鐘 穎 孫曉敏 劉占舉 徐梅琳 張秋琴

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化科1(200072) 上海寶山區(qū)仁和醫(yī)院消化科2

背景：小腸克羅恩病(CD)是影像學(xué)檢查的難點(diǎn)。近年來，膠囊內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于診斷小腸CD。目的：探討膠囊內(nèi)鏡與小腸CT成像(CTE)在小腸CD臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性研究2014年10月—2018年4月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的28例小腸CD患者，比較膠囊內(nèi)鏡與CTE的病變檢出率和診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果：膠囊內(nèi)鏡與CTE總體病變檢出率無明顯差異(96.4%對85.7%, P>0.05)，但膠囊內(nèi)鏡對小腸CD的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于CTE(89.3%對42.9%, P<0.05)，尤其是對空腸病變的診斷(96.4%對21.4%)；兩者對回腸病變的檢出率無明顯差異(96.4%對78.6%, P>0.05)。CTE在病變定位以及發(fā)現(xiàn)腸外病變、結(jié)腸病變方面優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡。兩者聯(lián)合應(yīng)用，對小腸CD的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)100%。結(jié)論：膠囊內(nèi)鏡對小腸CD的病變檢出率與CTE相當(dāng)，診斷準(zhǔn)確性則明顯優(yōu)于CTE，尤其是對于空腸病變。兩者聯(lián)合應(yīng)用在小腸CD的臨床診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

小腸克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診治一直是消化科臨床工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]，膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy)具有安全、無創(chuàng)、操作方便、能對消化道進(jìn)行全程可視性檢查等優(yōu)點(diǎn)，在小腸疾病的診斷中具有明顯優(yōu)勢[2]。本研究回顧性分析28例小腸CD患者的臨床資料以及膠囊內(nèi)鏡和小腸CT成像(CT enterography, CTE)檢查結(jié)果，旨在探討膠囊內(nèi)鏡與CTE在小腸CD臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期進(jìn)一步提高小腸CD的診斷水平。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2014年10月—2018年4月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的疑似小腸CD患者212例，篩選出完成CTE、膠囊內(nèi)鏡、電子小腸鏡以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，最終臨床診斷為小腸CD的患者28例，對其病史資料進(jìn)行回顧性分析。入組患者中男性20例，女性8例；年齡12～69歲，平均(30.8±17.4)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(2.7±0.5)年；主要臨床癥狀為消化道出血、腹痛、消瘦、貧血等。28例患者均在經(jīng)CTE排除腸梗阻后行膠囊內(nèi)鏡檢查，主要臨床特征和蒙特利爾分型見表1。

二、檢查方法

1. CTE：使用德國西門子SOMATOM Definition 64排多層螺旋CT。檢查前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前禁食12 h，檢查前12 h行腸道清潔(口服聚乙二醇電解質(zhì)散配制的液體1 500 mL)。檢查前1 h每隔15 min口服2.5%等滲甘露醇溶液500 mL，共四次(2 000 mL)。先行腹部平掃，注入碘海醇造影劑后行腹部增強(qiáng)掃描，圖像在后處理工作站行冠矢狀面重建。所有圖像均由兩名高年資影像醫(yī)師獨(dú)立讀片，意見不同時(shí)協(xié)商至一致。

2. 膠囊內(nèi)鏡檢查：使用重慶金山科技(集團(tuán))有限公司JS-ME-I小腸膠囊內(nèi)鏡，OMOM膠囊內(nèi)鏡工作系統(tǒng)(v6.08.14)采集、分析圖像信息。檢查前1 d 進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前禁食12 h，檢查前12 h行腸道清潔(口服聚乙二醇電解質(zhì)散配制的液體2 000 mL)，檢查前30 min口服西甲硅油200 mg。膠囊吞服后實(shí)時(shí)監(jiān)測膠囊運(yùn)行位置，對超過3 h膠囊仍未進(jìn)入十二指腸者予肌肉注射甲氧氯普胺或以胃鏡協(xié)助膠囊進(jìn)入小腸。檢查結(jié)束后囑患者觀察膠囊是否完整排出，記錄排出時(shí)間。所有圖像均由兩名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師獨(dú)立分析，意見不同時(shí)協(xié)商至一致。

表1 28例小腸CD患者主要臨床特征和蒙特利爾分型

三、小腸CD診斷

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國2018年版《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]。CD缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析并密切隨訪。①病史和體格檢查：詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行全面體格檢查，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。②常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等，部分腹瀉患者推薦檢測難辨梭菌，篩查乙型肝炎病毒、結(jié)核分枝桿菌感染等指標(biāo)。③內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入回腸末段)并取活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診或疑診CD)，需常規(guī)行CTE或小腸MR成像(MRE)和胃鏡檢查以明確小腸和上消化道累及情況。疑診CD但結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查結(jié)果陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變局限于小腸、疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管者行直腸MR成像，必要時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡超聲檢查。腹部超聲可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。④排除腸結(jié)核相關(guān)檢查：胸部X線檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)，有條件者行干擾素-γ釋放試驗(yàn)。除腸結(jié)核外，還需與潰瘍性結(jié)腸炎、腸白塞病、感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等鑒別。

2. 最終臨床診斷：對行CTE和膠囊內(nèi)鏡檢查的患者進(jìn)行隨訪，包括是否進(jìn)一步行小腸鏡檢查、手術(shù)治療、診斷性治療試驗(yàn)等，根據(jù)手術(shù)和病理診斷、小腸鏡診斷并結(jié)合臨床表現(xiàn)以及其他輔助檢查結(jié)果，參考相關(guān)胃腸道疾病診斷指南，確定最終臨床診斷[3-6]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用四格表評估膠囊內(nèi)鏡和CTE對空腸病變的診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膠囊內(nèi)鏡檢查一般情況

28例小腸CD患者在膠囊內(nèi)鏡檢查中均未報(bào)告明顯不適感，無并發(fā)癥發(fā)生，膠囊自口服至經(jīng)肛門排出耗時(shí)8～73 h，平均(11.0±1.5) h，無膠囊滯留現(xiàn)象，膠囊內(nèi)鏡圖像清晰。

二、膠囊內(nèi)鏡與CTE診斷效能比較

28例小腸CD患者中，膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸病變27例，CTE發(fā)現(xiàn)小腸病變24例，兩者病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(96.4%對85.7%, χ2=0.87,P=0.34)。

對于空腸病變的檢出，膠囊內(nèi)鏡較CTE多發(fā)現(xiàn)17例空腸病變，診斷敏感性和準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于CTE(敏感性：100%對22.7%；準(zhǔn)確性：96.4%對21.4%)(表2、表3)。膠囊內(nèi)鏡與CTE對回腸病變的檢出率無明顯差異[96.4%(27/28)對78.6%(22/28), χ2=2.61,P=0.11]。

表2 CTE對CD空腸病變的診斷

表3 膠囊內(nèi)鏡對CD空腸病變的診斷

膠囊內(nèi)鏡初步診斷為CD且與最終臨床診斷病變部位相符者有25例，診斷準(zhǔn)確性為89.3%(25/28)，聯(lián)合CTE能多發(fā)現(xiàn)3例腸外病變(腸周滲出1例，腸管周圍膿腫1例，盆腔積液1例)和2例結(jié)腸病變；而CTE初步診斷與最終臨床診斷完全相符者僅12例，診斷準(zhǔn)確性為42.9%(12/28)，聯(lián)合膠囊內(nèi)鏡檢查能多發(fā)現(xiàn)17例空腸病變、5例回腸病變。膠囊內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于CTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.46,P<0.05)。聯(lián)合兩種檢查，診斷準(zhǔn)確性提高至100%。

討 論

小腸CD是影像學(xué)檢查的難點(diǎn)，膠囊內(nèi)鏡具有非侵入性、全腸道可視性的優(yōu)勢，近年已被廣泛應(yīng)用于診斷小腸CD。相關(guān)技術(shù)不斷進(jìn)展，出現(xiàn)了可自行降解、用于膠囊內(nèi)鏡檢查前預(yù)評估腸道通暢情況的探路膠囊(patency capsule)、可提供小腸360°全景的CapsoCam膠囊內(nèi)鏡，以及圖像三維呈現(xiàn)等功能[7]。CTE由Raptopoulos等[8]于1997年首次提出應(yīng)用于CD患者的全小腸檢查，患者通過口服中性對比劑使小腸腸腔充盈，經(jīng)增強(qiáng)掃描后對圖像進(jìn)行后處理，使腸腔、腸壁、腸系膜、后腹膜、腹腔內(nèi)血管和臟器得到充分的顯示[9]。CTE 技術(shù)不僅可顯示CD患者的腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化、腸壁分層、腸腔狹窄、腸系膜血管擴(kuò)張等腸道改變，在診斷腸外病變方面也有獨(dú)特的優(yōu)勢[10]。

膠囊內(nèi)鏡和CTE均為臨床常用的小腸一線檢查手段，但哪種方法更具優(yōu)勢，目前尚未形成共識，相關(guān)研究多集中于對兩種檢查方法診斷率的分析，關(guān)于兩者對于同種適應(yīng)證的診斷優(yōu)勢如何，以及兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果，目前研究不多。

本研究納入分析的28例小腸CD患者均進(jìn)行CTE和膠囊內(nèi)鏡檢查，分析顯示兩者對小腸病變的總體檢出率和回腸病變檢出率相當(dāng)，但膠囊內(nèi)鏡對小腸CD的診斷準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于CTE，較之CTE，膠囊內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)更多的空腸病變，對空腸病變的診斷敏感性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于CTE。CTE則發(fā)現(xiàn)了膠囊內(nèi)鏡未檢出的3例腸外病變和2例結(jié)腸病變，提示了CTE對腸外病變和結(jié)腸病變的檢出具有優(yōu)勢。

分析本研究中CTE對空腸病變檢出率較低的原因，可能與空腸擴(kuò)張不夠充分以及病變范圍小、CTE對小腸微細(xì)病變顯示能力差等有關(guān)。而膠囊內(nèi)鏡能直接觀察小腸黏膜，清晰顯示黏膜是否光滑、完整，血管形態(tài)是否正常，有無增粗、畸形等，從而直觀顯示病變。膠囊內(nèi)鏡的局限性在于其運(yùn)行主要依賴腸道收縮蠕動，前進(jìn)方式是非勻速和跳躍式的，且受腸腔本身解剖結(jié)構(gòu)的影響，鏡頭在拍攝時(shí)可能存在盲區(qū)和遺漏，同時(shí)腸腔內(nèi)清潔度也可能影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致漏診病變。此外，膠囊還存在滯留問題。膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊停留于胃腸道內(nèi)2周以上定義為膠囊滯留，主要發(fā)生于CD以及其他易致狹窄的高危疾病，如服用非甾體消炎藥(NSAIDs)、缺血性腸炎、小腸腫瘤、放射性腸炎、腸結(jié)核以及手術(shù)吻合口狹窄等。膠囊滯留總體發(fā)生率為1.3%～1.4%，不明原因消化道出血、CD、腫瘤性病變的滯留率分別為1.2%、2.6%和2.1%。故對于已知或疑有胃腸道梗阻、狹窄、瘺管者，行膠囊內(nèi)鏡檢查需十分慎重，應(yīng)在充分告知并做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行檢查[11]。本組28例小腸CD患者膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備充分，腸腔內(nèi)清潔度優(yōu)良，對圖像質(zhì)量未產(chǎn)生影響。為避免遺漏病變和圖像不清晰，對于平日排便不暢或困難者建議提前3 d給予緩瀉劑，同時(shí)開始給予無渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。本組患者無一例發(fā)生膠囊滯留，與檢查前已通過CTE排除腸梗阻、腫瘤性病變等有關(guān)。小腸CD的膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)與小腸淋巴瘤、早期腫瘤等難以鑒別，需結(jié)合小腸鏡活檢、CTE/MRE和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等明確診斷。

CTE可全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變，判定周圍組織有無受累、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但對微細(xì)病變顯示欠佳。膠囊內(nèi)鏡由于無解剖參照物，對病變難以精確定位，CTE 則可解決此問題。兩者聯(lián)合能實(shí)現(xiàn)缺陷互補(bǔ)，在保證小腸病變檢出率的同時(shí)提高診斷準(zhǔn)確性，從而更全面地評估病情，指導(dǎo)后續(xù)治療。本研究結(jié)果顯示，CTE與膠囊內(nèi)鏡檢查聯(lián)合，對小腸CD的診斷準(zhǔn)確性可提高至100%。

盡管本研究納入病例數(shù)較少，但仍可得出初步結(jié)論：膠囊內(nèi)鏡與CTE對小腸CD的病變檢出率相當(dāng)，但膠囊內(nèi)鏡的診斷準(zhǔn)確性更高，尤其是對空腸病變的診斷敏感性和準(zhǔn)確性明顯高于CTE；CTE在病變定位以及發(fā)現(xiàn)腸外病變、結(jié)腸病變方面優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡；膠囊內(nèi)鏡與CTE聯(lián)合應(yīng)用在小腸CD的臨床診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。