王國忠，徐美青，陳海泉

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院胸外科,合肥 230000;2.安徽省六安市霍山縣醫(yī)院胸外科 237200;3.上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科,上海 200030)

肺癌是我國常見、多發(fā)惡性腫瘤，隨環(huán)境污染的加重、吸煙群體的增多，肺癌發(fā)病率逐漸上升，且病死率居于惡性腫瘤首位[1]。一般早期肺癌癥狀不典型，大部分均無法及時確診，錯失最佳治療時機(jī)[2]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對早期肺癌尤其是Ⅰa期肺癌患者盡早、及時給予診療，可延長患者5年生存率至80%[3]。亞厘米肺小結(jié)節(jié)系指直徑小于10 mm肺微小結(jié)節(jié)類型，隨影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及胸部高分辨CT的普及，亞厘米肺小結(jié)節(jié)臨床檢出率逐漸上升，確診為早期肺部惡性結(jié)節(jié)比率亦逐漸增多[4]。但亞厘米肺小結(jié)節(jié)通常缺乏典型癥狀，且病灶小、實(shí)質(zhì)成分少，經(jīng)纖支鏡及經(jīng)胸穿刺活檢困難，存在組織取樣不足、假陰性等缺陷，臨床較難確診[5]。目前對亞厘米肺小結(jié)節(jié)在手術(shù)過程中通常需先切除肺部病損組織，進(jìn)行快速冰凍病理檢查定性，并根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)切除范圍，但實(shí)際手術(shù)操作過程中，肉眼通常難以發(fā)現(xiàn)微小病灶，尤其是胸腔鏡手術(shù)，手指亦較難觸診，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，可能干擾手術(shù)正常實(shí)施。而早期評估亞厘米肺小結(jié)節(jié)的良惡性，并對惡性小結(jié)節(jié)給予及時規(guī)范的手術(shù)治療，則可延長患者生存率，改善其預(yù)后[6]?；诖?，為探討亞厘米肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理的關(guān)系，為其臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)對安徽省立醫(yī)院收治的126例患者的臨床治療展開了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年5月至2017年6月于安徽省立醫(yī)院胸外科行手術(shù)切除的126例亞厘米(直徑小于10 mm)肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；入院后完成胸部CT檢查，CT肺窗測定結(jié)節(jié)直徑小于10 mm；均行單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：見肺門腫大及縱隔淋巴結(jié)腫大；肺小結(jié)節(jié)距胸膜深度超過120 mm者；無法耐受手術(shù)治療者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重腦血管疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并心肝腎器質(zhì)性功能障礙者；合并其他肺部疾病者；合并其他惡性腫瘤者；臨床、影像學(xué)資料及病理資料不完整者。其中男50例，女76例；年齡32～76歲，平均(53.6±10.5)歲；其中有吸煙史患者18例；癌胚抗原水平平均(2.62±0.54)ng/mL；126例患者共檢出142枚肺小結(jié)節(jié)。

1.2方法 參照文獻(xiàn)[7]。(1)CT檢查：所有患者入院后均完成CT檢查，采用美國通用公司的GE lightspeed4多排螺旋CT掃描儀，先行常規(guī)胸部橫軸位掃描，自肺尖掃描至后肋膈角，設(shè)定層厚、層間距均為5 mm，管電流220 mA，管電壓120 kV，螺距0.993，視野400 mm，矩陣768×768，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-430 HU，縱隔窗窗寬200 HU，窗位40 HU，掃描完畢后數(shù)據(jù)傳輸至工作站，以靶病灶為中心進(jìn)行多平面重建與薄層重建，多角度觀察亞厘米肺小結(jié)節(jié)形狀、大小、范圍及其與周圍組織關(guān)系等影像學(xué)特點(diǎn)。(2)術(shù)前定位及胸腔鏡手術(shù)治療：手術(shù)前1 d在CT室，常規(guī)消毒皮膚局麻后，在低劑量CT(管電壓100 kV，管電流25～35 mA，層厚及層間距均為2.5 mm)下，使用日本Teruno RS*A50K10SQ穿刺針及美國COOK MWCE -18-14-8-NESTER栓塞彈簧圈(長度140 mm，直徑0.018 inch)經(jīng)皮穿刺定位亞厘米肺小結(jié)節(jié)。先在CT影像掃描圖像上根據(jù)結(jié)節(jié)所在的位置，設(shè)定最適合的穿刺路徑(包括穿刺點(diǎn)、穿刺角度及進(jìn)針深度)，然后在靜息狀態(tài)下按預(yù)設(shè)途徑進(jìn)針，再次CT掃描，確定穿刺針尖端位于正確層面后，更換穿刺鞘桿，釋放部分彈簧圈，使彈簧圈頭端位于結(jié)節(jié)附近預(yù)設(shè)位置，彈簧圈尾端盤附于肺臟層胸膜表面，拔除鞘管后包扎穿刺點(diǎn)，完成定位。定位完畢后患者返回病房休息，密切觀察定位側(cè)呼吸音情況，次日在手術(shù)室行單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中患者取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，完成患側(cè)胸腔探查及肺部楔形切除術(shù)，術(shù)中切除亞厘米肺小結(jié)節(jié)送術(shù)中冰凍病理檢查，病理結(jié)果均按國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，病理證實(shí)為良性病變者結(jié)束手術(shù)；病理證實(shí)為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生者行肺段切除或肺楔形切除術(shù)；病理證實(shí)為肺癌但肺功能尚可者行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃，肺功能較差者行肺段切除+淋巴結(jié)清掃。

1.3CT影像學(xué)特點(diǎn)及評價標(biāo)準(zhǔn) 所有CT圖像均由2名高資歷胸部影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，觀察肺小結(jié)節(jié)邊界、毛刺、分葉、空泡征、血管聚集、胸膜凹陷、磨玻璃密度、肺葉位置及結(jié)節(jié)直徑等情況。(1)邊界：分為邊界模糊(肺小結(jié)節(jié)輪廓欠清晰、邊界無法界定)。邊界光滑(輪廓清晰，與肺實(shí)質(zhì)邊界清晰可辨)；(2)毛刺：邊緣毛糙，呈毛刺狀，見段毛刺征，無分支，近結(jié)節(jié)處見直而有力短、細(xì)線條影；(3)空泡征：肺小結(jié)節(jié)內(nèi)見低密度影，內(nèi)部存在1個或2個點(diǎn)狀透亮區(qū)，直徑為1～3 mm；(4)分葉：輪廓呈橢圓形或非圓形，見凹凸不平弧形，見多個結(jié)節(jié)融合；(5)血管聚集：肺小結(jié)節(jié)周圍血管向結(jié)節(jié)聚集，或自結(jié)節(jié)內(nèi)穿過或出現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣截?cái)嗾鳎?6)胸膜凹陷：肺小結(jié)節(jié)與胸膜存在線狀陰影，見胸膜三角影；(7)肺葉位置：分為肺上葉與肺中下葉；(8)磨玻璃密度：分為實(shí)性結(jié)節(jié)(肺小結(jié)節(jié)完全遮蓋肺實(shí)質(zhì))，亞實(shí)性結(jié)節(jié)[肺小結(jié)節(jié)無法完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)，分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(密度淺淡局部病灶內(nèi)見支氣管、血管影，僅含磨玻璃成分，無實(shí)性成分)和部分實(shí)性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(局灶性密度增高影)內(nèi)無血管影或支氣管，含磨玻璃成分與實(shí)性成分)]；(9)直徑：分為≥6 mm與<6 mm。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 本組126例亞厘米肺小結(jié)節(jié)患者均在單孔電視胸腔鏡下完成病灶手術(shù)切除，術(shù)前均完成CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位，共142枚肺小結(jié)節(jié)均定位成功，定位成功率為100.00%，定位時間8～28 min，平均(12.5±5.6)min，定位過程中發(fā)生輕度氣胸20例，輕微癥狀性出血10例，均無需特殊處理，自行緩解；患者單孔電視胸腔鏡手術(shù)切除病灶時間為20～56 min，平均(38.6±10.2)min。

表1 亞厘米肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理關(guān)系[n(%)]

續(xù)表1 亞厘米肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理關(guān)系[n(%)]

2.2病理結(jié)果 126例亞厘米肺小結(jié)節(jié)患者共檢出肺結(jié)節(jié)142枚，其中單發(fā)結(jié)節(jié)110例(87.30%)，雙發(fā)16例(12.70%)；病理確診：慢性炎癥42枚(29.58%)，肺癌52枚(36.62%，包括腺癌46枚，鱗癌4枚，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌2枚)，不典型腺瘤樣增生(AAH) 48枚(33.80%)；其中純磨玻璃密度結(jié)節(jié)36枚(25.35%)，部分實(shí)性磨玻璃密度結(jié)節(jié)34枚(23.94%)，實(shí)性結(jié)節(jié)72枚(50.70%)；36枚純磨玻璃密度結(jié)節(jié)中慢性炎癥2枚(5.56%)，腺癌12枚(33.33%)，AAH 20枚(55.56%)，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌2枚(5.56%)；34枚部分實(shí)性磨玻璃密度結(jié)節(jié)中慢性炎癥4枚(11.76%)，腺癌18枚(52.94%)，AAH 12枚(35.29%)；72枚實(shí)性結(jié)節(jié)中慢性炎癥36枚(50.00%)，腺癌16枚(22.22%)，鱗癌4枚(5.56%)，AAH 16枚(22.22%)。

2.3亞厘米肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理關(guān)系 不同病理性質(zhì)亞厘米肺小結(jié)節(jié)邊界特點(diǎn)、毛刺征出現(xiàn)比例、胸膜凹陷征出現(xiàn)比例、結(jié)節(jié)位置、磨玻璃密度影情況及結(jié)節(jié)直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。性質(zhì)為肺癌的亞厘米結(jié)節(jié)邊界模糊、伴毛刺征、伴胸膜凹陷征所占比例高于慢性炎癥及AHH，其結(jié)節(jié)位置位于肺上葉所占比例高于慢性炎癥，結(jié)節(jié)直徑大于或等于6 mm所占比例高于慢性炎癥，部分實(shí)性磨玻璃密度所占比例高于慢性炎癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.4亞厘米肺小結(jié)節(jié)典型病例影像學(xué)特點(diǎn)與病理對照 病例1，女，年齡61歲，既往無吸煙史，CT檢查示結(jié)節(jié)位于左下肺，見純磨玻璃密度，未見分葉征、血管聚集征，邊界清晰，直徑6.8 mm(圖1A)；病理染色見單層不典型上皮細(xì)胞，中心無萎縮或瘢痕，細(xì)胞質(zhì)豐富，呈圓形或穹隆狀，細(xì)胞核深染，見輕度纖維增厚，確診為AAH(圖1B)。病例2，男，70歲，既往有吸煙史，CT檢查示結(jié)節(jié)位于右下肺，邊界清晰，密度均勻，結(jié)節(jié)呈實(shí)性，直徑為5.7 mm(圖2A)；病理染色見單層柱狀上皮，伴大量淋巴細(xì)胞，見嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞，確診為炎性結(jié)節(jié)(圖2B)。病例3，男，57歲，CT檢查示結(jié)節(jié)位于左肺上葉，呈類圓形，邊界模糊，內(nèi)見血管穿行，見毛刺征、分葉征，見部分實(shí)性磨玻璃密度影，直徑為7.6 mm(圖3A)；病理染色見細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞較大，細(xì)胞核大，大部分無包膜，呈實(shí)性團(tuán)塊排列，伴腺腔形成，存在腺樣或管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間質(zhì)少，確診為腺癌(圖3B)。

A：左下肺結(jié)節(jié)CT圖；B：AAH病理圖(HE×200)

圖1典型病例1左下肺結(jié)節(jié)CT及AAH病理圖

A：右下肺結(jié)節(jié)CT圖；B：炎性病變病理圖(HE×200)

圖2典型病例2右下肺結(jié)節(jié)CT及炎性病變病理圖

A：左上肺結(jié)節(jié)CT圖；B：腺癌病變病理圖(HE×200)

圖3典型病例3左上肺結(jié)節(jié)CT及腺癌病變病理圖

3 討 論

亞厘米肺小結(jié)節(jié)良惡性評估在較長時間內(nèi)均為臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，亞厘米肺小結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)所占比例為20%～70%[9-10]。流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，亞厘米肺小結(jié)節(jié)惡變率隨患者年齡增加而升高，一般年齡每增加10歲惡變可能性約增加2倍，超過70歲肺結(jié)節(jié)患者惡變率超過85%[11]。而亞厘米肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)則決定了其治療方式的選擇及患者預(yù)后狀況，一般良性結(jié)節(jié)手術(shù)效果好，患者獲益率高，而早期檢出未轉(zhuǎn)移惡性結(jié)節(jié)，并給予正確手術(shù)治療，同樣可延長患者5年生存率，改善其預(yù)后[12]。既往對肺部結(jié)節(jié)的定性多依靠穿刺活檢，對較大肺結(jié)節(jié)及肺腫塊活檢準(zhǔn)確率高達(dá)95%[13]。但亞厘米肺結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)微小，對穿刺技術(shù)要求高，有較高的難度及風(fēng)險(xiǎn)，假陰性率較高[14]。

目前胸部CT是篩查亞厘米肺部小結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)手段，其無創(chuàng)，可多角度觀察肺部結(jié)節(jié)特點(diǎn)，顯示肺結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界特點(diǎn)。一般認(rèn)為惡性肺結(jié)節(jié)CT影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣毛糙、模糊，可見分葉征、空泡征、胸膜凹陷征；而大部分肺良性結(jié)節(jié)邊界清晰及光滑、直徑小、密度均勻[15-16]。本研究126例患者經(jīng)病理證實(shí)存在142枚結(jié)節(jié)，其中慢性炎癥結(jié)節(jié)42枚，AAH 48枚，肺癌52枚。肺癌結(jié)節(jié)CT影像學(xué)突出表現(xiàn)為邊界模糊，毛刺征、胸膜凹陷征、部分實(shí)性磨玻璃密度比例明顯多于慢性炎癥及AAH，腫瘤直徑多大于或等于6 mm，且結(jié)節(jié)大部分位于肺上葉；而大部分慢性炎癥結(jié)節(jié)CT影像學(xué)見邊界光滑，少見毛刺征、血管聚集征、胸膜凹陷征，均未見空泡征，結(jié)節(jié)直徑大部分小于6 mm，且以實(shí)性結(jié)節(jié)為主，結(jié)節(jié)位置常見于肺中下葉；而癌前病變AAH影像學(xué)特征介于慢性炎癥及癌結(jié)節(jié)兩者之間，邊界模糊所占比例較高，少見毛刺征、胸膜凹陷征、血管聚集征，無分葉征，結(jié)節(jié)以純磨玻璃密度為主，與CHANG等[17]所描亞厘米肺良惡性結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特點(diǎn)基本一致。因此認(rèn)為部分實(shí)性磨玻璃密度更傾向于肺惡性病變，而實(shí)性結(jié)節(jié)更傾向于慢性炎性病變，純磨玻璃密度更傾向于癌前病變AAH。

一般認(rèn)為亞厘米肺小結(jié)節(jié)形態(tài)特點(diǎn)、邊緣特征及內(nèi)部結(jié)構(gòu)從不同程度上反映了其病理學(xué)特點(diǎn)[18]。分葉征的出現(xiàn)主要由肺惡性結(jié)節(jié)生長速度不一致所引起，出現(xiàn)細(xì)胞島、肺小間隔阻斷；而毛刺征則與炎性反應(yīng)、結(jié)締組織增生及癌組織沿血管及支氣管向外浸潤有關(guān)；空泡征則與正常含氣肺組織未被腫瘤組織填充或未完全閉合小支氣管被腫瘤組織破壞、溶解所至肺泡腔擴(kuò)大有關(guān)；胸膜凹陷征的形成則通常與腫瘤內(nèi)反應(yīng)性纖維化及瘢痕形成有關(guān)；而大部分癌結(jié)節(jié)邊緣見毛刺征則主要與腫瘤呈浸潤性生長，與正常肺組織交錯，出現(xiàn)細(xì)小高低不平的突起有關(guān)[19]。因此臨床上對CT影像學(xué)顯示邊界模糊、存在毛刺征或胸膜凹陷征的肺小結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為惡性，而對邊界清晰，且成分為實(shí)性的結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為良性。但本研究發(fā)現(xiàn)良惡性肺結(jié)節(jié)在有無分葉征、空泡征、血管聚集征等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王聰?shù)萚20]報(bào)道的空泡征為區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)的重要指征結(jié)論存在差別，考慮到樣本納入數(shù)量有限及空泡征小結(jié)節(jié)較少，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本數(shù)量展開研究。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)亞厘米結(jié)節(jié)位于肺上葉者較肺中下葉更傾向于惡變，與文獻(xiàn)[21]結(jié)論相同。DHARA等[22]發(fā)現(xiàn)，直徑低于5 mm肺結(jié)節(jié)惡性比率不超過1%，而直徑超過5 mm肺結(jié)節(jié)惡性比例則為5%～30%。本研究發(fā)現(xiàn)，直徑大于或等于6 mm肺結(jié)節(jié)惡性率較高，與上述結(jié)論相符。

綜上所述，亞厘米肺小結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特點(diǎn)潛在反映了其病理特點(diǎn)，CT影像學(xué)見邊界模糊，存在毛刺征、胸膜凹陷征，且結(jié)節(jié)為亞實(shí)性成分、直徑大于或等于6 mm，位于肺上葉的亞厘米肺小結(jié)節(jié)更傾向于為惡性肺小結(jié)節(jié)；而邊界清晰、直徑小于6 mm、位于肺中下葉的實(shí)性亞厘米肺小結(jié)節(jié)更傾向于良性肺小結(jié)節(jié)，而純磨玻璃密度的亞厘米肺小結(jié)節(jié)更傾向于AAH。