李鳳珍，鐘麗雁，龍朝陽，何玉峰，李世夠，覃 婕梁 艷，蔣桂江，李新明，王苑儷，梁華新

(1.廣西壯族自治區(qū)國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)大新縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 大新 532301；3.廣西壯族自治區(qū)德保縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 德保 533700；4.廣西壯族自治區(qū)那坡縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 那坡 533900)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，臨床上表現(xiàn)為早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形、肢體殘廢。其病因未明，病程長，致殘率高，其治療仍是公認(rèn)的難點(diǎn)。本研究以壯醫(yī)理論為指導(dǎo)，給予壯醫(yī)藥浴療法治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并與給予服用雙氯芬酸雙釋放腸溶膠囊治療做對照，觀察關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、VAS評分、DAS 28評分、ESR、CRP、ACR 20、ACR 50，評價(jià)其療效，為臨床推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2016年12月～2017年12月廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院、大新縣中醫(yī)醫(yī)院、德?？h中醫(yī)醫(yī)院、那坡縣中醫(yī)醫(yī)院的門診和住院RA患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1分為治療組和對照組，每組60例。治療組中，男10例，女50例；年齡18歲～62歲，平均(32.6±4.6)歲；病程5個月～11 a，平均(5.6±1.5)a。對照組中，男9例，女51例；年齡19歲～61歲，平均(32.2±4.5)歲；病程6個月～10 a，平均(6.1±1.3)a。兩組患者性別、年齡、病程評分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 壯醫(yī)證候診斷

陽證——濕熱型：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶，或伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。目診征：“勒答”上龍脈脈絡(luò)彎曲、紅活。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、壯醫(yī)證候診斷為陽證濕熱型者；②年齡在18歲～60歲；③疾病活動度在中度者，即3.2

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲以下或60歲以上者；②妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；③合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎、呼吸及血液系統(tǒng)疾病者；④合并其他風(fēng)濕免疫病者；⑤根據(jù)研究者判斷，認(rèn)為不宜入選者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在治療中患者依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行壯醫(yī)藥浴者中途停止而影響療效和安全評價(jià)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、并發(fā)癥或特殊生理變化等，不宜繼續(xù)研究者。

2 治療方法

2.1 治療組

給予壯醫(yī)藥浴療法治療。藥液配方及藥液制備：腫節(jié)風(fēng)100 g，三錢三100 g，藤杜仲100 g，藤當(dāng)歸100 g，兩面針100 g，伸筋草50 g，寬筋藤100 g，山霸王100 g，海風(fēng)藤100 g。以上壯藥用布包好，加清水10 000 mL，煮沸后20 min～30 min。濾取藥液置木浴桶內(nèi)，放至適宜溫度。一般為38 ℃～42 ℃，根據(jù)浴者耐受程度及季節(jié)變化提高或降低，以能讓皮膚發(fā)紅、全身發(fā)熱、汗出為宜，溫度不夠時需添加熱液。藥液量:以使藥液恰能淹沒浴者肩頭(取坐姿)為宜。患者入木桶中浸浴藥液，邊浸泡邊揉搓或按壓全身或患部，每次15 min～30 min，每天1次，1周為1療程,連續(xù)4個療程。

2.2 對照組

服用雙氯芬酸雙釋放腸溶膠囊75 mg(生產(chǎn)企業(yè)：TemmlerIrekland Ltd)，飯后服，每日1次；甲氨蝶呤片10 mg(生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司)，飯后服，每周1次；甲氨蝶呤有禁忌證者，選來氟米特片20 mg(生產(chǎn)企業(yè)：蘇州長征-欣凱制藥有限公司)，飯后服，每日1次。1周為1療程,連續(xù)4療程。

兩組開始治療前均停服其他止痛劑、糖皮質(zhì)激素及其他外用藥膏，內(nèi)服壯藥保持原來的方案。兩組均治療2周判斷療效。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療1周、2周評價(jià)雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)共28個關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及休息痛視覺模擬評分法(VAS評分)、晨僵時間、DAS 28評分等情況。分別于治療前和治療2周檢測兩組血沉(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)情況。檢測血、尿、便常規(guī)肝功能(ALT、AST)、腎功能(BUN、Cr)、心電圖檢查等安全性指標(biāo)。

3.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前和治療2周，按照2002年ACR制定的RA療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)ACR 20、ACR 50情況[1]。參照國家食品藥品監(jiān)督局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)標(biāo)準(zhǔn)》[2]，采用計(jì)分法觀察患者壯醫(yī)證候情況。主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，按無、輕、中、重程度，分別給予0分、2分、4分、6分。次癥：發(fā)熱、口渴、煩悶不安、汗出、小便黃、大便干、按無、輕、中、重程度，分別給予0分、2分、4分、6分。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，根據(jù)積分的變化判定臨床療效。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療后壯醫(yī)證候積分減少≥70 %；有效：臨床癥狀、體征均有改善，壯醫(yī)證候積分減少30 %～70 %；無效：臨床癥狀、體征均無改善，甚至或加重，壯醫(yī)證候積分減少<30 %。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組癥狀、體征比較

治療后，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、VAS評分、DAS 28評分指標(biāo)，治療組比對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀、體征比較

3.5.2 兩組CRP、ESR、RF變化比較

兩組治療后比較，治療組CRP、ESR、RF均較對照組下降更明顯，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CRP、ESR、RF的變化比較

3.5.3 兩組ACR 20、ACR 50療效比較

治療后，治療組ACR 20優(yōu)于于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ACR 50比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組ACR 20、ACR 50療效比較 例(%)

3.5.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率88.33 %，對照組總有效率71.67 %，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例

3.5.5 不良反應(yīng)

治療組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；對照組有4例出現(xiàn)惡心、上腹疼痛，經(jīng)對癥治療后，可繼續(xù)治療。

4 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎壯醫(yī)病名為“滾克”，屬于壯醫(yī)學(xué)“發(fā)旺”(風(fēng)濕病)范疇。本病多緣于患者身體虛弱，邪毒(風(fēng)毒、濕毒、寒毒、痧毒等)乘虛而入，阻滯龍路(壯語：Loh longz)、火路(壯語：Loh feiz)，使天、地、人三氣不能同步，風(fēng)、寒、濕毒客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致病[3]，以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉僵為特點(diǎn)。RA活動期乃風(fēng)濕濕毒內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱。因此，壯醫(yī)治法以解毒為主，配合調(diào)氣、補(bǔ)虛，疏通龍路、火路氣機(jī)，使三道兩路氣機(jī)恢復(fù)通暢，毒去正安，機(jī)體恢復(fù)。壯醫(yī)藥浴療法通過藥物和熱力的刺激，直接作用于龍路、火路在體表的網(wǎng)結(jié)，以祛毒為先，疏通龍路、火路之瘀滯，直達(dá)病所，祛毒外出，恢復(fù)天、人、地三氣的同步運(yùn)行，從而達(dá)到治療目的[4]。藥浴方中腫節(jié)風(fēng)苦、辣、平，清熱毒，祛風(fēng)毒，除濕毒，通龍路、火路，消腫塊，為清熱毒、濕毒之要藥；三錢三能疏風(fēng)除濕，消腫鎮(zhèn)痛；藤杜仲祛風(fēng)活絡(luò)，散瘀止痛。三藥均有清熱毒、除濕毒、祛風(fēng)毒之功，為主藥。藤當(dāng)歸活血散瘀；兩面針、伸筋草通調(diào)龍路，火路氣機(jī)，祛風(fēng)濕止痛；山霸王長于除濕散瘀止痛；寬筋藤具有通火路、祛風(fēng)毒、除濕毒、止疼痛之效，五藥合為幫藥增強(qiáng)其清熱毒、除濕毒、祛風(fēng)毒之力。海風(fēng)藤味辛苦，性微溫，具有祛風(fēng)濕、通龍路、火路之功效，辛溫走竄為帶藥。諸藥合用，共奏清熱毒、祛風(fēng)毒、除濕毒、通龍路、火路氣機(jī)之功效[5]。本方以主幫帶合用，熱毒得解，風(fēng)毒被清，濕毒得除，龍路、火路疏通。因此，本療法具有良好的止痛及消腫等作用，而且炎癥指標(biāo)CRP、ESR亦有不同程度的下降。

本研究結(jié)果表明，壯醫(yī)藥浴療法治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可降低疾病活動度，改善疾病病情，提高患者生活質(zhì)量。在癥狀改善方面，可較快減輕關(guān)節(jié)腫脹，并有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，縮短晨僵時間，改善關(guān)節(jié)屈伸不利。未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，說明本療法安全、有效，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但病例數(shù)少，觀察療程尚短，需進(jìn)一步優(yōu)化藥浴處方和研究探討其作用機(jī)理。