張騰龍，徐 濤，羅 強(qiáng)，嚴(yán) 春，李大鵬，劉安雄，袁 毅

(1.四川省屏山縣中醫(yī)院 骨傷科，四川 宜賓 645350；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 骨科，四川 瀘州 646000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種中老年人常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病理改變是退行性關(guān)節(jié)軟骨破壞和關(guān)節(jié)周緣繼發(fā)性骨贅增生，臨床上以關(guān)節(jié)緩慢發(fā)生的反復(fù)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)變形及功能活動(dòng)受限為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎，非手術(shù)治療是主要方法[2]，我院采用金黃散與止痛消炎軟膏外敷聯(lián)合紅光照射治療35例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年5月在我科就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者65例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組35例，男10例，女25例；年齡45歲～78歲,平均(56.2±5.4)歲；病程1 a～14 a,平均(5.6±3.5)a。對(duì)照組31例，男9例,女22例；年齡48歲～82歲,平均(57.4±6.5)歲；病程2 a～15 a,平均(6.6±2.5)a。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從癥狀、體征和放射學(xué)檢查幾個(gè)方面評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎。①1個(gè)月以來(lái)長(zhǎng)時(shí)間膝痛;②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲;③晨僵≤30 min;④年齡≥40歲;⑤膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查提示骨性肥大。如①②③④或①②⑤或①④⑤符合即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性好，能按要求完成治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦血管疾患，重度肝腎功能損害，肺功能差，精神疾病等內(nèi)科疾患者；②合并膝關(guān)節(jié)局部皮膚破潰、皮損、感染等不適宜外用藥物者；③合并膝關(guān)節(jié)骨折脫位，風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、結(jié)核、感染等其他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎者；④1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)膝骨關(guān)節(jié)炎治療者；⑤未按規(guī)定用藥,中途退出治療者。⑥對(duì)金黃散、止痛消炎軟膏、紅光照射過(guò)敏者；⑦合并膝關(guān)節(jié)半月板Ⅲ°撕裂、韌斷帶裂、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體者；⑧重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

2 治療方法

2.1 治療組

將金黃散與止痛消炎軟膏按比例混合調(diào)制后，外敷于患膝疼痛處。金黃散藥物組成：大黃200 g，姜黃200 g，黃柏200 g，蒼術(shù)200 g，天花粉400 g，白芷200 g，陳皮100 g，甘草30 g。將以上各藥打粉，取適量加入1/3的止痛消炎軟膏(含獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、水楊酸甲酯、冰片等，浙江康恩貝制藥股份有限公司生產(chǎn))，用蜂蜜20 mL調(diào)制成糊狀平攤在雙層紗布上，外敷于患處，再用紅光照射20 min(WM-IIIB型電灼光治療儀，由大連可爾醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))，輸出功率為10 W，照射距離為15 cm，每天照射1次。照射完畢后移去紅光治療儀，保留外用藥物，用薄層繃帶包扎，繼續(xù)外敷8 h，1 d敷藥1次，7 d為1療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，顯露穿刺區(qū)域，膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒鋪巾，選擇髕骨外側(cè)中份后緣髕股關(guān)節(jié)間隙為進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)者左手輕推髕骨擴(kuò)大髕股關(guān)節(jié)間隙，右手持空針穿刺進(jìn)入，感覺(jué)穿刺針有落空感，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，回抽見(jiàn)清亮關(guān)節(jié)液，盡量抽凈關(guān)節(jié)液，即可注入玻璃酸鈉2 mL(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)，棉球壓迫針眼片刻，無(wú)菌敷貼保護(hù)創(chuàng)口。屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。每周1次，連續(xù)使用2次。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療2周后，檢查患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等情況，行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，95分以上為優(yōu)，94分～85分為良，84分～65分為中，小于65分為差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

所有患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)感染、過(guò)敏反應(yīng)、皮膚破潰、燙傷等并發(fā)癥發(fā)生,治療過(guò)程中患者均未出現(xiàn)明顯不適。治療組優(yōu)良率大于對(duì)照組,兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

4 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇,是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),內(nèi)有肝腎脾等臟器功能衰退致正氣虧虛，影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生重著、疼痛,關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、變形等癥狀的一種疾病?！端貑?wèn)·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”其病機(jī)為肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪入侵，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[3]。臨床上主要以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血化瘀來(lái)辨證論治。

金黃散，藥用姜黃、大黃、白芷、天南星等。姜黃辛、苦、溫，具有破血行氣、通經(jīng)止痛之功，提取物姜黃素可抑制炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白等的產(chǎn)生，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，姜黃素可用于預(yù)防或治療胰腺炎和關(guān)節(jié)炎等炎癥相關(guān)疾病[4]。大黃為苦寒之品，具有行瘀血通經(jīng)之效，而且可緩解方中溫?zé)崴幬锏淖饔肹5]。白芷辛溫、微苦，具有祛風(fēng)濕、生肌止痛之功，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示：白芷醇提液具有延長(zhǎng)熱板致痛的潛伏期及扭體反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[6]。既往報(bào)道金黃散加減外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，緩解膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作期局部炎性癥狀療效良好[7～9]。

止痛消炎軟膏含獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、水楊酸甲酯、冰片。獨(dú)活辛、苦、微溫，歸肝腎、膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功效；生天南星辛、苦、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有燥濕化痰、祛風(fēng)解痙之功效，用于風(fēng)寒濕痹；生草烏辛、苦、熱，有大毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，具有較強(qiáng)的祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛作用；皂莢辛、咸，溫，有祛頑痰、通竅開(kāi)閉、祛風(fēng)殺蟲(chóng)的功效；冰片苦、辛、微寒，具有芳香走竄、清熱止痛作用。水楊酸甲酯為非甾體抗炎藥，具有消炎、消腫止痛的作用。該制劑具有活血化瘀、消腫止痛作用。

紅光是指波長(zhǎng)為600 nm～700 nm的可見(jiàn)光,其對(duì)人體組織具有較強(qiáng)的穿透性,可透入深度達(dá)30 mm的組織，具有照射均勻、光斑大、無(wú)灼傷等優(yōu)點(diǎn)[10]。紅光照射主要是通過(guò)促進(jìn)人體光化學(xué)作用而起效的，其次還有熱效應(yīng)。研究表明，紅光照射可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)、炎癥細(xì)胞的功能、氧化應(yīng)激等機(jī)制，從而減輕炎癥反應(yīng)、緩解疼痛并加速損傷組織的愈合。近年來(lái)，紅光治療儀已廣泛應(yīng)用于臨床各種原因引起的炎癥和疼痛性疾病的治療,如關(guān)節(jié)炎、腰腿痛、軟組織損傷等[11]，并取得了顯著療效。研究表明，IL-1β主要由活化的巨噬細(xì)胞分泌,是一種參與各種炎癥反應(yīng)的多效細(xì)胞因子。IL-1β、IL-8、IL-17A、TNF-α、CXCL9、CXCL11的表達(dá)水平在OA患者中顯著高于健康志愿者[12]。紅光照射治療明顯降低了損傷組織中促炎和致痛細(xì)胞因子IL-1β、PGE2的表達(dá),從而證明其具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[13]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：金黃散與止痛消炎軟膏中多種藥物具有抑制炎癥介質(zhì)釋放、抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛作用。本研究將金黃散與止痛消炎軟膏按比例調(diào)配使用，外敷于膝關(guān)節(jié)患處，除了紅光的光化學(xué)作用對(duì)患處的鎮(zhèn)痛作用外，紅光具有的熱效應(yīng)可以擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)中藥進(jìn)入體內(nèi)，起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，金黃散與止痛消炎軟膏外敷聯(lián)合應(yīng)用紅光治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有滿(mǎn)意的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。