付志勇 王正則 孫曉紅

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，依據(jù)多模式現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)評價(jià)組織窗判斷有無缺血半暗帶，進(jìn)而個(gè)體化指導(dǎo)急性腦梗死再灌注治療，成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。MR血管成像(MRA)-擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)不匹配(MRA-DWI mismatch，MDM)、MRI灌注加權(quán)成像(PWI)-DWI不匹配及臨床-DWI不匹配可有效識別前循環(huán)急性腦梗死缺血半暗帶，從而指導(dǎo)再灌注治療[1-3]。由于后循環(huán)腦梗死臨床癥狀特殊，PWI應(yīng)用受限，目前缺少后循環(huán)方面的相關(guān)研究。本研究將MDM應(yīng)用于急性后循環(huán)腦梗死中，探討其對組織窗判斷缺血半暗帶的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2015年9月至2018年7月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病24 h內(nèi)基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者58例，其中男45例，女13例，年齡35～80歲，平均(64±12)歲；伴有高血壓病46例(79.3%)，糖尿病16例(27.6%)，高脂血癥5例(8.6%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例(25.9%)，心房顫動(dòng)6例(10.3%),腦血管病19例(32.8%)。將入院24 h內(nèi)MRA提示基底動(dòng)脈閉塞且DWI-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)≥7分的患者分為MDM陽性(MDM-P)組，DWI-ASPECTS<7分的患者為MDM陰性(MDM-N)組。MDM-P組(38例)患者年齡35～76歲，平均(67±11)歲；伴有高血壓病30例(78.9%)，糖尿病10例(26.3%)，高脂血癥2例(5.3%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10例(26.3%)，心房顫動(dòng)5例(13.2%),腦血管病10例(26.3%)；MDM-N組(20例)患者年齡40～80歲，平均(60±13)歲；伴有高血壓病16例(80.0%)，糖尿病6例(30.0%)，高脂血癥3例(15.0%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例(25.0%)，心房顫動(dòng)1例(5.0%),腦血管病9例(45.0%)。本研究方案經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批件號：201875)，患者或家屬均簽署了診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性后循環(huán)腦梗死且發(fā)病24 h內(nèi)；(2)MRA提示基底動(dòng)脈閉塞；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純前循環(huán)、前后循環(huán)同時(shí)累及的急性腦梗死及孤立的后循環(huán)延髓梗死；(2)發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分≥2分；(3)臨床資料不完整的患者。

1.2 MRI檢查方法

所有患者于入院后24 h內(nèi)行MRI檢查，采用1.5 T MR全身成像設(shè)備(Philips,Achieva Tx 1.5 T，荷蘭)，掃描基線與前、后聯(lián)合平行。MR血管成像采用三維時(shí)間飛躍法(three dimensional time-of-flight，3D-TOF)。掃描T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging,T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)，以及T1WI序列矢狀面掃描和DWI序列軸面掃描。

動(dòng)脈血管閉塞后，在梗死核心的周圍由于血流量降低出現(xiàn)缺血半暗帶，隨著血流的恢復(fù)，其生理功能可能完全恢復(fù)[4]。而存在基底動(dòng)脈閉塞時(shí)，若缺血時(shí)間較長且側(cè)支循環(huán)建立不佳，形成的梗死部位較多、范圍較大，則存在缺血半暗帶可能性較??；若基底動(dòng)脈閉塞且DWI所示梗死部位較少、范圍較小，閉塞血管未及時(shí)開通，則發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(early neurologic deterioration，END)，提示有缺血的腦組織未進(jìn)展為梗死，即可能存在缺血半暗帶[5]。MUA-DWI不匹配定義為基底動(dòng)脈閉塞且DWI-ASPECTS≥7分(圖1)。DWI-ASPECTS:在DWI圖像上，根據(jù)病灶高信號所處位置進(jìn)行ASPECTS，該評分方法將后循環(huán)區(qū)域分為10分，兩側(cè)丘腦、小腦及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的每處早期缺血改變(early ischemic change，EIC)減去1分，中腦或橋腦的任一EIC減去2分[6]。

1.3 資料收集

收集入組患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙，以及高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)和既往腦血管病史。吸煙史定義為發(fā)病前吸煙>10支/d且持續(xù)6個(gè)月以上[7]。高血壓病定義為既往有高血壓病史，正在服用降壓藥，或在未用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓顯示收縮壓≥140 mmHg 和(或) 舒張壓≥90 mmHg[8]。糖尿病定義為有糖尿病史，或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[9]。高脂血癥定義為既往有高脂血癥史或入院檢查血脂水平異常[10]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心房顫動(dòng)均為發(fā)病前已在其他醫(yī)院確診或曾服用過相關(guān)藥物。既往腦血管病史定義為既往診斷明確或經(jīng)頭部 CT和MRI影像學(xué)證實(shí)。

臨床資料包括入院及治療后72 h時(shí)NIHSS評分、DWI-ASPECTS、3個(gè)月mRS評分、入院至治療時(shí)間。治療方式包括常規(guī)治療、再灌注治療，其中常規(guī)治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂、改善側(cè)支循環(huán)、腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)；再灌注治療指靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療；再灌注治療后續(xù)均予以常規(guī)治療。發(fā)病3.0 h內(nèi)和3.0～4.5 h的患者，按照指南要求嚴(yán)格篩選患者，盡快給予靜脈溶栓治療。發(fā)病6 h內(nèi)的患者，符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，予機(jī)械取栓治療。對于發(fā)病6～24 h的部分患者，結(jié)合家屬意愿在影像檢查評估后實(shí)施機(jī)械取栓[11-12]。END定義為治療后72 h時(shí)NIHSS評分增加≥4分[13]，將出現(xiàn)END的患者納入END(+)組，未出現(xiàn)END的患者納入END(-)組。良好預(yù)后定義為治療后3個(gè)月mRS評分≤2分[14]。ASPECTS由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射診斷醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行，對有分歧的結(jié)果，經(jīng)2名醫(yī)師討論后達(dá)成統(tǒng)一意見；NIHSS評分由具有高級職稱的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

58例患者中MDM-P組38例，MDM-N組20例，兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)及既往腦血管病史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。兩組患者在入院NIHSS評分、DWI-ASEPCTS、END方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表2)。MDM-P組與MDM-N組3個(gè)月mRS≤2分的患者比例及治療方式分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。另外，4例患者存在MDM-P，接受常規(guī)治療且未發(fā)生END，其中1例患者72 h內(nèi)神經(jīng)功能顯著改善(72 h NIHSS評分減少≥4分)。

2.2 影響患者END的單因素分析

58例患者中END(+)組21例，END(-)組37例，兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、既往腦血管病史、入院NIHSS評分、入院至治療時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表3)，兩組接受再灌注治療及MDM-P的患者比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表4)。

表1 MDM-P組和MDM-N組基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者基線資料比較[例(%)]

注：a為t值，b為χ2值；MDM-P為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陽性，MDM-N為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陰性

表2 MDM-P組和MDM-N組基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者臨床資料比較

注：a為Z值，b為χ2值； MDM-P為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陽性，MDM-N為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陰性，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，DWI-ASPECTS為擴(kuò)散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分，END為早期神經(jīng)功能惡化，mRS為改良Rankin量表

表3 END(+)組和END(-)組基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者基線資料比較[例(%)]

注：a為t值，b為χ2值；END為早期神經(jīng)功能惡化

表4 END(+)組和END(-)組基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者臨床資料比較

注：A組為END(+)組，B組為END(-)組；a為Z值，b為χ2值；END為早期神經(jīng)功能惡化,MDM-P為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陽性

2.3 MDM-P預(yù)測END的多因素分析結(jié)果

END(+)組和END(-)組單因素比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再灌注治療和MDM-P納入二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MDM-P是急性后循環(huán)腦梗死END的獨(dú)立預(yù)測因素(表5)。

表5 影響基底動(dòng)脈閉塞型急性后循環(huán)腦梗死患者END的多因素Logistic回歸分析

注：END為早期神經(jīng)功能惡化，MDM-P為MR血管成像-擴(kuò)散加權(quán)成像不匹配陽性

3 討論

急性腦梗死治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，然而再灌注治療有著固定的時(shí)間窗[11-12]，使得多數(shù)患者不能接受再灌注治療，因此依據(jù)多模式的現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)評價(jià)組織窗判斷有無缺血半暗帶個(gè)體化指導(dǎo)再灌注治療顯得尤為重要。

雖然PWI-DWI不匹配可用于界定缺血半暗帶[2]，但是由于需要特殊設(shè)備、侵入性注射對比劑、費(fèi)用較高等原因，在臨床使用中受到一定限制。雖然臨床-DWI不匹配可代替PWI-DWI不匹配臨床診斷缺血半暗帶，并作為篩選溶栓及血管內(nèi)治療患者的手段[3]，但是由于NIHSS評分項(xiàng)目不能涵蓋所有不同梗死部位的神經(jīng)功能缺損情況，因此其在后循環(huán)腦梗死中的應(yīng)用受限。已有研究證實(shí)了MDM判斷缺血半暗帶的安全性及有效性[15-16]。Lansberg等[15]根據(jù)前循環(huán)大血管閉塞與相應(yīng)梗死體積不匹配首次提出MDM，但梗死體積測量操作復(fù)雜且需要一定時(shí)間，而ASPECTS是建立在梗死病灶體積基礎(chǔ)上，與神經(jīng)功能缺損存在良好的相關(guān)性。Deguchi等[16]將ASPECTS應(yīng)用到DWI代替梗死病灶體積?；讋?dòng)脈閉塞占大血管梗死的5%～10%，未接受治療患者的病死率接近90%，未接受血管再通治療的患者預(yù)后良好率為2%[17]，而相關(guān)文獻(xiàn)指出后循環(huán)DWI-ASPECTS≥7分與良好的臨床預(yù)后有關(guān)[6，18]，因此本研究用DWI-ASPECTS代替梗死病灶體積，把入院MRA提示基底動(dòng)脈閉塞且DWI-ASPECTS≥7分視為MDM來評價(jià)組織窗判斷缺血半暗帶。

本研究顯示，MDM-P組發(fā)生END的比例高于MDM-N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，提示存在MDM患者發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)高于不存在MDM患者，若基底動(dòng)脈閉塞而DWI所示梗死部位較少、范圍較小，則提示還有缺血的腦組織未進(jìn)展為梗死，如閉塞血管未及時(shí)開通，則有發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)[5]。EDN(+)組和END(-)組再灌注治療和MDM-P差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二分類多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MDM-P可以獨(dú)立預(yù)測END，提示如患者存在MDM則易發(fā)生EDN意味著MDM-P對于確定缺血半暗帶有一定意義，可為篩選靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者提供依據(jù)。在所有病例中，4例存在MDM的患者未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療且未發(fā)生END，其中1例患者72 h內(nèi)神經(jīng)功能明顯改善，這是因?yàn)楫?dāng)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)，不一定有嚴(yán)重的腦梗死，除了與基底動(dòng)脈閉塞發(fā)生時(shí)間的快慢有關(guān)外，還可能與側(cè)支循環(huán)開放的速度、側(cè)支循環(huán)的多少有關(guān)。無側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，遠(yuǎn)端腦灌注壓下降，閉塞血管未及時(shí)開通，則出現(xiàn)嚴(yán)重END；有足夠側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，如雙側(cè)后交通動(dòng)脈的存在(圖1b)，其供血區(qū)域的血供得以維持[19]。另外，還有可能是基底動(dòng)脈閉塞并非此次發(fā)病的主要責(zé)任血管。MDM-P組與MDM-N組入院NIHSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推測存在MDM的患者可能同時(shí)存在臨床-DWI不匹配，這從側(cè)面反映了組織窗理論的一致性，組織窗是通過一系列影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀來評估患者是否存在足夠的缺血半暗帶，考慮到了患者個(gè)體間的差異，也更加符合腦梗死后的病理生理演變過程[20]。本研究具有以下局限性：MDM僅適用于大血管，應(yīng)用于后循環(huán)時(shí)，僅選擇了責(zé)任病灶為基底動(dòng)脈閉塞的患者，對于其他大動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死應(yīng)用未覆蓋，如椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞。另外，本研究為回顧性研究，納入的樣本量較小，時(shí)間跨度稍大，對于所有患者是否有條件接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療存在差異。

綜上所述，MDM可以預(yù)測基底動(dòng)脈閉塞型急性腦梗死END，意味著這類患者可能存在缺血半暗帶，為篩選再灌注治療患者提供依據(jù)。