郭 嚴 張艷梅 孫文靜 汪興偉 劉凱軍 陳東風

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內(nèi)科(400042)

背景：結(jié)腸鏡檢查是確定下消化道出血(LGIB)原因的重要手段。結(jié)腸鏡檢查前須行腸道準備，但常規(guī)腸道準備可能誘發(fā)、加重出血，因此對LGIB患者安全、有效地進行腸道準備是臨床需要探索的問題。目的：觀察可控性腸道準備在LGIB患者中的應用價值。方法：選取2017年1月—2018年7月就診于陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院的LGIB患者76例，隨機分為可控組和對照組?？煽亟M于結(jié)腸鏡檢查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分別口服乳果糖口服液20 mL，檢查當天4∶00-5∶00將復方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完?？诜楣菚r，16∶00和20∶00兩個時點根據(jù)排便情況決定延長或縮短服用時間間隔。對照組于檢查當天4∶00-5∶00行常規(guī)腸道準備(復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g+2 L水,2 h內(nèi)喝完)。比較兩組腸道清潔度、病變檢出情況以及患者耐受性和安全性。結(jié)果：可控組腸道清潔度波士頓評分和病變檢出情況與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，腹脹、惡心以及再出血和出血加重均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：可控性腸道準備的腸道清潔度和病變檢出率與常規(guī)腸道準備相當且患者耐受性良好、不增加出血風險，是LGIB患者安全、有效的腸道準備方法。

傳統(tǒng)消化道出血分類以Treitz韌帶為界，分為上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)和下消化道出血(lower gastrointestinal bleed-ing, LGIB)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今LGIB特指回盲部以下腸道(即結(jié)腸鏡檢查可窺視的部位)由各種原因所致的出血[1]，臨床表現(xiàn)為血便、黑便或糞便隱血陽性，嚴重者可發(fā)生失血性休克而危及生命。結(jié)腸鏡檢查是確定LGIB原因的重要手段。LGIB的原因主要包括結(jié)腸腫瘤、息肉、炎癥性腸病、憩室病、潰瘍、血管畸形以及肛門直腸疾病[2-3]。與CT、鋇灌腸等檢查方法相比，結(jié)腸鏡檢查可將LGIB的診斷率從48%提高至90%[4-5]。腸道準備對于結(jié)腸鏡下病變的診斷和內(nèi)鏡下治療至關(guān)重要，腸道準備不充分可導致腸道顯示不全，息肉或腺瘤漏診率可達22%～48%[6-7]。由于LGIB患者往往存在貧血、血流動力學不穩(wěn)定等情況，常規(guī)腸道準備有誘發(fā)、加重出血，導致全身情況惡化的可能[8]。此種情況下，臨床醫(yī)師往往對結(jié)腸鏡檢查有所顧慮，從而可能導致病情加重、延誤診斷、影響治療。因此，如何對LGIB患者安全、有效地進行腸道準備是臨床需要探索的問題。有鑒于此，本研究對LGIB患者實施結(jié)腸鏡檢查前可控性腸道準備，并與常規(guī)腸道準備進行比較，通過觀察兩種腸道準備方法在腸道清潔度、病變檢出情況、誘發(fā)或加重出血以及患者耐受性方面的差異，探討可控性腸道準備在LGIB患者中的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2017年1月—2018年7月因LGIB就診于陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院的患者。入選標準：①年齡18～75歲，性別不限；②有血便、黑便或糞便隱血陽性病史，胃鏡檢查排除上消化道出血，全腹部增強CT動脈期、靜脈期、平衡期動態(tài)觀察小腸及其周圍情況以排除小腸病變；③能理解本研究程序和方法，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①疑似急腹癥，腸道手術(shù)史，嚴重腸腔狹窄或梗阻、穿孔；②吞咽障礙；③嚴重心血管疾病如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心功能不全[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ、Ⅳ級]；④嚴重慢性腎衰竭；⑤無論服用或未服用降壓藥，血壓控制不佳[收縮壓≥160 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，或舒張壓≥100 mm Hg]；⑥電解質(zhì)紊亂；⑦精神、神經(jīng)障礙，不能正確表達意愿；⑧酗酒、藥物濫用和成癮；⑨育齡婦女處于妊娠、哺乳期；⑩近3個月參加過其他藥物或醫(yī)療器械的臨床試驗；合并其他疾病，研究者認為不能耐受結(jié)腸鏡檢查。共76例LGIB患者納入研究，其中男性51例，女性25例，年齡19～75歲，平均(51.0±16.8)歲。

二、方法

1. 藥物：乳果糖口服溶液為北京韓美藥品有限公司產(chǎn)品(利動?，每1 mL含乳果糖0.667 g)，國藥準字H20065730；復方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅱ)為深圳萬和制藥有限公司產(chǎn)品(和爽?)，國藥準字H20030828。

2. 患者分組和腸道準備：采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為可控性腸道準備組(可控組)和常規(guī)腸道準備組(對照組)。可控組于檢查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分別口服乳果糖口服液20 mL，檢查當天4∶00-5∶00將復方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完，10∶00行結(jié)腸鏡檢查。口服乳果糖時，16∶00和20∶00兩個時點由醫(yī)師根據(jù)排便情況決定延長或縮短服用時間間隔(以30 min為單位)：便血量多時可延長服用時間間隔，排便少或干燥可縮短服用時間間隔，單次服用劑量不變。對照組于檢查當天4∶00-5∶00將復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完，10∶00行結(jié)腸鏡檢查。

3. 觀察指標：①腸道清潔度(波士頓評分)；②結(jié)腸鏡下病變檢出情況；③腸道準備期間誘發(fā)或加重出血情況；④腸道準備期間患者耐受性和不良反應；⑤腸道準備期間輸血情況。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、臨床資料

可控組和對照組一般臨床資料見表1，兩組間性別、年齡、糞便性狀、便血時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、腸道清潔度和檢查失敗原因

可控組36例患者成功完成結(jié)腸鏡檢查，2例檢查失敗，對照組29例患者成功完成結(jié)腸鏡檢查，9例檢查失敗，可控組檢查成功率明顯高于對照組，失敗率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。檢查失敗的原因主要為腸道可視程度差、患者無法耐受腸道準備和腸道準備期間發(fā)生失血性休克。其中部分經(jīng)評估可耐受結(jié)腸鏡檢查者在清潔灌腸或重新腸道準備后再次行結(jié)腸鏡檢查；部分生命體征不穩(wěn)定者未再行結(jié)腸鏡檢查。成功完成首次檢查者采用波士頓評分評估腸道清潔度，可控組和對照組間總分和各腸段評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 可控組和對照組臨床資料比較

表2 可控組和對照組腸道清潔度波士頓評分和檢查失敗原因比較

三、病變檢出情況

可控組和對照組成功完成首次結(jié)腸鏡檢查的LGIB患者均于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血原因，主要包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸潰瘍、結(jié)腸癌和潰瘍性結(jié)腸炎，其他出血原因尚有結(jié)腸憩室、痔、結(jié)腸血管擴張等，兩組出血原因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

四、耐受性和安全性

本組LGIB患者腸道準備期間的不良反應包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和再出血。可控組腹脹、惡心、再出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。結(jié)腸鏡檢查前可控組6例患者輸血，對照組17例患者輸血，可控組輸血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(15.8%對44.7%,P=0.006)。

表3 可控組與對照組出血原因比較 n(%)

表4 可控組與對照組不良反應比較 n(%)

討 論

LGIB約占消化道出血的20%，相對于上消化道出血，LGIB的診斷和治療往往更為困難。結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療LGIB的重要手段，充分的腸道準備是檢查成功的首要前提[4,9]，有利于準確判斷病變部位和性質(zhì)，提高診斷率。目前多數(shù)研究采用快速口服大容量聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方案(內(nèi)鏡檢查前4～6 h服用2～3 L，2 h內(nèi)服完)進行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備，可獲得較高的診斷率(22%～42%)和內(nèi)鏡下止血率(34%)。但使用上述腸道準備方案的患者約有1/3會出現(xiàn)較強烈的腹脹、惡心、嘔吐癥狀，不能配合完成整個腸道準備流程，甚至可能發(fā)生吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。惡心、嘔吐明顯的患者可使用促動力藥或止吐藥以減輕癥狀，加速胃排空，但并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生[4]。因此，在患者能耐受的情況下，如何更安全地完善腸道準備，為結(jié)腸鏡下診斷和治療爭取時間，是LGIB患者臨床診治亟待解決的問題。

針對上述臨床問題，本研究團隊首次提出對LGIB患者采用可控的方法進行腸道準備，導瀉藥物使用乳果糖和聚乙二醇。乳果糖是人工合成的由半乳糖與果糖組成的不吸收性二糖，在腸道內(nèi)不被吸收，又具有雙糖的滲透活性，可使水、電解質(zhì)保留于腸腔內(nèi)而增加結(jié)腸腔內(nèi)容量，發(fā)揮導瀉作用，是一種滲透性瀉劑。根據(jù)乳果糖的藥理學特性，本研究設計的給藥方案為予患者在結(jié)腸鏡檢查前22 h多次小劑量口服乳果糖，此種方法對消化道刺激較小，不會引起結(jié)腸蠕動突然加速，提高了患者的耐受性，達到逐漸導瀉的目的。同時，在腸道準備期間根據(jù)患者排便情況對口服乳果糖進行人為控制，如患者便血加重，可延長口服乳果糖的時間間隔，排便少或干燥時則縮短間隔時間，通過精準控制導瀉藥物的服用頻率，減少出血加重或再出血，同時保證腸道準備效果。常規(guī)腸道準備需快速服用大容量的聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，可致消化道蠕動突然加快，是導致LGIB加重的原因之一。針對LGIB患者的具體情況，本研究將聚乙二醇電解質(zhì)散的用量定為常規(guī)劑量的一半(68.56 g)，既保證了腸道清潔度，又減少了對腸蠕動刺激過強導致的出血加重或再出血。綜上，可控性腸道準備的核心是根據(jù)每例LGIB患者的具體排便情況進行個體化的腸道準備，從而達到良好的腸道清潔度，同時減少相關(guān)不良反應。既往研究[10-11]顯示乳果糖作為特殊人群如老年人、幼兒腸道準備的導瀉劑取得良好的腸道清潔效果。本研究數(shù)據(jù)表明，LGIB患者行可控性腸道準備在腸道清潔度方面與常規(guī)腸道準備相當，兩種方案的病變檢出情況亦無明顯差異，表明對于LGIB患者，可控性腸道準備可作為常規(guī)腸道準備的替代。與常規(guī)腸道準備相比，可控性腸道準備期間腹脹、惡心等不良反應以及出血加重或再出血明顯減少，顯示出不良反應小、安全性高的優(yōu)勢。

綜上所述，可控性腸道準備既能減少常規(guī)腸道準備的不良反應、患者耐受性良好，又能保證腸道清潔度和病變檢出率，且不增加出血加重或再出血風險，為LGIB患者結(jié)腸鏡檢查和治療的腸道準備提供了一種安全、有效的方法。