陳冬梅,莫新少,陳似霞,李春蘭,馮燕秋

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1.肝膽外科二區(qū);2.院黨委辦公室，南寧 530021)

原發(fā)性肝癌(簡稱為肝癌)是我國常見惡性腫瘤之一，有“癌中之王”的號稱，其病死率在常見惡性腫瘤中位列第2[1]，也是廣西的高發(fā)病。目前對于肝癌的治療依然是以手術切除為主的綜合治療，如何延長患者術后生存期，提高術后生活質量仍然是肝癌臨床研究的熱點。近年來，在臨床中，為提高殘留癌細胞對化療最為敏感時期的治療效果(癌腫瘤切除后7 d內)，采用術中應用大網膜包裹化療緩釋劑進行術后緩釋化療的方法，達到了降低術后復發(fā)率，延長術后生存期的目的[2-3]。雖然緩釋劑型化療藥的作用是一個緩慢釋放的過程，但在患者受到手術創(chuàng)傷打擊，機體處于手術應激恢復期的情況下，這種化療方式是否會產生較為明顯的毒副作用，且這類患者在住院期間的恢復過程呈現何種規(guī)律，恢復質量如何，目前尚少有報道。因此收集2016年9月至2017年12月在本院肝膽外科確診為原發(fā)性肝癌并在全麻下開腹行肝腫瘤切除術患者的病例資料，比較和分析了術后使用緩釋化療與未化療患者術后在院恢復期恢復的情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2016年9月至2017年12月于本院肝膽外科住院并擇期在全麻下開腹行肝腫瘤切除手術患者84例，其中男77例，女7例，年齡29～67歲，平均(51.55±9.43)歲。納入標準：(1)術前肝功能 Child-pugh 評分 A 級或 B 級經術前治療后轉為 A 級；(2)術后病理診斷為原發(fā)性肝癌；(3)腫瘤直徑為5～10 cm；(4)手術時間小于或等于6 h；(5)無其他器質性疾??；(6)本次手術為第1次行肝腫瘤切除術,且為開腹手術。排除標準：(1)診斷為繼發(fā)性肝癌；(2)本次手術圍術期曾行介入治療、化療或免疫治療的患者；(3)術前伴有腹水的患者。脫落標準：(1)術后依從性差，不配合治療的患者；(2)病情重不能按照護理指導實施術后活動的患者；(3)病情發(fā)生變化，需轉科治療的患者。

1.2方法

1.2.1分組 術前由主管醫(yī)生統(tǒng)一按照本院肝膽外科術前溝通同意書內容與患者及其家屬溝通,由患者及其家屬決定術中是否在大網膜植入氟尿嘧啶緩釋劑進行術后緩釋化療,并簽署治療溝通同意書。將符合納入標準的患者根據術后是否化療情況分為化療組和非化療組。

1.2.2化療組氟尿嘧啶緩釋劑植入方法 本研究所有患者的手術主刀醫(yī)師均為同一人，手術方式為常規(guī)規(guī)則性肝葉或肝段切除手術。切除的腫瘤標本移除并且肝創(chuàng)面充分止血后，于肝創(chuàng)面均勻植入少許氟尿嘧啶緩釋劑(中人氟安,由蕪湖中人科技有限公司生產)；并于關腹前，應用大網膜包裹0.3～0.5 g氟尿嘧啶緩釋劑，以達到術后緩釋化療目的。

1.2.3術后統(tǒng)一飲食活動方案 所有患者均采用統(tǒng)一的術后飲食活動方案，并能配合完成。(1)飲食方面：在術后第1天拔除胃管后即開始清流質飲食(如米湯，稀粥水等)，少量多餐，每餐約50 mL；術后第2天進肉湯類食物；第3天逐步過渡到半流飲食。(2)術后活動：術后3 d均應用靜脈鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵聯合氟比洛芬酯注射液(凱紛，北京泰德制藥股份有限公司生產)進行充分鎮(zhèn)痛，對患者術后靜息性疼痛及活動性疼痛進行綜合評估，疼痛評分(NRS法)控制在小于或等于3分的情況下完成以下活動目標：術后第1～2天患者主動或在家屬的協(xié)助下完成下肢伸屈活動，每天3次，每次5～10 min，以每分鐘20～30次的頻率進行；術后第2～3天，患者在醫(yī)護人員或家屬的扶持下，下床床邊活動；術后第4～5天，每天室外行走至少2次。術后活動均在生命體征正常的前提下進行，如活動后患者主訴不適或心率超出基礎心率70%或下降20%，收縮壓超過180 mm Hg，血氧低于90%，即停止活動。未能完成活動目標者即視為脫落病例。

1.3觀察指標 患者術前肝臟儲備功能吲哚氰綠15 min滯留率(indocyanine green 15 min，ICGR15)，術后腸鳴音恢復時間，肛門排氣時間，術后住院時間，術后第1、3、5、7天腹脹程度及恢復質量等。術后恢復質量評估采用40項恢復質量評分量表(quality of recovery-40，QoR-40量表),該量表包括5個方面，40個條目：情緒狀態(tài)(9個條目)、身體舒適度(12個條目)、自理能力(5個條目)、心理支持(7個條目)、疼痛(7個條目)；每個條目評分分5個級別，總分最高分為200分，最低分為40分；分值越高則恢復質量越好。其量表已是國際上認可的綜合評價患者術后恢復質量的量表，是評估臨床干預對術后恢復影響的有效工具，具有良好的有效性、真實性和反映性[4-7]，目前在臨床多個學科已廣泛應用[8-13]。

腹脹程度評估：(1)無腹脹，患者腹部平坦，無任何腹脹感覺；(2)輕度腹脹，腹部平坦，患者自述腹部輕微脹氣；(3)中度腹脹，患者腹部稍膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹，但可以忍受；(4)重度腹脹，患者腹部膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹劇烈。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 本研究共收集病例84例，其中術后化療組38例，非化療組46例，兩組患者性別比例、年齡、腫瘤大小、手術時間及術前ICGR15比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術后腸功能恢復及腹脹程度情況比較 術后化療組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均較非化療組恢復時間延長(P<0.05)。在術后第3、5、7天，化療組患者的腹脹程度也較非化療組患者表現更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后恢復質量(QoR-40量表評分)比較 在術后第1天，化療組與非化療組患者的術后恢復質量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術后第3、5、7天，化療組患者術后恢復質量總評分明顯低于非化療組(P<0.05)，其中在術后第3、5天，化療組患者的身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力及疼痛方面的分值明顯低于非化療組；而在術后第7天，兩組患者除在心理支持及疼痛方面的評分差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，其他三方面(身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力)差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。經重復測量方差分析，患者身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、疼痛及恢復質量總評分的組間效應，時間效應及交互效應差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術后腸功能恢復及腹脹程度比較

表3 兩組患者術后恢復質量(QoR-40量表評分)比較(分，

表4 兩組患者術后QoR-40量表評分重復測量方差分析結果

2.4兩組患者術后住院時間比較 非化療組患者術后住院時間為(8.33±1.42)d，化療組患者術后住院時間為(9.11±1.18)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=-2.751,P=0.007)。

3 討 論

3.1術后大網膜包裹緩釋化療會延遲肝癌手術患者術后腸功能恢復，加重術后腹脹程度 化療藥物對癌細胞的殺傷作用具有時間及濃度依賴性，在腫瘤切除后7 d內，是殘留癌細胞對化療最為敏感的時期，在術中應用大網膜包裹氟尿嘧啶緩釋劑進行術后化療抓住了化療的最佳時機，同時也克服了化療藥物的濃度依賴，從而達到有效預防術后復發(fā)的目的。在以往相關研究中，研究者過多關注于術后緩釋化療對預防肝癌術后復發(fā)的有效性及安全性，而忽視了患者圍術期在院恢復過程的生活質量及舒適度等相關問題。腸功能恢復是腹部手術患者術后恢復評價指標之一。在本研究結果顯示，患者在統(tǒng)一的術后飲食活動方案治療下，即便每天完成活動目標，化療組患者的術后腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間依然均較非化療組患者延長；在術后腹脹程度比較中，雖然在術后第1天兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但隨著手術恢復期的延續(xù)，在術后第3、5、7天，化療組患者表現出的腹脹程度均較非化療組患者表現更為明顯(P<0.05)。由此可見應用大網膜包裹氟尿嘧啶緩釋劑化療會影響患者術后腸功能的恢復，加重患者術后腹脹。作者分析認為，盡管氟尿嘧啶緩釋劑的吸收作用是通過大網膜豐富的血管緩慢吸收的過程，但化療藥物的作用依然會對機體產生化學刺激，同時由于大網膜在腹腔內與腸道之間存在著特殊的解剖生理功能，因此在其緩慢吸收的過程中，也會通過大網膜間接對腸道產生刺激作用，影響腸功能；然而在這一緩釋化療過程，是否導致了患者較為嚴重的腸粘連，目前尚未有文獻研究顯示，值得未來進一步探索。

術后中重度腹脹會降低患者術后早期活動的依從性，影響患者的呼吸功能及進食量，導致患者術后咳嗽咳痰無力，增加術后肺部感染、低蛋白、低鉀、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風險。然而術后低鉀、低鈉的發(fā)生，又會加重患者術后腹脹，從而形成一個惡性循環(huán)。因此，對于應用大網膜包裹緩釋化療肝癌患者術后腸功能的恢復應值得臨床進一步的重視，如在患者胃管拔除后即采用綜合性干預方案，如口服乳果糖，咀嚼口香糖，應用開塞露等一系列措施共同干預，是否能較好地促進這類患者腸功能早期恢復，減輕術后腹脹，提高患者術后在院恢復期的生活質量，值得臨床護理工作進一步探討。

3.2術后大網膜包裹緩釋化療會降低肝癌手術患者術后在院恢復期的恢復質量，延長術后住院時間 在本研究中，應用QoR-40量表評估患者術后恢復質量，該量表是2000年由MYLES設計從患者角度對術后恢復質量進行整體評估的量表，可適用于不同性別、年齡段及文化背景人群[14]。是目前唯一包括適當性、可靠性、有效性、反映性、精密性、可解釋性、可接受性和可行性8個評估標準的量表[9,15-16]。該量表從患者身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力，心理支持及疼痛方面進行綜合評估。目前已得到臨床研究的廣泛認可[8-13]。

在應用該量表對肝癌術后患者恢復質量評估過程發(fā)現，在術后第1天，術后化療組患者與非化療組患者的恢復質量尚未體現出明顯的差異(P>0.05)，但隨著時間的延續(xù)，從術后第3天始，化療組患者術后恢復的質量開始明顯低于非化療組患者，這種差異與兩組患者術后腹脹程度差異相伴出現，且延續(xù)至術后第7天。經重復測量方差分析，發(fā)現兩組患者恢復質量的差異主要體現在身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力及疼痛方面，而在患者心理支持方面組間并未體現出明顯的差異。因此作者分析原因認為，患者術后心理支持方面主要與醫(yī)護人員的交流溝通及家屬的支持有關，患者在同等的就醫(yī)環(huán)境下，這種差異可能并不會體現出明顯的區(qū)別；而術后腹脹可能是導致兩組患者在身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力及疼痛方面出現明顯差異的直接原因之一。腹脹是一種極度不愉快的體驗，輕度腹脹可在患者忍受范圍，但中重度腹脹會給患者帶來極度的不適感，同時也會影響傷口的愈合，加重傷口疼痛，降低患者舒適度，從而影響情緒狀態(tài)，降低患者的自理能力。因此，本研究認為，如何有效促進術后大網膜包裹緩釋化療肝癌手術患者腸功能的恢復，減輕患者腹脹程度，是提高患者術后在院恢復期恢復質量的根本措施之一。

術后大網膜包裹緩釋化療是目前肝癌治療的一種新手段，這類患者與傳統(tǒng)不放置化療藥物的肝癌手術患者相比承受著更為嚴重的腹脹，并且影響著患者在院恢復過程的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力等，這類患者術后恢復特征及護理內容在目前的肝膽快速康復外科相關共識或指南中仍屬空白。因此在未來研究中，應進一步關注這類患者術后恢復問題，并且增加樣本量，長期隨訪，開展多中心研究，為這類患者術后早期康復提供更多依據。