黃華清，劉洪珍△，王漢兵，文先杰，周橋靈，張創(chuàng)強(qiáng)，楊承祥

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)/江蘇省麻醉重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221000；2.中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528000)

開胸手術(shù)常通過(guò)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)肺隔離及單肺通氣，以確保術(shù)側(cè)肺塌陷及非術(shù)側(cè)肺充分通氣，但雙腔氣管導(dǎo)管材質(zhì)硬，周徑粗，橫斷面積小，通氣阻力大，患者耐受性差，插管困難及術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛發(fā)生率較高等缺陷有待改進(jìn)。肺大泡手術(shù)是小手術(shù)，術(shù)中周轉(zhuǎn)快，而雙腔管對(duì)麻醉的深度要求高，術(shù)后難以短時(shí)間內(nèi)拔管，這些都迫使醫(yī)生尋找一種新的麻醉方法。喉罩為聲門上氣道管理器具，對(duì)聲帶不造成刺激，避免了術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛，且喉罩對(duì)麻醉的深度要求低，術(shù)后可及時(shí)拔除，術(shù)后清醒快。而椎旁神經(jīng)阻滯，可以阻滯術(shù)區(qū)的部分胸神經(jīng)皮支，可以大大減少術(shù)中止痛藥的用量且可以用于術(shù)后止痛?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，提出本研究課題，擬探討在胸腔鏡手術(shù)中，椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于保留自主呼吸單側(cè)肺大泡切除術(shù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院60例擇期行經(jīng)胸腔鏡單側(cè)肺大泡切除術(shù)的患者，由同一組外科醫(yī)生行手術(shù)治療及評(píng)價(jià)。術(shù)前用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為S組(n=30)和H組(n=30)。S組采用雙腔管插管全身麻醉方法，H組采用椎旁神經(jīng)阻滯+喉罩全身麻醉保留自主呼吸。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用相同配方的患者自控式靜脈止痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)鎮(zhèn)痛，并記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2麻醉方法 兩組均無(wú)術(shù)前用藥。入室后接Datex Ohmeda Aestiva/5 7900多功能監(jiān)測(cè)儀(歐美達(dá)公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度和有創(chuàng)動(dòng)脈壓，術(shù)中使用腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Narcotrend公司，德國(guó))，建立靜脈通路，局部麻醉下行非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

1.2.1H組 H組術(shù)前20 min在Treason 2000(特拉森公司，美國(guó))B超定位引導(dǎo)下行T4胸椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.4%羅哌卡因20 mL，20 min后測(cè)定感覺(jué)平面達(dá)到T2～T6后開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用標(biāo)準(zhǔn)方案：術(shù)前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖50 μg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚靜脈血漿靶控輸注2～4 μg/mL，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥量，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60。隨后插入合適大小的喉罩(曙光 HZB31)，接麻醉機(jī)給氧，氧流量5 L/min。麻醉維持：采用CP-730靶控輸注系統(tǒng)(target-controlled infusion，TCI)醫(yī)用注射泵(北京思路高科技發(fā)展有限公司)輸注丙泊酚，設(shè)置血漿靶濃度1～4 μg/mL，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60；靶控輸注瑞芬太尼，根據(jù)血壓和心率調(diào)整輸注濃度；手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，術(shù)后連接PCIA(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2 μg/kg,用生理鹽水稀釋到100 mL，背景輸注速率為2 mL/h鎖定時(shí)間為15 min。

1.2.2S組 S組監(jiān)測(cè)內(nèi)容同H組一致，S組麻醉誘導(dǎo)采用標(biāo)準(zhǔn)方案：術(shù)前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖50μg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚靜脈血漿靶控輸注2～4 μg/mL，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60。隨后插入雙腔管(維力雙腔管，廣州維力公司)，采用纖維支氣管鏡直視下確定氣管導(dǎo)管位置正確后，行機(jī)械通氣，設(shè)潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 12～14次/min，吸入氧濃度為60%，氧流量為2 L/min,吸呼比為1∶2，維持呼吸末二氧化碳為35～45 mm Hg。麻醉維持同H組，術(shù)中不追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停止TCI丙泊酚及瑞芬太尼，術(shù)后連接與H組一致的PCIA止痛泵。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般情況，手術(shù)時(shí)間(切皮至手術(shù)結(jié)束)，兩組插管前5 min、插管時(shí)、插管后5 min、拔管前1 min、拔管后5 min的平均動(dòng)脈壓及心率變化；記錄復(fù)蘇時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間；記錄術(shù)后1、6、24 h術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)；術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者按壓止痛泵次數(shù)；術(shù)畢由術(shù)者根據(jù)肺萎陷效果進(jìn)行評(píng)分[1](0分為膨脹無(wú)萎陷，10分為完全萎陷)；統(tǒng)計(jì)兩組丙泊酚及舒芬太尼的藥量；單獨(dú)統(tǒng)計(jì)H組肺萎陷后15 min及拔除喉罩后5 min的動(dòng)脈血二氧化碳分壓值；統(tǒng)計(jì)低氧血癥(脈搏血氧飽和度低于90%)[2]例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況及手術(shù)情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及肺萎陷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；H組的麻醉藥量較S組明顯減少(P<0.05)，見表1。

2.2血流動(dòng)力學(xué)變化 與S組比較，H組的插管前5 min、插管時(shí)、插管后5 min的MAP及HR波動(dòng)小,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。H組拔管前1 min HR和拔管后5 min MAP明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間及肺萎陷評(píng)分的比較(n=30)

a：P<0.05，與S組比較

表2 S組及H組插管及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化

a:P<0.05，與S組比較

2.3VAS及按壓止痛泵次數(shù) H組的術(shù)后1、6、24 h VAS分別為(1.7±0.6)、(2.4±0.8)、(2.4±0.7)分，明顯低于S組[(3.2±0.6)、(5.1±0.8)、(4.0±0.7)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。H組平均止痛泵按壓次數(shù)[(1.6±0.8)次]明顯低于S組[(5.0±0.9)次]，復(fù)蘇時(shí)間[(7.3±3.4)min]也明顯短于S組[(15.5±4.3)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4并發(fā)癥情況 兩組各出現(xiàn)1例低氧血癥。H組肺萎陷后15 min及拔除喉罩后5 min的平均動(dòng)脈血二氧化碳分壓值分別為(60±8)、(42±4)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。H組拔管(喉罩)后5 min和1 h平均血氧飽和度分別為(96.0±3.4)%、(98.0±2.3)%，與S組[(99.0±4.3)%、(99.0±1.4)%]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均有1例患者血氧飽和度小于94%。

3 討 論

本研究選擇擇期行單側(cè)肺大泡的患者，排除合并心血管疾病、慢性支氣管炎、哮喘、肺部感染、過(guò)敏體質(zhì)及無(wú)法理解VAS評(píng)分的患者，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。術(shù)中均采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注維持麻醉，術(shù)中維持Narcotrend值為40～60，均衡了手術(shù)因素和麻醉深度對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。本研究采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，T2～T6神經(jīng)的分布可覆蓋胸科手術(shù)的常見手術(shù)區(qū)域，超聲引導(dǎo)下T4點(diǎn)單次注入20 mL 0.4%羅哌卡因后阻滯范圍可達(dá)T2～T6或T7，術(shù)后可維持時(shí)間約 12～24 h[3]?；颊呔诖_定阻滯平面后再行麻醉誘導(dǎo)，保證了胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果。

國(guó)外已有研究報(bào)道保留自主呼吸的肺切除術(shù)[4-6]；國(guó)內(nèi)已多次報(bào)道保留自主呼吸的喉罩全身麻醉應(yīng)用于肺部手術(shù)[7-8]。開胸手術(shù)常通過(guò)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)肺隔離及單肺通氣，以確保術(shù)側(cè)肺萎陷及非術(shù)側(cè)肺充分通氣，而保留自主呼吸，無(wú)需肺隔離技術(shù)亦可滿足手術(shù)要求。其原理是人工氣胸導(dǎo)致患側(cè)肺萎陷，當(dāng)患者術(shù)中呼吸時(shí)，因?yàn)槿砺樽頎顟B(tài)抑制患者的潮氣量及人工氣胸作用，使得患側(cè)肺部無(wú)法完全擴(kuò)張，肺部膨脹小，則為外科醫(yī)生留下操作空間。本研究H組及S組肺萎陷評(píng)分分別(8.90±0.50)、(8.79±0.15)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則支持以上理論。保留自主呼吸的全身麻醉，因椎旁神經(jīng)阻滯阻斷了術(shù)區(qū)皮膚痛覺(jué)，故較小劑量的丙泊酚、瑞芬太尼即可維持術(shù)中麻醉狀態(tài)，而不出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。保留自主呼吸的全身麻醉可能存在二氧化碳潴留及低氧血癥，但本研究H組患者血?dú)夥治鎏崾径趸间罅魞H為一過(guò)性，術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，低氧血癥僅1例，經(jīng)過(guò)暫停手術(shù)，手控輔助呼吸后可糾正低氧血癥，說(shuō)明喉罩保留自主呼吸的全身麻醉方法具有安全性及有效性。

本研究結(jié)果顯示，S、H組的插管前5 min、插管時(shí)、插管后5 min的MAP及HR波動(dòng)小,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；H組拔管前1 min HR和拔管后5 min MAP明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)殡p腔管管徑粗，插管時(shí)對(duì)麻醉深度及肌松的要求高，術(shù)后容易發(fā)生喉嚨痛，復(fù)蘇延遲，而喉罩是一種聲門上的氣道管理工具，具有使用簡(jiǎn)單、放置成功率高、通氣可靠、避免咽喉及氣管黏膜的損傷、放置刺激小等特點(diǎn)，與雙腔管比具有優(yōu)越性[9]。

雖然硬膜外阻滯輔助靜脈麻醉藥也可實(shí)現(xiàn)保留自主呼吸行胸科手術(shù)，但椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯相比，椎旁神經(jīng)阻滯為單側(cè)阻滯，對(duì)循環(huán)的影響更?。粺o(wú)高位硬膜外阻滯導(dǎo)致硬膜外血腫、尿潴留、下肢活動(dòng)障礙、全脊髓麻醉等風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，符合精準(zhǔn)麻醉的理念，減少了神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥，近年,有大量研究椎旁神經(jīng)阻滯成功用于胸科術(shù)后止痛[10-11]。本研究表明，H組術(shù)后VAS 1、6、24 h評(píng)分、術(shù)后止痛泵按壓平均次數(shù)較S組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)后止痛可發(fā)揮一定作用，符合現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的理念。

椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于保留自主呼吸單側(cè)肺大泡切除術(shù)是安全、可行，且有一定優(yōu)越性，首先喉罩插入位置在聲門上，可以避免雙腔管對(duì)氣道的損傷，而且插管的難度也較雙腔管低。其次，使用喉罩并保留自主呼吸，要求麻醉深度淺，術(shù)后可快速拔除喉罩，更快進(jìn)行手術(shù)周轉(zhuǎn)。另外，患者未使用肌松藥，術(shù)后可更快進(jìn)食、恢復(fù)，符合胸科手術(shù)加速康復(fù)外科理念。最后，椎旁神經(jīng)阻滯在胸科術(shù)后止痛的作用確切，術(shù)中阿片類藥物的使用量少，減少惡心、嘔吐及便秘的發(fā)生率[9-15]。綜上所述，該方法與傳統(tǒng)雙腔管插管全身麻醉比具有蘇醒快、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)。