張 勃，白吉明，王少飛，李金玲，鄭洪飛，張 慶△，龐桂芬，楊林瀛

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，河北承德 067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院腫瘤科 067000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不可逆性氣流受限為特征的疾病，其死亡率居世界第4位，而且呈不斷上升的趨勢(shì)[1]。吸煙是其主要的危險(xiǎn)因素，50%的老年吸煙者將發(fā)展成COPD，80%～90%的COPD患者死亡原因與吸煙有關(guān)[2]，戒煙不僅可以預(yù)防COPD，還可以有效的延緩氣流受限，減輕肺功能的惡化[3]。COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test,CAT)評(píng)分是最新公認(rèn)的評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量和治療效果的重要手段之一[4]。本研究對(duì)COPD患者實(shí)施綜合戒煙干預(yù)，測(cè)定其干預(yù)后3、6、9、12個(gè)月的肺功能，總結(jié)12個(gè)月后的CAT評(píng)分和急性發(fā)作次數(shù)，探討戒煙對(duì)COPD患者肺功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年8月10日至2013年6月17日在本院呼吸科門診接受治療且能配合隨訪的有吸煙史的COPD患者405例，平均年齡(60.10±10.00)歲，對(duì)其中的吸煙者給予綜合戒煙干預(yù)，根據(jù)戒煙成功與否將其分為戒煙組193例，平均年齡(60.30±9.70)歲；吸煙組93例，平均年齡(59.40±10.80)歲；已戒煙組119例，平均年齡(64.10±9.20)歲。3組患者在年齡、性別、COPD全球倡議解讀(GOLD)分級(jí)和既往用藥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究遵循承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例診斷均符合2009年COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并符合吸入200 μg沙丁胺醇?xì)忪F劑后，1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)仍小于70%的標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者配合研究，自愿簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸片和心電圖示有其他肺部疾病和心臟疾?。?2)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物的病例；(3)患有惡性腫瘤和不能理解研究?jī)?nèi)容的患者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法和檢測(cè)方法 對(duì)納入的COPD患者講解吸煙對(duì)呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的危害[6]，以發(fā)放宣傳單頁(yè)，播放Flash短片的形式與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，勸其戒煙，隨后進(jìn)行電話督導(dǎo)(平均每月6～7次)，2個(gè)月后詢問患者戒煙情況，結(jié)合呼出氣一氧化碳(CO)的濃度(≤7 ppm為戒煙者)將其分為戒煙組和吸煙組， 每隔3、6、9、12個(gè)月用意大利科時(shí)邁公司的Pony FX肺功能儀進(jìn)行肺功能各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定(要求患者處于穩(wěn)定期，如在急性發(fā)作期，待好轉(zhuǎn)2周后再進(jìn)行測(cè)定)，并利用英國(guó)邁科公司生產(chǎn)的Micro CO便攜式CO濃度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者呼出氣CO濃度，確保戒煙的真實(shí)可靠。

1.2.2CAT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) CAT問卷包括8個(gè)問題可通過評(píng)估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力，本研究觀察戒煙對(duì)COPD患者CAT評(píng)分的影響。每一個(gè)問題均有特定預(yù)先給出的分?jǐn)?shù)，分值范圍為0～40，分值越低代表COPD患者的健康狀況越好?？偨Y(jié)其1年內(nèi)的CAT評(píng)分和急性發(fā)作次數(shù)，上述操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.13組患者在5個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的FEV1、最大呼氣流量(PEF)、呼出氣CO值比較 在各隨訪時(shí)間點(diǎn)，已戒煙組FEV1、PEF值較其他兩組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個(gè)月時(shí)吸煙組FEV1較初始值明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；戒煙組PEF值較初始值明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。COPD患者在戒煙3個(gè)月后，CO濃度較初始明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初始時(shí)已戒煙組的CO濃度較其他兩組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月后吸煙組的CO濃度較其他兩組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者各時(shí)間點(diǎn)的FEV1、PEF及呼出氣CO值比較

a:P<0.05,與同一時(shí)間點(diǎn)已戒煙組比較；b:P<0.05,與同組的初始值比較；c:P<0.05,與同一時(shí)間點(diǎn)吸煙組比較

2.23組患者肺功能指標(biāo)、吸煙指數(shù)與CAT評(píng)分的相關(guān)性分析 3組患者CAT評(píng)分與肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，與急性加重次數(shù)呈正相關(guān)，與吸煙指數(shù)無(wú)相關(guān)性，見表2。3組CAT總分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖1。利用Kruskal-Wallis H法比較各組患者急性發(fā)作次數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CAT問卷的8個(gè)問題中，問題2(痰量)吸煙組評(píng)分較其他兩組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組患者肺功能指標(biāo)、吸煙指數(shù)、急性加重次數(shù)與CAT評(píng)分的相關(guān)性分析

圖1 3組患者CAT評(píng)分比較表3 3組患者CAT問卷8個(gè)問題評(píng)分的比較分)

項(xiàng)目戒煙組(n=193)吸煙組(n=93)已戒煙組(n=119)問題11.535±0.1631.624±0.2141.559±0.212問題21.858±0.163a2.530±0.2211.805±0.224a問題31.017±0.1841.447±0.2601.562±0.257問題41.085±0.2721.917±0.3341.902±0.343問題51.137±0.1831.557±0.2411.653±0.206問題60.689±0.3520.917±0.4371.641±0.436問題70.512±0.1580.724±0.2531.127±0.236問題80.864±0.1721.435±0.2161.326±0.242

*：P<0.05，與吸煙組比較

3 討 論

COPD是呼吸內(nèi)科最常見和多發(fā)的疾病，2007年我國(guó)40歲以上人群COPD的發(fā)病率高達(dá)8.2%[7]，在農(nóng)村其發(fā)病率和病死率居于首位，而且呈逐年上升的趨勢(shì)。吸煙是COPD已知的重要發(fā)病因素之一，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可以使小氣道發(fā)生炎性反應(yīng)，充血、水腫、纖維化、平滑肌痙攣和肥厚，從而引起小氣道功能的異常。多項(xiàng)研究證明戒煙是延緩COPD患者肺功能下降的有效措施[8]，戒煙方式分為醫(yī)生勸導(dǎo)的單純干預(yù)、藥物治療及二者聯(lián)合應(yīng)用[9]。為了評(píng)價(jià)早期戒煙對(duì)COPD患者的影響，本課題在承德地區(qū)進(jìn)行了“醫(yī)生勸導(dǎo)單純戒煙干預(yù)”并跟蹤隨訪觀察，以呼出氣CO濃度小于或等于7 ppm為成功戒煙有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，檢測(cè)戒煙不同時(shí)段COPD患者肺功能及生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況，探討戒煙在COPD防治措施中的作用。

隨訪3個(gè)月后，戒煙組CO較初始明顯減少，這說明戒煙后短時(shí)間內(nèi)即可明顯改善體內(nèi)氧合情況[10]。肺功能FEV1和PEF是反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，與患者的生存耐量有關(guān)[11]。在調(diào)整年齡、性別、GOLD評(píng)分的基礎(chǔ)上，本研究顯示戒煙組和吸煙組在同一隨訪時(shí)間點(diǎn)較已戒煙組FEV1、PEF值明顯增高(P<0.05)，說明大部分COPD患者戒煙的原因與FEV1、PEF下降程度有關(guān)，而此時(shí)戒煙對(duì)肺功能改善的效果因時(shí)機(jī)相對(duì)較晚表現(xiàn)不明顯，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)吸煙者進(jìn)行早期戒煙干預(yù)，防止其肺功能各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)展到不可挽回的地步[12]。

病情沒有惡化到一定程度的COPD患者戒煙很困難，因?yàn)槁院粑腊Y狀可以使其產(chǎn)生隱性憂郁，而煙草中的尼古丁等物質(zhì)可以緩解這種癥狀[13]，所以與健康者相比，COPD患者對(duì)煙草有更強(qiáng)的依賴性。本研究戒煙組中139例(139/193)由于醫(yī)生勸導(dǎo)干預(yù)和及時(shí)鼓勵(lì)，提高了對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)而成功戒煙，54例(54/193)由于肺功能惡化，急性發(fā)作與住院次數(shù)增多，加之研究人員的干預(yù)而戒煙，吸煙組患者雖然也接受了同等的干預(yù)措施，但由于戒斷癥狀和對(duì)煙草的強(qiáng)烈依賴性而繼續(xù)吸煙。隨訪12個(gè)月時(shí)，吸煙組FEV1值較初始約降低，而戒煙組較初始增高，說明戒煙可以明顯延緩COPD患者肺功能惡化，在戒煙第1年內(nèi)肺功能部分指標(biāo)甚至?xí)兴仙?/p>

CAT評(píng)分和急性發(fā)作次數(shù)分別反映COPD患者的生活質(zhì)量和病情嚴(yán)重程度，CAT分值0～10、>10～20、>20～30、>30～40分別代表COPD的輕度、中度、重度和極重度。CAT問卷中總分值越高提示生活質(zhì)量差，病情較重。本研究顯示，3組患者CAT評(píng)分與肺功能FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，說明肺功能越差，病情越嚴(yán)重，其CAT評(píng)分越高，生活質(zhì)量差。有研究證明，CAT評(píng)分可以評(píng)定COPD患者的健康狀況，與病情的發(fā)展階段有關(guān)。本研究3組患者1年內(nèi)的CAT總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)于“痰量”這個(gè)問題，吸煙組評(píng)分較其他兩組高(P<0.05)，許多COPD患者反映吸煙可以促進(jìn)痰液的排出，使其自覺呼吸順暢而不想戒煙。故對(duì)于不能行肺功能檢查的患者，可應(yīng)用CAT來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。

急性加重是COPD患者咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有呼吸困難，與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著氣道阻塞的加重，急性加重次數(shù)也會(huì)增加[14]。本研究戒煙組、吸煙組和已戒煙組CAT評(píng)分與急性發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)(r=0.65、0.96、0.85，P<0.05)，這說明CAT評(píng)分可以間接反映急性加重次數(shù)，CAT評(píng)分越高，急性加重次數(shù)頻率越多。從3組患者的CAT評(píng)分本研究總結(jié)出，COPD患者CAT評(píng)分16～32分可能會(huì)伴有急性發(fā)作，入院時(shí)分?jǐn)?shù)多為24～36分，穩(wěn)定期評(píng)分將降低8分，戒煙組CAT分值明顯減少，因此本研究推測(cè)戒煙能夠降低COPD患者的CAT評(píng)分，改善其生活質(zhì)量，故應(yīng)對(duì)患者實(shí)施早期戒煙干預(yù)。

對(duì)于COPD患者，在沒有應(yīng)用藥物干預(yù)的情況下，給予人為的早期戒煙干預(yù)，也能起到戒煙效果[15]，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量，減少CAT評(píng)分和急性發(fā)作次數(shù)的目的。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)COPD患者實(shí)施早期戒煙干預(yù)，延緩COPD的病情進(jìn)展，使其整體情況得到改善。