周甜甜，馬海萍，張 超△，應(yīng)雪琴，郭 婷，胡曉瑾

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南昌 330000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，太原 030001)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)多指發(fā)生于顱內(nèi)動脈血管壁上的局限性異常膨出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，為腦血管病中病死率最高的疾病[1]濕目前顱內(nèi)動脈瘤處理方式主要有兩種：開顱夾閉術(shù)和介入栓塞治療術(shù)。近年介入栓塞治療體現(xiàn)優(yōu)勢較多，如無需開顱、疼痛輕、創(chuàng)傷小等，已成為處理顱內(nèi)動脈瘤主要的方式[2]。

但顱內(nèi)動脈瘤栓塞僅僅是處理破裂的動脈瘤本身，而對于動脈瘤破裂后散在的蛛網(wǎng)膜下腔出血毫無辦法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可刺激血管、神經(jīng)產(chǎn)生頭痛、煩躁、昏迷、嘔吐等系列癥狀，后期可能存在神經(jīng)功能障礙[3]。因此需要進(jìn)一步提高臨床護(hù)理來改善患者的愈后?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在圍術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化處理措施，包括：術(shù)前宣教、多模式止痛、術(shù)中避免低體溫、術(shù)后早期下床活動、術(shù)后早期進(jìn)食飲水、控制性輸液等[4]，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的外科處理程序[5]。本研究自2015年8月至2017年8月對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的102例顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2017年8月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者共102例，交通動脈瘤59例，大腦中動脈瘤26例，基底動脈瘤17例。隨機(jī)分為FTS組和傳統(tǒng)護(hù)理組，F(xiàn)TS組45例，男26例，女19例，年齡27～65(50.6±11.17)歲；傳統(tǒng)護(hù)理組57例，男31例，女26例，年齡31～65(52.0±8.3)歲，患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)[6]。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦數(shù)字減影血管造影術(shù) (digital subtract angiography,DSA) 證實為顱內(nèi)動脈瘤；(2)Hunt-Hess分級[7]為Ⅰ～Ⅳ級；(3)在全身麻醉下行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療術(shù)患者；(4)患者年齡18～65歲；(5)術(shù)前影像等資料提示無肺部炎癥、無下肢靜脈血栓形成；(6)能理解并配合本次研究，接受FTS治療等相關(guān)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇保守治療或行全麻下開顱動脈瘤夾閉術(shù)的患者；(2)為血管炎等結(jié)締組織病繼發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，合并有其他血管畸形的患者；(3)曾發(fā)生腦實質(zhì)出血、腦外傷或腦梗死等其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者；(4)Hunt-Hess分級為Ⅴ級；(5)合并其他嚴(yán)重疾病者，如有重度顱內(nèi)感染，明顯的心、肝、腎、肺功能不全者。

1.3方法 所有患者均在入院后3 d內(nèi)在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)。傳統(tǒng)護(hù)理組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，F(xiàn)TS組應(yīng)用FTS理念實施圍術(shù)期管理。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

1.3.1傳統(tǒng)護(hù)理組 (1)術(shù)前：①病房護(hù)士常規(guī)口頭入院宣教。②禁食12 h，禁水8 h。(2)術(shù)中：①常規(guī)調(diào)節(jié)室內(nèi)空調(diào)及添加蓋被。②液體量2 000～3 000 mL。(3)術(shù)后：①去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)。②術(shù)后每小時測量1次血壓，避免血壓驟升驟降，控制血壓波動范圍在±10%。③靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。④待患者腸道通氣后進(jìn)食。⑤常規(guī)留置尿管2～3 d。⑥術(shù)側(cè)下肢制動24 h，24 h后可進(jìn)行床上活動。

1.3.2FTS組 (1)術(shù)前：①健康宣教，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士采用電子多媒體指導(dǎo)患者觀看疾病相關(guān)知識、注意事項等視頻文件，交代相關(guān)流程緩解患者緊張情緒獲取配合。②術(shù)前禁食水，禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前口服碳水化合物200～300 mL(糖尿病患者加胰島素)。(2)術(shù)中：①體溫處理：調(diào)節(jié)手術(shù)室及病房溫度，使用電熱毯、保溫被及溫?zé)嵋后w補(bǔ)液等。②控制輸液量小于或等于20 mL/kg，總量在1 000～1 500 mL。(3)術(shù)后：①術(shù)后返回病房采取平臥體位，麻醉清醒后即刻將患者頭部抬高，不超過30°。②血壓管理，術(shù)后6 h每30分鐘測量1次，血壓平穩(wěn)后變?yōu)?次/h。根據(jù)個體差異制定患者目標(biāo)血壓，控制血壓在目標(biāo)血壓10%以內(nèi)波動。③鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛+口服止痛藥+非藥物性陣痛(精神安慰，播放輕音樂等)。④早期進(jìn)食，術(shù)后6 h進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后2 d無不適改普通飲食。⑤留置尿管，術(shù)后24 h拔出尿管。⑥活動指導(dǎo)，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)制動6 h，被動按摩及活動。術(shù)側(cè)制動時其他肢體進(jìn)行主動或被動伸展、屈曲的活動，幅度宜小，用力宜輕。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)動脈瘤再出血、術(shù)后低體溫、肺部感染、血栓形成與栓塞、穿刺部位血腫)；格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)[8]主要評估神經(jīng)外科患者預(yù)后，包括5個等級：1分表示死亡，2分植物生存，3分重度殘疾，4分輕度殘疾，5分恢復(fù)良好；住院時間，自理能力(Barthel指數(shù)評定量表[9])，醫(yī)院自制患者護(hù)理滿意度評分量表(0～100分)，得分越高效果更優(yōu)。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 FTS組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.15，P<0.01)。見表1。

2.22組患者出院GOS評分及住院時間比較 FTS組GOS評分高于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)，住院時間較傳統(tǒng)護(hù)理組短(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者出院GOS評分及住院時間比較

2.32組患者自理能力與護(hù)理滿意度評分比較 FTS組自理能力、護(hù)理滿意度高于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者自理能力與患者護(hù)理滿意度評分比較分)

3 討 論

經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤可降低患者的致死、致殘率，但仍有不少患者可能存在神經(jīng)功能障礙，這將影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[10]。因此，尋找一種有效減少顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及改善預(yù)后的方法十分關(guān)鍵。FTS是由WILMORE等[11]提出應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)患者，近年來在胃腸外科、婦產(chǎn)科、骨科等多個臨床科室使用FTS理念并取得較好療效。一些專家和學(xué)者提出其概念是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，其病理生理核心原則是減少手術(shù)的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者滿意度、促進(jìn)患者康復(fù)的目的[12]。本研究將FTS理念應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者圍術(shù)期，取得良好療效。

3.1FTS可降低顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率 本研究顯示FTS組并發(fā)癥3例，明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組(12例)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中(1)動脈瘤再出血：FTS組0例，傳統(tǒng)護(hù)理組2例。一方面，動脈瘤再出血可能與情緒激動誘發(fā)有關(guān)，而恰當(dāng)?shù)慕】到逃烧{(diào)試患者生理及心理至最佳狀態(tài)，緩解緊張情緒。本研究中FTS組由病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士共同指導(dǎo)患者觀看疾病相關(guān)知識、注意事項等視頻文件，交代相關(guān)流程緩解患者緊張情緒獲取配合，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。另一方面，血壓變化時可引起腦灌注量改變，血壓偏高會誘發(fā)動脈瘤再破裂，血壓偏低可能會引起腦梗死的發(fā)生，進(jìn)行圍術(shù)期血壓管理可降低動脈瘤再出血風(fēng)險[13]。本研究FTS組采取必要時控制性低血壓，通?？刂蒲獕合陆?0%即可，與徐云等[14]研究一致；有效控制患者術(shù)后血壓水平，可減少術(shù)后并發(fā)癥，但針對不同患者采取不同血壓的控制范圍應(yīng)參考臨床實際。(2)血栓形成與栓塞：FTS組0例，傳統(tǒng)護(hù)理組1例。OKUMUS等[15]研究指出早期活動，主、被動運(yùn)動結(jié)合可減少血栓形成與栓塞風(fēng)險。本研究FTS組采取活動指導(dǎo)為術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)制動6 h，被動按摩及活動，術(shù)側(cè)制動時其他肢體進(jìn)行主動或被動伸展、屈曲的活動，幅度宜小，用力宜輕，F(xiàn)TS組患者血栓發(fā)生率較低，這與吳滿榮等[16]研究結(jié)果一致。(3)術(shù)后低體溫發(fā)生例數(shù)：FTS組1例，傳統(tǒng)護(hù)理組3例。圍術(shù)期低體溫時間越長，機(jī)體損害越大，全身多器官功能障礙發(fā)生率越高，病死率也越高，并且可使傷口感染率增加2～3倍，導(dǎo)致失血和心律失常發(fā)生率顯著升高[17]。本研究中FTS組主動調(diào)節(jié)手術(shù)室及病房溫度，使用電熱毯、保溫被及溫?zé)嵋后w補(bǔ)液等措施保持患者體溫正常保持在37℃左右，不僅減少感染和手術(shù)失血，還減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險，對低體溫的發(fā)生和控制感染有積極意義，這與朱彩鳳等[18]的研究結(jié)果相同。因此，應(yīng)用FTS理念于顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

3.2FTS對顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者GOS評分及住院時間的影響 FTS在外科手術(shù)中的應(yīng)用有效地緩解術(shù)后應(yīng)激，加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，降低患者的醫(yī)療費用，提高患者的健康水平，比傳統(tǒng)管理更加容易接受[19]。本研究中，F(xiàn)TS組患者GOS評分(4.07±0.61)分明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組(3.82±0.72)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FTS組住院時間(9.32±1.69)d明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組(10.82±1.92)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。影響患者GOS評分可能與縮短術(shù)前禁食禁水時間，早期營養(yǎng)支持[20]，輸液量管理[21]及疼痛管理[22]等相關(guān)；另外過多液體輸入會加重肺組織水腫，增加并發(fā)癥發(fā)生率，并延長住院時間。因此，F(xiàn)TS組對于術(shù)中輸液進(jìn)行優(yōu)化管理，嚴(yán)格遵循限制性輸液原則，以防止術(shù)后并發(fā)癥[18]。再次，在圍術(shù)期術(shù)后護(hù)理中，有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)，術(shù)后疼痛使患者的應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，導(dǎo)致患者內(nèi)心恐懼，也對患者早期下床活動不利[23]。本研究FTS組采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛+口服止痛藥+非藥物性陣痛(精神安慰，播放輕音樂等)為患者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，取得較好效果。本研究顯示，采用FTS圍術(shù)期綜合管理方案，對提高GOS評分及減少住院時間有積極作用，這與DONG等[19]研究結(jié)果保持一致。由此可見，將FTS理念應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3FTS可提高顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者自理能力及患者滿意度 本研究顯示FTS組自理能力評分、患者滿意度評分明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這與MATTAROZZI等[24]文獻(xiàn)描述一致。自理能力的提升與圍術(shù)期管理緊密相關(guān)，做好圍術(shù)期FTS管理能使患者自理能力增強(qiáng)[25]。此外，醫(yī)護(hù)人員各個環(huán)節(jié)的耐心指導(dǎo)能提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度。因此，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者，可提高患者自理能力及提升滿意度。

FTS理念在顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中優(yōu)勢明顯，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高GOS評分，縮短住院時間，提升自理能力及滿意度。目前我國已發(fā)表中國快速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識，但是針對顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞術(shù)圍術(shù)期的FTS理念仍需更新，診療流程仍需完善。鑒于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，下一步將針對減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、延長生存時間等方面進(jìn)行更深入的多中心研究及臨床論證。