蘇德望，朱艷麗，杜井峰△，劉 亮，張雪梅，田 浩

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科,黑龍江佳木斯 154003；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化二科,黑龍江佳木斯 154003；3.佳木斯市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,黑龍江佳木斯 154007)

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，病死率約占全部惡性腫瘤的10%，已成為威脅人類健康的重要疾病[1]。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方式，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。腹腔鏡因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中，手術(shù)效果值得肯定[2]。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有關(guān)作用機制多從炎性因子、免疫功能、胃腸功能(或胃腸激素)展開，少有涉及氧化應(yīng)激、能量代謝的比較研究[3-4]。基于以上背景，本研究以氧化應(yīng)激、能量代謝為切入點，分析腹腔鏡結(jié)直腸癌根術(shù)手術(shù)效果及可能作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年10月至2017年9月佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者72例為研究對象，男45例，女27例；年齡50～74歲，平均(62.00±7.30)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.95±2.40)kg/m2；腫瘤直徑2.50～7.00 cm，平均(3.41±0.50)cm；腫瘤部位：直腸42例，乙狀結(jié)腸15例，升結(jié)腸10例，降結(jié)腸5例；Dukes分期：A期20例，B期33例，C期19例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組36例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)結(jié)直腸鏡、病理活檢確診；(2)Dukes分期A、B、C期，且有明確的手術(shù)指征；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腹部手術(shù)史者；(2)伴有遠處轉(zhuǎn)移與腸梗阻者；(3)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能障礙者；(4)凝血功能障礙者。

1.3方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉。對照組采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：患者取平臥位，于腹正中作一長約10 cm切口，常規(guī)探查病灶，有效分離病灶及周圍組織，根據(jù)腫瘤位置決定切除方案，使用雙吻合器行結(jié)腸、直腸或肛管吻合。觀察組采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：患者取截石位，全身麻醉后建立15 mm Hg人工氣腹，采用5孔法(觀察孔、2個操作孔、2個輔助操作孔)，探查病灶位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腹腔鏡下分離腸段系膜。采用超聲刀結(jié)扎血管，切除原發(fā)灶、腸系膜與區(qū)域淋巴結(jié)。使用生理鹽水徹底沖洗腹腔，縫合創(chuàng)口。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等。

1.4.2氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。檢測方法：MDA使用硫代巴比妥酸比色法，SOD采用羥胺法，試劑均購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.3能量代謝 術(shù)前、術(shù)后3 d，同1.4.2方法取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRE)、視黃醇蛋白(RBP)水平。檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.4不良反應(yīng) 統(tǒng)計分析兩組患者腸梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者性別等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=36)

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后肛門排氣時間和住院時間明顯短于對照組，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者血清MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者血清MDA水平明顯高于同組手術(shù)前，SOD水平明顯低于同組手術(shù)前(P<0.05)，觀察組患者血清MDA水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者能量代謝相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前血清能量代謝指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d兩組患者血清能量代謝指標(biāo)水平均明顯低于同組手術(shù)前(P<0.01)，觀察組患者血清能量代謝指標(biāo)水平明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

2.5不良反應(yīng) 觀察組腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率(11.11%)明顯低于對照組(36.11%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.143，P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b：P<0.05，與對照組術(shù)后3 d比較；c：P<0.01，與同組術(shù)前比較

表4 兩組患者手術(shù)前后能量代謝指標(biāo)比較

a：t=3.550、3.966、5.897，P<0.05；b：t=8.642，P<0.01，與對照組術(shù)后3 d比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)，n=36]

a:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。只要嚴(yán)格按照無菌要求規(guī)范操作，可完全保證結(jié)直腸癌根治的徹底性，而且因腹腔鏡下直視操作，采用超聲刀或單極電凝剪分離，可有效保護盆腔自主神經(jīng)叢，減輕對腹腔內(nèi)部臟器干擾，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。盡管腹腔鏡手術(shù)時間相對較長，但在術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等有明顯優(yōu)勢[8]；而且隨著對人體膜性解剖結(jié)構(gòu)的不斷熟悉、操作技術(shù)的提高、手術(shù)器械的改進。也有學(xué)者報道腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)時間接近或短于開腹手術(shù)時間[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在清除病灶的同時，因腹壁切口創(chuàng)傷、人工氣腹形成的腹腔高壓綜合征、二氧化碳入血產(chǎn)生的高碳酸血癥、手術(shù)結(jié)束解除氣壓所致缺血再灌注損傷等，也不可避免地給患者帶來應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。MDA、SOD是常用應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，MDA能夠反映組織受損程度；SOD具有清除氧自由基、保護細(xì)胞功能的作用。有學(xué)者研究認(rèn)為，麻醉用藥、腹腔鏡氣腹所致缺血再灌注損傷均可導(dǎo)致血清MDA升高，SOD水平降低，而且這種升高、降低程度與手術(shù)創(chuàng)傷明顯相關(guān)[12-13]。本研究中，術(shù)后3 d時，觀察組患者血清MDA水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張傳強等[14]也有類似的文獻報道，提示腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)有助減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能與開腹手術(shù)所致創(chuàng)傷激活中性粒細(xì)胞、釋放大量氧自由基等因素有關(guān)。

應(yīng)激反應(yīng)會增強機體對營養(yǎng)元素的攝入量，但手術(shù)創(chuàng)傷也會抑制或損傷胃腸功能，而這種抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)，直接決定著機體能量代謝狀態(tài)[15-16]。PA、ALB、TRE、RBP是反映能量代謝的客觀性指標(biāo)，也是反映患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。無論腹腔鏡還是開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后3 d時，患者血清PA、ALB、TRE、RBP水平均明顯降低，而且與手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)[17-18]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可降低術(shù)中出血量、減輕對胃腸激素的抑制、促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[19-20]，出血量的減少一定程度也減少了血漿蛋白的丟失，胃腸功能的恢復(fù)也有助于患者對營養(yǎng)元素的攝入。這也可能是觀察組患者血清PA、ALB、TRE、RBP水平明顯高于對照組的主要原因。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，可能與減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制能量代謝波動等因素有關(guān)。本研究的局限性在于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對氧化應(yīng)激、能量代謝影響可能作用機制的深入分析，同時樣本量相對較少，有待擴大樣本量進一步研究。