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        十二指腸升部腺癌1例

        2019-05-31 10:06:14李善高
        胃腸病學(xué) 2019年4期
        關(guān)鍵詞:分化腺癌腺癌胃鏡

        劉 斌 李善高

        浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(310006)

        十二指腸腫瘤是臨床上較為罕見的消化道腫瘤,發(fā)病率極低,約占全消化道腫瘤的0.6%~3.1%,十二指腸升部腫瘤因發(fā)生率低且部位隱匿,早期癥狀無特異性,易漏診或誤診,導(dǎo)致延誤治療,預(yù)后相對較差。

        病例:患者男,46歲,因“上腹脹伴嘔吐20 d”于2019年1月16日收治入院。入院前20 d無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適,伴有嘔吐,嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食2~3 h后,嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院就診,行電子胃鏡檢查示:慢性非萎縮性胃炎,膽汁反流型胃炎。口服泮托拉唑治療未見好轉(zhuǎn),后前往當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院住院,行無痛胃腸鏡檢查示:反流性食管炎(A級),膽汁反流,結(jié)直腸多發(fā)息肉,行氬離子凝固術(shù)。住院期間予抑酸、護(hù)胃、止吐、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥支持治療,嘔吐未明顯減輕,半個月內(nèi)患者體質(zhì)量進(jìn)行性下降10 kg。為求進(jìn)一步診治,遂轉(zhuǎn)入我院。患者既往體質(zhì)一般,有乙型病毒性肝炎10余年,曾行抗病毒治療(具體不詳),目前未服藥?;加蟹谓Y(jié)節(jié)、膽囊息肉、右腎囊腫、右腎結(jié)石半個月,未接受治療。入院體檢:體溫36.5 ℃,心率83次/min,呼吸16次/min,血壓128/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清,精神可,全身未見腫大淋巴結(jié),心肺(-),腹部未見胃腸型和蠕動波,全腹部壓痛(-),反跳痛(-),肝腎區(qū)叩痛(-),雙下肢無浮腫。糞便隱血試驗(yàn)陰性,血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、心肌酶譜等檢查未見明顯異常。幽門螺桿菌陽性,男性腫瘤標(biāo)志物正常。胸部CT平掃示:右肺中葉、兩肺下葉炎癥,兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺部分膨脹不全。全腹部增強(qiáng)CT(圖1)示:十二指腸梗阻;十二指腸水平段遠(yuǎn)端腸壁增厚伴異常高密度影、腸腔狹窄。電子胃鏡(圖2)示: 十二指腸升部占位(腺癌考慮)伴梗阻;慢性非萎縮性胃炎。病理檢查(圖3)示:“十二指腸升部”中-低分化腺癌。明確診斷并排除禁忌證后患者轉(zhuǎn)入胃腸外科行手術(shù)治療,術(shù)中探查肝臟、大網(wǎng)膜、小腸、結(jié)直腸、腹盆腔等未見明顯腫瘤種植轉(zhuǎn)移灶。向上提拉橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜,見十二指腸升部遠(yuǎn)端近Treitz韌帶處有一腫塊,大小約3.0 cm×3.0 cm,質(zhì)硬,邊界欠清;腫塊相應(yīng)空腸系膜可及一淋巴結(jié)融合團(tuán)塊,直徑約0.3 cm,質(zhì)硬,邊界欠清,活動度欠佳;空腸距Treitz韌帶約20 cm處可及一直徑約為2.0 cm 的憩室樣改變。清掃腹主動脈旁、腸系膜上動脈根部淋巴結(jié),完整切除手術(shù)標(biāo)本,術(shù)中快速冰凍切片病理(圖4)示:腺癌。手術(shù)切除標(biāo)本(圖5)示:十二指腸浸潤潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化染色檢查示:p53(90%+)、Ki-67、(80%+)、HER-2(-)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CD31(血管內(nèi)皮+)、D2-40(淋巴管+)、S-100(神經(jīng)組織+)、Syn(灶+)、CgA(-)、CD56(-)、MUC2。術(shù)后患者恢復(fù)良好,惡心嘔吐癥狀消失,術(shù)后全腹部增強(qiáng)CT(圖6)示十二指腸腫瘤術(shù)后改變,腹盆腔積液。出院后食納正常,半個月后隨訪患者訴病情恢復(fù)尚可,體質(zhì)量增加3 kg。

        討論:十二指腸腫瘤分為原發(fā)性十二指腸良性腫瘤和原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤,其中惡性約占3/4[1]。病理類型以腺癌多見,包括原發(fā)性十二指腸癌、壺腹癌。發(fā)病部位以乳頭部最為常見,而球部、水平部和升部較為少見[2]。原發(fā)性十二指腸癌發(fā)生率極低,僅占0.35%,占全部小腸惡性腫瘤的30%~45%[3],但其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[4]。早期癥狀主要為腹痛、消瘦、慢性出血、腹部包塊、晚期腸梗阻、腸穿孔、類癌綜合征等,其中以腹痛最為常見,可占50%以上[5]。目前普遍認(rèn)為十二指腸水平部和升部因解剖位置、生理特點(diǎn)、操作難度等原因,為胃鏡檢查的“盲區(qū)”,加上十二指腸腫瘤發(fā)病率極低,早期缺乏特異性,臨床上對其的認(rèn)識亦不足,導(dǎo)致臨床診治存在一定難度,易誤診、漏診。一旦發(fā)現(xiàn)或確診時,多數(shù)患者已出現(xiàn)了局部侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者主要表現(xiàn)為上腹脹,伴有嘔吐,嘔吐多于進(jìn)食2~3 h后出現(xiàn),嘔吐物為胃內(nèi)容物。同時,伴有不明原因的進(jìn)行性消瘦。需重點(diǎn)考慮惡性腫瘤,根據(jù)臨床表現(xiàn),考慮上消化道疾患可能性大。本例患者于外院分別兩次行胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)十二指腸升部腫瘤,糞便色黃,隱血試驗(yàn)陰性,且腫瘤相關(guān)指標(biāo)均處于正常值范圍內(nèi),具有一定的隱匿性,于本院確診時已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并綜合術(shù)后復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT示,患者已存在腹盆腔積液,一定程度上延誤了治療,導(dǎo)致預(yù)后不良。因此,對十二指腸腫瘤,臨床醫(yī)師需有足夠的認(rèn)識,診療中需考慮十二指腸是否存在隱匿病灶,必要時可行十二指腸鏡檢查,十二指腸鏡可直接觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、腸腔內(nèi)情況,還可取活檢行病理學(xué)檢查。胃十二指腸鏡的確診率為91.1%[6],極大地減少了漏診、誤診。此外,診斷腫瘤并不能完全依賴腫瘤指標(biāo),僅1/3的十二指腸腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物升高[7],易混淆診斷思路。對于十二指腸腺癌的治療,重點(diǎn)在于早診早治,通過積極干預(yù)改善預(yù)后[8]。

        圖1 術(shù)前全腹部增強(qiáng)CT

        圖2 電子胃鏡示十二指腸水平部見食物潴留,升支見一環(huán)形腫物,表面呈分葉狀

        圖3 病理檢查示“十二指腸升部”中-低分化腺癌(HE染色,×100)

        圖4 冰凍切片病理示腺癌(HE染色,×100)

        圖5 十二指腸浸潤潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HE染色,×100)

        圖6 術(shù)后全腹部增強(qiáng)CT

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