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老護理員流失率高達八成。④此外，養(yǎng)老機構(gòu)管理人員對老年醫(yī)療知識的了解，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的認識和相關(guān)政策的解讀水平總體不高，這也嚴重制約了醫(yī)養(yǎng)服務的發(fā)展。

（四）公眾認知不足與支付能力薄弱

公眾的認可和參與是實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務可持續(xù)發(fā)展的必要條件。為大力推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，各級政府曾多次運用報紙、電視和廣播新聞和專題向公眾宣傳，但實際效果并不明顯。調(diào)查顯示，目前仍有54.57%的公眾未聽說過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，且知曉情況呈U型，60歲以上老年人知曉率最高（52.8%），而36～45歲年齡段的知曉率最低（39.53%）。具體參見圖2。另一方面，公眾在期望養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供便捷、高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務同時，支付意愿和能力卻都很低。在支付意愿方面，只有26.36%公眾表示能夠接受養(yǎng)老機構(gòu)每月3 000元以上的醫(yī)養(yǎng)服務價格，36.45%和37.19%公眾的意愿支付區(qū)間分別為每月2 000元以下和2001元到3 000元⑤;在支付能力方面，廣州市2016年退休職工每月平均3 316元養(yǎng)老金在去除基本養(yǎng)老服務費后，僅結(jié)余1 376元或816元，基本難以再支付其他醫(yī)療服務及醫(yī)藥費用，而城鄉(xiāng)居民624元/月的養(yǎng)老金根本無法負擔養(yǎng)老機構(gòu)的任何醫(yī)養(yǎng)服務開支。具體情況參見表2。

五、推進養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策建議

（一）明確醫(yī)養(yǎng)服務性質(zhì)，明晰“醫(yī)養(yǎng)”職責定位

盡管目前學界對“醫(yī)養(yǎng)服務”性質(zhì)的解析不盡相同，政府政策也沒有明確界定，但都蘊含著“醫(yī)”“養(yǎng)”“護”這三個基本要素及其相互關(guān)系。從政府對養(yǎng)老和醫(yī)療服務的定位和發(fā)展規(guī)劃來看，醫(yī)養(yǎng)服務的基本落腳點應是對老年人養(yǎng)護水平的提高。因此，醫(yī)養(yǎng)服務應是一種為滿足老人健康需求，將醫(yī)療資源、治療、保健、看護嵌于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務的新型養(yǎng)老服務，即一種“養(yǎng)為主、醫(yī)為輔、養(yǎng)醫(yī)融合”的高級社會看護服務。這樣的屬性定位就要求重新調(diào)整和優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的頂層設計和相關(guān)主體責任。具體來說，一是明確“醫(yī)”和“養(yǎng)”的關(guān)系，將“養(yǎng)”置于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的核心位置，以“醫(yī)”促“養(yǎng)”，“養(yǎng)”中融“醫(yī)”;二是明確劃分相關(guān)主體職責，將民政部門作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的主責部門，負責“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”管理政策、看護服務規(guī)范標準、專業(yè)人才培養(yǎng)方案和發(fā)展規(guī)劃等的制定和實施工作，而衛(wèi)生部門作為主要參與部門對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中所涉及到的專業(yè)診療、護理服務和醫(yī)療資源配置予以業(yè)務指導;三是建立一個由民政、衛(wèi)生、社保、財政、國土和稅務等部門構(gòu)成的專門委員會，通過定期會議協(xié)調(diào)解決相關(guān)事宜，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”跨部門協(xié)作水平;此外，加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專項法律與條款建設，確定養(yǎng)老機構(gòu)應承擔的法律責任和義務，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實施提供法律保障。

（二）構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)分類互轉(zhuǎn)

通過構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，運用“大數(shù)據(jù)”等新興技術(shù)手段有效促進“醫(yī)”“養(yǎng)”融合，進一步提升醫(yī)養(yǎng)協(xié)同和資源利用效率。所謂新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，就是指在一定區(qū)域內(nèi)不同類型、級別的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)組合起來，建立協(xié)作聯(lián)盟和數(shù)據(jù)共享平臺，成為利益共同體和責任共同體，通過無縫式銜接的醫(yī)養(yǎng)服務，滿足轄區(qū)老年人的多元化健康和養(yǎng)老需求，從而現(xiàn)實醫(yī)養(yǎng)服務的全覆蓋。具體來說，首先，由規(guī)模大、發(fā)展成熟的大型養(yǎng)老院牽頭下轄區(qū)內(nèi)的中小養(yǎng)老院和街道（社區(qū)）老年服務中心等組成養(yǎng)老合作聯(lián)盟，對選擇不同養(yǎng)老方式的老人提供差異化的養(yǎng)老服務。其次，由轄區(qū)內(nèi)高水平、大規(guī)模的醫(yī)院牽頭各中小醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組成醫(yī)療合作聯(lián)盟，使老年人可以享受到基層醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗檢驗結(jié)果互認、專家社區(qū)坐診、遠程會診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務。最后，養(yǎng)老合作聯(lián)盟與醫(yī)療合作聯(lián)盟簽訂合作協(xié)議，對健康狀況不同的老人給予差異化醫(yī)養(yǎng)服務，如對重大危重病患老人，主要由大型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)置醫(yī)療部門提供醫(yī)養(yǎng)服務，高水平及專業(yè)醫(yī)院提供必要的專業(yè)醫(yī)療指導;對慢性常見病患且不能完全自理的老人，主要由中小型養(yǎng)老機構(gòu)與基層醫(yī)院通過共享床位、醫(yī)務人員和養(yǎng)老設施實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合;對于健康狀況一般的老人，通過由社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生定期到社區(qū)（街道）老人服務中心或上門進行巡查巡診，舉辦健康保健講座和體檢等方式以醫(yī)促養(yǎng);與此同時，老人可以隨時根據(jù)自身實際身體狀況和意愿在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)切換醫(yī)養(yǎng)服務，各層各類養(yǎng)老和醫(yī)療服務互轉(zhuǎn)接續(xù)通暢。

（三）加快機制與政策創(chuàng)新，緩解機構(gòu)與老年人資金壓力

通過創(chuàng)新養(yǎng)老機構(gòu)投融資機制和相關(guān)政策破解阻礙養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)服務的資金匱乏和硬件不足的現(xiàn)實困境。具體來說，一方面，加快在養(yǎng)老服務業(yè)引入社會資本的力度和規(guī)模，適當減低市場準入標準和外資進入的門檻，利用PPP（Public-Private-Partnership）理念建設或發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)并支持其開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，如以BOT（建造、運營、移交）或BTO（建設、移交、運營）方式讓社會資本（機構(gòu)）在特定的時間內(nèi)按照醫(yī)養(yǎng)服務的標準完成新型養(yǎng)老機構(gòu)的融資、設計和建造及醫(yī)療設備、器材和儀器的購置等步驟后，通過在稅務、土地、水電費等方面給予優(yōu)惠鼓勵其開展醫(yī)養(yǎng)服務，并在期滿后，根據(jù)考評結(jié)果和實際情況決定轉(zhuǎn)交給政府或再擬定新合同繼續(xù)經(jīng)營;另一方面，改變目前政府資助的一次性補貼模式，不再以養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)有資質(zhì)為補貼條件，將“申請—審核”式補貼改為“申請—評估—下?lián)?0%—再評估—再下?lián)?0%”的多段式評估補貼，而以其開展醫(yī)養(yǎng)服務的規(guī)劃和實際情況作為資金撥付標準。

與此同時，通過改善醫(yī)保政策和推廣長期護理保險有效降低老年人享受醫(yī)養(yǎng)服務的經(jīng)濟負擔。一方面將現(xiàn)行養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療部門申請醫(yī)保定點的“審核制”改為“備案制”，即將養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保定點的核查、批準權(quán)限下發(fā)到下一級政府，使其可以根據(jù)實際情況降低對養(yǎng)老機構(gòu)在人員、設備和場地等醫(yī)療資源方面的要求，進而方便生活在養(yǎng)老機構(gòu)老年人的醫(yī)藥報銷，減輕醫(yī)療藥物支出壓力;另一方面，建立覆蓋全民的長期護理保險制度，對參保費率、長期護理評估標準、養(yǎng)老機構(gòu)準入標準、報銷支付比例及限額等核心內(nèi)容進行科學測算并予以完善，有傾向性地提高養(yǎng)老機構(gòu)護理中的基本生活照料和醫(yī)療護理基金支付比例和限額，減輕老年人的醫(yī)療服務支出壓力。

（四）加強醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)，提升醫(yī)養(yǎng)服務質(zhì)量

通過建立健全醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源培養(yǎng)、培訓、職業(yè)發(fā)展和薪酬體系，在增加專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人員供給數(shù)量的同時，不斷提高醫(yī)養(yǎng)服務總體水平。一是鼓勵各醫(yī)科高等院校開設“老年醫(yī)學”專業(yè)，有針對性地培養(yǎng)出既擅長高血壓病、冠心病、糖尿病等老年人常見疾病和老年癡呆癥、老年精神病和腦動脈硬化等老年人特有疾病治療，又通曉老年人健康保健方法的高水平專業(yè)醫(yī)療人員;與此同時，調(diào)整養(yǎng)老服務與管理專業(yè)人員培養(yǎng)目標定位，有針對性地提高醫(yī)養(yǎng)政策、老年人健康管理、養(yǎng)老看護實操訓練和實習等課程比重，強化職業(yè)技能和道德教育，有效提高專業(yè)能力和水平。二是重視對現(xiàn)有的醫(yī)生、護士、護工和管理人員等醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員的專業(yè)知識和技能的培訓，綜合采用聘請相關(guān)領域?qū)＜业金B(yǎng)老機構(gòu)和選派業(yè)務骨干外出學習交流等方式，進一步提升養(yǎng)老機構(gòu)對老年人疾病的診療、護理和管理水平。三是改進現(xiàn)行醫(yī)護人員職稱評定、職業(yè)資格獲取及晉升、戶籍遷移的管理辦法，對從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的醫(yī)護人員、護工予以傾斜，適當降低業(yè)績和年限要求，真正破除養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員職業(yè)生涯發(fā)展的“玻璃天花板”。四是確立養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務人員工資不低于同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員薪酬平均水平的薪酬標準，設立包含職位和職稱基本薪資及與醫(yī)養(yǎng)服務工作負荷、強度和壓力相匹配專門補貼的工資指導標準，以有效改變醫(yī)護人員“不愿來、留不住”的現(xiàn)狀。

（五）加大宣傳推廣力度，構(gòu)造良好社會氛圍

通過加大對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的宣傳，增進公眾對養(yǎng)老機構(gòu)實施醫(yī)養(yǎng)服務的認知，推動公眾養(yǎng)老意識的轉(zhuǎn)變，吸引公眾到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，享受醫(yī)養(yǎng)服務。一是針對各年齡階段公眾的特點，選擇不同的宣傳方式和渠道，重點運用手機推文、微信公眾號和微視頻等新興手段加強對中青年人的宣傳，增進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在公眾的知曉度，為養(yǎng)老機構(gòu)廣泛開展醫(yī)養(yǎng)服務構(gòu)造良好輿論氛圍。二是多以新聞、數(shù)據(jù)和事例等形式進行宣傳，著重介紹養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)服務的優(yōu)勢、具體服務項目和方式等內(nèi)容，從而扭轉(zhuǎn)機構(gòu)養(yǎng)老在公眾心目中環(huán)境差、醫(yī)療水平和服務質(zhì)量低下的刻板印象，為今后進一步提升機構(gòu)養(yǎng)老比例奠定群眾基礎。三是通過宣傳使更多的志愿組織、社工組織等社會公益力量更好地與到養(yǎng)老機構(gòu)有效銜接，建立長期穩(wěn)定的合作機制，使其能夠廣泛地參與到醫(yī)養(yǎng)服務中來，以緩解養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務的現(xiàn)實壓力。

[注 釋]

① 數(shù)據(jù)來源：廣州市統(tǒng)計局，2016年廣州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，廣州市統(tǒng)計局網(wǎng)站2017-12-6，http：//www.gzstats.gov.cn/tjgb/qstjgb/201703/P020170331374787225515.doc.

② 數(shù)據(jù)來源：課題組實地調(diào)研而得。

③ 數(shù)據(jù)來源：廣州市民政局，2012-2016年廣州市老年人口和老齡事業(yè)核心數(shù)據(jù)，廣州市民政局網(wǎng)站2017-12-28，http：//zwgk.gz.gov.cn/GZ09/8.2/201708/bdf46dc463c847e3af713a0458e292db.shtml.

④ 數(shù)據(jù)來源：甘貝貝，干得辛苦待遇卻上不去 養(yǎng)老院拿什么留住護理員，人民網(wǎng)2018-1-21，http：//news.xinmin.cn/sh-ehui/2015/10/21/28788957.html.

⑤ 數(shù)據(jù)來源：課題組實地調(diào)研而得。

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