陳思詩，李長毅，陳 彬，陳貴華

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸內科 400010)

肺癌、肺結核、肺炎、肺結節(jié)病等肺部疾病常累及縱隔及肺門淋巴結，其中在肺癌的診療過程中，縱隔及肺門淋巴結精準的診斷和分期是決定其治療和預后的關鍵[1]。超聲支氣管鏡引導下針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)可以突破氣道表面和管壁結構的限制，檢查范圍從支氣管腔內擴展到腔外，從而獲取標本用于免疫組織化學在內的組織活檢及細胞學診斷，可以準確地了解肺門及縱隔內病變的性質和范圍。因其高敏感性和高特異性，以及創(chuàng)傷小、操作簡便安全、費用低、患者耐受性好[2-3]，且良好的取材在一定程度上能滿足基因檢測的要求等優(yōu)勢[4-5]，被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)及美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)在2007年聯(lián)合推薦為肺癌術前淋巴結分期的重要手段[6]。盡管如此，有研究指出EBUS-TBNA仍有接近約28%的惡性淋巴結疾病漏診率[7]，其原因受很多因素影響。國內外學者分別針對淋巴結的直徑、位置、穿刺針數(shù)、是否采用負壓抽吸、手術者技能熟練程度等方面進行了不同的研究[3-7]。結合淋巴結結構及惡性腫瘤區(qū)域淋巴結轉移的特點，文獻表明淋巴管最初引流到淋巴結的包膜下竇[8-9]，早期腫瘤細胞可能集中在該區(qū)域，在包膜下區(qū)域(即淋巴結包膜下)針吸活檢可能會獲得更多惡性細胞，有助于提高診斷效率。目前尚少有系統(tǒng)的研究及文獻報道，故本研究致力于探討超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術中，細針穿刺靶淋巴結的不同部位(包膜下或中心)，兩者陽性診斷率及標本質量的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年1月至2017年12月在本院就診，行CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT(PET-CT)檢查提示縱隔和(或)肺門淋巴結病變，確診肺癌或疑似肺癌的78例患者為研究對象。納入標準：(1)胸部CT掃描、PET-CT提示縱隔和(或)肺門淋巴結病變；(2)確診肺癌或疑診肺癌伴縱隔和(或)肺門淋巴結病變；(3)淋巴結直徑大于或等于0.5 cm。排除標準：嚴重心肺功能不全、凝血障礙及不能耐受者。在術前將檢查項目、目的、方法、穿刺過程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和診療結果告知患者及家屬。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準,入選患者均簽授書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方式 所有納入試驗的患者由3名EBUS-TBNA經(jīng)驗豐富的呼吸內科介入醫(yī)生操作完成。術前要求禁食8 h，禁飲1 h，完善血常規(guī)、凝血象、心電圖、胸部CT 檢查等?；颊呷⊙雠P位，給予2%利多卡因+阿托品0.5 mg術前霧化吸入，術中給予利多卡因及芬太尼0.05 mg+咪達唑侖5 mg鎮(zhèn)靜、陣痛麻醉。普通電子支氣管鏡經(jīng)鼻腔探查氣管及支氣管情況，退出換eBUS探查病變淋巴結，選定靶淋巴結，測量其直徑并記錄。將21G的穿刺針迅速刺穿支氣管壁，并超聲觀察證實細針已刺入靶淋巴結內，連接負壓，如WALLACE等[10]的報道，在超聲EBUS引導下分別在淋巴結包膜下及中心部位穿刺，每針抽吸10次后取出標本，見圖1。

A：淋巴結包膜下部位取樣；B：淋巴結中心部位取樣

圖1EBUS實時監(jiān)測下于淋巴結不同部位穿刺截圖

1.2.2分組 LEE等[11]研究表明單個淋巴結穿刺2針即可獲取診斷所需標本量。增加標本量并不能提高陽性診斷率[12]。故本研究每組淋巴結穿刺2針，包膜下及中心各1針；根據(jù)穿刺順序不同分為A、B兩組。A組先于淋巴結中心部位穿刺1針，后于淋巴結包膜下穿刺1針；B組先于淋巴結包膜下穿刺1針，后于淋巴結中心部位穿刺1針。為了避免交叉污染干擾結果，前、后2針間需更換穿刺針。將取出的標本進行組織活檢和(或)細胞石蠟包埋切片檢查。

1.2.3評價標準 診斷標準：EBUS-TBNA病理檢查診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結癌轉移為陽性結果，發(fā)現(xiàn)異形細胞或高度可疑癌細胞，經(jīng)開胸活檢術、縱隔鏡、胸腔鏡、CT引導活檢、淺表腫大淋巴結活檢等檢查確診為肺癌也認為是陽性結果；若EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性細胞，經(jīng)上述檢查確診為肺癌，則認為是陰性結果；患者在6個月及更長時間后復查胸部CT等影像學檢查，病灶未進一步增大，則認為是良性病變。淋巴結定位參照文獻[13]。

病理標本質量由對實驗單盲的有經(jīng)驗的同一名細胞病理學者進行分析。對同一淋巴結的A組標本及B組標本進行評分，根據(jù)MAIR等[14]標準(腫瘤細胞數(shù)、細胞退化程度、適當結構和組織的保留、背景血凝塊)評價標本質量，總分0～2分：質量差，細胞病理學醫(yī)師不能進行診斷；3～5分：質量一般，但細胞病理學醫(yī)師可進行診斷；6～8分：質量優(yōu)，細胞病理學醫(yī)師可明確診斷，見表1。

2 結 果

2.1基本情況 共有78例病患參加此次研究，其中男61例，女17例，年齡34～87歲，總共96例淋巴結入組。取樣成功率為100%。所有淋巴結穿刺2針，共192針(96×2)，淋巴結定位記錄為3R、4R、4L、7N、10N、11R、11L、12R、12L。根據(jù)穿刺淋巴結部位(包膜下或中心部位)先后順序不同分為A組及B組，兩組年齡、性別、淋巴結數(shù)、淋巴結直徑大小差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 標本質量評價標準(分)

表2 入組患者及淋巴結特征

結合患者手術活檢、縱隔鏡檢查、隨訪復查等，排除10例良性病變淋巴結，確診惡性腫瘤的淋巴結有86例；根據(jù)EBUS-TBNA病理結果，確診惡性腫瘤的淋巴結有79例，其中非小細胞肺癌33例(鱗癌12 例，腺癌18例，未明確分型3例)，小細胞肺癌25例，未分型的腫瘤21例。

2.2標本質量的比較

排除良性病變，確診惡性腫瘤的淋巴結86個，對172份標本進行質量評分，A、B組標本質量總評分分別為(6.15±1.79)、(5.62±1.89)分，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.058)；但其亞組分析發(fā)現(xiàn)A組與B組所取標本腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.36±0.75)、(1.06±0.83)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。再進行淋巴結直徑亞組統(tǒng)計學分析：5～10 mm腫瘤細胞數(shù)評分，A組(1.33±0.77)分明顯高于B組(0.67±0.69)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)；A、B組>10～15 mm腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.37±0.74)、(1.00±0.88)分，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.100)；A、B組直徑大于15 mm腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.37±0.77)、(1.27±0.81)分，P=0.576，差異亦無統(tǒng)計學意義。另細胞蛻變程度比較，A組評分(1.56±0.59)分，B組評分(1.36±0.65)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。而在適當結構和組織的保留、背景凝血塊評分中，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2、3，表3。

惡性細胞數(shù)較少，且破碎退化細胞多，退化程度較重，適當結構和組織保留較少，血凝塊多

圖2中心部位穿刺所取樣本病理圖片(HE×200)

惡性細胞數(shù)較多，破碎退化細胞較少且退化程度較輕，適當結構和組織保留較多，血凝塊少

圖3包膜下部位穿刺所取樣本病理圖片(HE×200)

2.3病理檢查陽性診斷率的比較 EBUS-TBNA病理結果陽性診斷率為91.9%(79/86)，其中淋巴結包膜下組陽性診斷率為83.7%(72/86)，淋巴結中心組68.6%(59/86)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)；兩者結果一致性為68.6%(59/86),見表4。

表3 穿刺淋巴結包膜下及中心標本質量評分結果分)

表4 EBUS-TBNA淋巴結不同部位穿刺病理診斷結果(n)

3 討 論

本項前瞻性研究共有78例患者進行EBUS-TBNA檢查，對穿刺淋巴結不同部位(包膜下/中心)的陽性診斷率及標本質量進行比較。本研究EBUS-TBNA陽性診斷率為91.9%。HERTH等[15]報道502例縱隔及肺門淋巴結病變患者，經(jīng)EBUS-TBNA穿刺共572例淋巴結，其陽性診斷率為94%；KINSEY等[16]的Meta分析表明EBUS-TBNA的靈敏度為92%。均與本次研究結果相近。

EBUS-TBNA在肺癌縱隔分期及診斷中的應用越來越被人們所接受，目前被認為是確認縱隔疾病的首選方法[17-18]，甚至有部分研究指出其可能在一定程度上開始挑戰(zhàn)縱隔鏡“金標準”的地位[19-20]，但這項技術目前因其陰性預測值較低[15]，仍需進一步評估和完善，以提高診斷率。本研究著重從淋巴結不同穿刺部位(包膜下/中心)方面對EBUS-TBNA的陽性診斷率及標本質量進行評價。研究顯示EBUS-TBNA淋巴結包膜下穿刺較中心部位穿刺可取得更高的陽性診斷率(分別是83.7%、68.6%)，且兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。對于EBUS-TBNA所取標本質量的對照分析顯示淋巴結包膜下穿刺腫瘤細胞數(shù)評分高于中心部位穿刺評分，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)，這提示包膜下穿刺對比中心部位穿刺可獲得更多腫瘤細胞(圖2)。這可能與腫瘤細胞一般選擇性于淋巴結的包膜下竇集中有關[8-9]。尤其在本研究結果中發(fā)現(xiàn)，5～10 mm組淋巴結包膜下針吸腫瘤細胞數(shù)評分明顯高于中心部位(P=0.010)，而在>10～15 mm組及大于15 mm組中二者評分均無顯著性差異，提示臨床操作中醫(yī)生在術前CT或術中超聲測量淋巴結大小位于5～10 mm時，選擇性地在包膜下針吸可以獲取更多的腫瘤細胞。這有助于病理醫(yī)師在病理診斷的時候進行免疫組織化學等相關技術處理，便于進行準確的病理診斷和分型。更重要的是，足夠數(shù)量的腫瘤細胞有助于更深入進行驅動基因檢測和靶基因的篩選，為基因靶向治療提供依據(jù)[4-5]，這可能具有重要的臨床意義。WALLACE等[11]的相關報道應用EBUS-TBNA對46例腫大淋巴結進行檢查，淋巴結包膜下穿刺并沒有提高診斷率。這可能與該研究淋巴結不僅限于肺癌轉移的淋巴結，還包括腹部胰腺癌、胃癌等腫瘤轉移淋巴結，且所有淋巴結直徑均在10 mm以上；而本研究所選淋巴結直徑大于或等于5 mm，隨著淋巴結直徑增大，腫瘤細胞會進一步充滿整個淋巴結實質從而影響結果[8-9]；另外其研究所選淋巴結僅46例，樣本量較小。故推測本研究與其結果不同可能與腫瘤淋巴結轉移來源、淋巴結直徑、淋巴結數(shù)量差異有關。

從表4還可以看出，評估標本質量所有項目中，除腫瘤細胞數(shù)評分及細胞蛻變程度評分差異有統(tǒng)計學意義外，適當結構和組織的保留、背景血凝塊兩項評分差異均無統(tǒng)計學意義。但結合淋巴結中心髓質血管較淋巴結包膜下多且病變淋巴結的中心多為壞死組織等結構特點。TIAN等[21]的研究指出穿刺中心部位所取標本退化壞死細胞組織、血凝塊可能較多，而本研究兩組背景血凝塊評分未見明顯差異，與其結果不符，不排除本研究為單一中心等因素對標本質量的影響。

此研究有一定局限性，因既往相關研究少，未明確規(guī)定淋巴結包膜下及中心部位的界限，僅憑操作者經(jīng)驗進行定位，這可能對研究結果有一定影響。此外，本研究在單一的中心進行，手術者對整個操作過程是清楚的，不能做到雙盲，在穿刺取樣時可能出現(xiàn)偏頗。另外本研究沒有進行現(xiàn)場細胞學快速評估，盡管有研究指出現(xiàn)場細胞學不能提高EBUS-TBNA的診斷率[22]，但其對提高穿刺一次成功率及評估標本質量有一定幫助[23]。故仍需要進行多中心研究進一步論證。

綜上所述，EBUS-TBNA在肺癌診斷及分期的過程中，穿刺淋巴結包膜下較穿刺淋巴結中心部位可取得更多腫瘤細胞，特別是淋巴結大小位于5～10 mm時；且所取標本退化程度較輕，從而提高EBUS-TBNA陽性診斷率。這些發(fā)現(xiàn)為評估和完善EBUS-TBNA技術提供了合理的依據(jù)，但仍需更多多中心的大型研究去證實。