張欣婷，張子麗，王軍花，紀(jì)玉霞，彭磷基

(廣東祈福醫(yī)院,廣東 廣州 511495)

惡性腹腔積液多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或進(jìn)展的結(jié)果，是晚期癌癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，多預(yù)后不良。減少惡性腹腔積液可以改善患者的生活質(zhì)量，為進(jìn)一步抗腫瘤治療創(chuàng)造條件，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。熱療在腫瘤治療上不良反應(yīng)少，且與其他治療方法有協(xié)同作用；中藥治療腹腔積液，?？删徑獍Y狀，提高患者的生活質(zhì)量。中藥口服湯劑雖然據(jù)不少文獻(xiàn)報(bào)道均具有不錯(cuò)的療效，但對(duì)于部分進(jìn)食困難、病程長(zhǎng)、難以堅(jiān)持服藥、病情重的患者具有一定的局限性。筆者這項(xiàng)研究主要是應(yīng)用局部熱療聯(lián)合中藥穴位貼敷的治療方法，觀察其療效及不良反應(yīng)，及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題研究病例來(lái)源于2015年廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院腫瘤科住院患者，惡性腫瘤合并癌性腹水診斷明確，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。符合以上來(lái)源及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者共120例,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，將納入患者按1∶1對(duì)照原則分為兩組(治療組和對(duì)照組)。為避免產(chǎn)生偏倚，實(shí)驗(yàn)操作人員與療效評(píng)價(jià)人員、數(shù)據(jù)分析人員分開(kāi)。

治療組年齡最大72歲，最小29歲，平均(53.52±12.01)歲；對(duì)照組年齡最大75歲，最小26歲，平均(54.83±11.98)歲。經(jīng)檢驗(yàn)兩組年齡、疾病構(gòu)成比、KPS均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表 表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①病理學(xué)診斷明確；②疾病診斷經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查及B超證實(shí)；③疾病分期使用TNM分期，參照NCCN分期標(biāo)準(zhǔn)；④中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《中醫(yī)腫瘤學(xué)》，周岱翰主編，廣東高等教育出版社出版，2007年4月第1版)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①惡性腫瘤合并癌性腹水患者；②病理診斷明確；③Karnofsky評(píng)分(KPS)>60；④骨髓功能正常；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1個(gè)月；⑥知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①所選穴位貼敷部位有開(kāi)放性傷口或其他皮膚損傷者；②精神異常者；③高度過(guò)敏體質(zhì)或者有嚴(yán)重過(guò)敏史者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成預(yù)期治療計(jì)劃而終止治療者；②依從性差者；③對(duì)所選中藥過(guò)敏者。

2 治療方案

2.1 治療組

2.1.1 中藥穴位貼敷

2.1.1.1 藥物組成及制備

真武湯合五苓散加減。藥物組成：熟附子12 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，桂枝10 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，大腹皮15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，生姜3片。取處方量的大腹皮、茯苓、豬苓、生姜加水煎煮3次，每次40 min，合并3次煎液，濃縮至比重1.25備用。另取白術(shù)等6種處方藥，打粉，過(guò)120目篩。將煎液與120目粉混在一起，加入醋及輔料制成膏230 g，分裝，每支15 g。

2.1.1.2 取 穴

分為兩組，第一組：關(guān)元、氣海、神闕、足三里、陰陵泉；第二組：水道、水分、肝俞、陽(yáng)陵泉、三陰交。兩組穴位交替使用。

2.1.1.3 操作方法

每日1次，交替選擇兩組穴位，每穴取藥膏3 g，用無(wú)菌敷料貼貼于穴位處，每次貼敷4 h，共治療4周(共28次，每組穴位14次)。

2.1.2 局部熱療

使用EHY-2000型匈牙利產(chǎn)離子射頻深部熱療機(jī)，治療前評(píng)估患者是否具有代謝障礙或?qū)囟鹊母兄系K，患者選擇合適體位臥于治療水床上，探頭置于覆蓋患者腹部。治療時(shí)間：60 min/次。功率：100 W～150 W(根據(jù)患者耐受程度調(diào)整)。局部熱療每2 d 1次，共治療4周(共14次)。

局部熱療在中藥穴位貼敷3 h后實(shí)施。局部熱療結(jié)束后去除貼敷中藥及敷料貼，將患者體表擦拭干凈，注意保持皮膚清潔干燥。

2.1.3 腹腔灌注化療

經(jīng)B超定位后行腹腔穿刺置管，并行腹水閉式引流術(shù)，引流腹水至少量，予灌注化療藥物后夾閉留置管。灌注藥物：順鉑+氟尿嘧啶。根據(jù)順鉑和氟尿嘧啶藥品使用說(shuō)明書，順鉑用量為30 mg～60 mg(具體用量視患者體質(zhì)狀況調(diào)整)，用100 mL生理鹽水溶解注入；氟尿嘧啶用量根據(jù)患者體表面積計(jì)算，為500 mg～600 mg/m2(具體用量視體質(zhì)狀況調(diào)整)，用100 mL生理鹽水溶解注入。每2周灌注1次，共治療4周(共2次)。

2.2 對(duì)照組

腹腔灌注化療同治療組。兩組患者治療前腫瘤類型、分期、一般情況、除抗腹水治療外的其他抗腫瘤治療及常規(guī)對(duì)癥支持治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效分析

每次治療后記錄患者一般情況、臨床癥狀、腹圍、體重、不良反應(yīng)及處理情況。在治療結(jié)束1個(gè)月后對(duì)兩組進(jìn)行療效、生活質(zhì)量的評(píng)估和對(duì)比，并觀察兩組不良反應(yīng)。

3.1 觀察指標(biāo)

包括患者腹圍、體重、B超探查腹水量的變化、Karnofsky評(píng)分(KPS)、不良反應(yīng)的發(fā)生及處理的記錄等。

3.2 生活質(zhì)量療效評(píng)分

按照Karnofsky評(píng)分變化分為：提高：治療后Karnofsky增加大于或等于10分；降低：治療后Karnofsky減少大于或等于10分；穩(wěn)定：治療后Karnofsky變化小于10分[2]。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO惡性胸腹水療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定。近期療效：完全緩解(CR)：腹腔積液完全吸收并維持1個(gè)月以上無(wú)明顯液體生成；部分緩解(PR)：腹腔積液減少50 %以上，腹脹明顯改善，維持一個(gè)月以上經(jīng)B超檢查腹水少于中量；無(wú)效(NC)：腹腔積液減少50 %以下或經(jīng)B超檢查腹水無(wú)明顯減少，甚至腹水生成增加，患者腹脹明顯。(CR+PR)/總病例數(shù)×100 %為總有效率[1]。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及多因素方差分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較 例

完成治療后，兩組均無(wú)脫落病例。治療組CR+PR者47例，總有效率78.33 %；對(duì)照組CR+PR者37例，總有效率61.67 %。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，兩組治療效果之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組控制癌性腹水優(yōu)于對(duì)照組。

3.5.2 兩組生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組生活質(zhì)量比較 例

完成治療后，對(duì)比兩組生活質(zhì)量(KPS)變化情況，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，兩組生活治療變化的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組改善患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。

3.5.3 兩組不良反應(yīng)比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例

治療過(guò)程中，治療組出現(xiàn)2例腹痛，對(duì)照組出現(xiàn)3例腹痛，均為輕度脹痛；治療組未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)3例，Ⅰ度肝腎功能損害2例，Ⅰ度骨髓抑制4例，未經(jīng)特殊處理，治療結(jié)束后可自行緩解。因兩組不良反應(yīng)例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4 討 論

惡性腹腔積液是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。許多患者在腹腔排液后腹水反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，聯(lián)合放化療、腹腔化療藥物灌注在抑制腹腔積液再生方面有一定療效，但由于其不良反應(yīng)，這些方法的應(yīng)用均受到一定限制。熱療與中醫(yī)藥治療在腫瘤綜合治療中的地位已獲得廣泛認(rèn)可，且具有不良反應(yīng)小、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。

由于腫瘤組織自身生理缺陷[3]，以及高熱對(duì)腫瘤細(xì)胞周期[4]的影響，局部熱療除直接殺傷癌細(xì)胞外，還可使腫瘤細(xì)胞凋亡加快，阻礙腫瘤血管內(nèi)皮新生細(xì)胞外基質(zhì)的重塑，抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能，提高代謝率，加速胸腹腔積液的吸收速率[5]，并明顯改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能[6]。

惡性腹腔積液，屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，治宜清熱利濕，攻下逐水，活血祛瘀，行氣化濕，補(bǔ)益脾腎，溫化水濕。吳非澤等[7]對(duì)41篇文獻(xiàn)、13本專著進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，偏于虛證者占74.07 %，其中脾腎陽(yáng)虛為20.37 %。

本研究穴位貼敷中藥以真武湯合五苓散擬方。兩方均出自《傷寒論》。真武湯為治療脾腎陽(yáng)虛、水氣潴留之臌脹的良方[8,9]。五苓散有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中附子、茯苓、白芍等均具有調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤效應(yīng)[10～14]。

熱療與中醫(yī)藥治療具有協(xié)同增效的作用。本研究運(yùn)用局部熱療與中藥穴位貼敷聯(lián)合治療惡性腹腔積液，治療組總有效率78.33 %、KPS改善率48.33 %，對(duì)照組總有效率61.67 %、KPS改善率33.33 %，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組在控制癌性腹水和改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)消化道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。周祿榮等[15]應(yīng)用加味五苓散，陳夫[16]應(yīng)用體外高頻熱療配合中藥，龔時(shí)夏[17]運(yùn)用微波熱療聯(lián)合中藥微調(diào)三號(hào)方，徐戈[18]運(yùn)用健脾化濕，溫腎理中之中藥自擬方穴位貼敷治療惡性胸腹腔積液等研究均較對(duì)照組能更好地控制胸腹水及改善患者的生存質(zhì)量(P<0.05)，以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果接近。此外，筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療組部分患者在治療結(jié)束1個(gè)月后復(fù)查時(shí)，腹水有不同程度的進(jìn)一步吸收，甚至完全消失，考慮與中醫(yī)藥的扶正祛邪，改善患者脾腎功能，提高患者自身行氣利水的能力有關(guān)。由此可提示我們對(duì)局部熱療結(jié)合中醫(yī)藥治療癌性腹水的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究及相關(guān)臨床研究均證實(shí)了熱療結(jié)合中藥穴位貼敷治療癌性腹水安全有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。本研究本量相對(duì)偏小，主要觀察了熱療結(jié)合中藥穴位貼敷治療癌性腹水的近期療效，其遠(yuǎn)期療效如何還有待進(jìn)一步研究。此外，今后還有待更大樣本、更多中藥給藥方法的研究，以促進(jìn)熱療與中醫(yī)藥結(jié)合的治療方法造福于更多的腫瘤患者。