劉建武 陳志華 賴賢良 宋書欣 毛國華 祝新根 朱健明

大腦中動脈瘤是顱內動脈瘤的常見類型，采用開顱夾閉及彈簧圈栓塞(或支架輔助)多可獲得滿意療效。對于大腦中動脈復雜動脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、復發(fā)、寬頸動脈瘤及瘤頸鈣化、動脈瘤或瘤頸有重要分支血管發(fā)出的動脈瘤等，采用支架輔助下彈簧圈栓塞難以獲得理想的療效或易復發(fā)，而開顱行動脈瘤夾閉(包括切除、孤立)+血管重建手術由于其難度大、風險高、并發(fā)癥多，故不易被患者及術者接受。2008年首次報道了將Pipeline血流導向裝置(Pipeline embolization device，PED)用于顱內動脈瘤的治療，通過其血流導向作用，減少瘤腔血流促進血栓形成，而達到治愈的效果[1]。經(jīng)過近十年的經(jīng)驗積累，PED已成為治療顱內復雜動脈瘤的重要方法[2]，但其用于大腦中動脈瘤的研究報道較少。因此，本研究擬通過分析PED應用于大腦中動脈復雜動脈瘤患者的病歷資料，探討其安全性及療效。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2015 年12月至 2018年6月南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科使用PED 治療大腦中動脈復雜動脈瘤住院患者7例，均為未破裂動脈瘤，其中男2例，女5 例；年齡37～68 歲，平均(56±11)歲；M1段3例，分叉處1例，M2段3例；以頭暈為首發(fā)癥狀2例，以頭暈、頭痛發(fā)病1例，治療后復查入院1例，3例無明顯癥狀；巨大動脈瘤3例；寬頸動脈瘤5例，梭形動脈瘤1例，治療后復發(fā)動脈瘤1例，瘤頸鈣化1例；單發(fā)6例，1例合并對側頸內動脈海綿竇段微小動脈瘤，未同時治療，僅治療大腦中動脈瘤。病歷資料見表1。本研究方案獲得南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署了診治知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)經(jīng)DSA證實為大腦中動脈復雜動脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、非支架治療的復發(fā)動脈瘤等[3]；(2)使用PED治療。排除標準：(1)對阿司匹林、氯吡格雷不能耐受，對肝素、對比劑等過敏；(2)急性出血或伴顱內血腫需開顱手術治療；(3)使用支架治療的復發(fā)動脈瘤；(4)合并其他腦血管疾病需同時治療；(5)嚴重肝腎功能不全或不能耐受手術；(6)患者或家屬拒絕手術治療；(7)臨床資料不全。

1.3 評價標準

動脈瘤分型參照文獻[4]標準：小型≤1.5 cm，大型1.6～2.4 cm，巨大型≥2.5 cm；寬頸動脈瘤為瘤頸寬度>4 mm或瘤頸長度與瘤體直徑之比>1∶2。

1.4 治療方法

1.4.1 血管內治療：患者取仰臥位，全身麻醉。Seldinger技術穿刺股動脈成功后，置入8 F動脈鞘。全身肝素化(靜脈肝素70 U/kg，之后每小時追加1 000 U)，泥鰍導絲配合單彎導管先行DSA及三維重組。選擇合適工作角度，退出單彎導管，導絲引導下，將8 F導引導管送入頸內動脈C2水平。再經(jīng)8 F導引管，將5 F Navien(Medtronic公司，美國)放置于目標動脈，微導絲導引下將Marksman支架微導管(Medtronic公司，美國)送至合適位置。選擇合適PED(Medtronic公司，美國)，經(jīng)支架微導管將PED輸送到位，緩慢釋放支架，支架展開良好，完全覆蓋瘤頸，復查DSA，瘤內對比劑明顯滯留，載瘤動脈及遠端動脈通暢。對于需聯(lián)合彈簧圈治療的動脈瘤，通過預置微導管Echelon10(Medtronic公司，美國)行彈簧圈填塞。術后6～12個月行DSA復查，術后第1次復查未完全栓塞的動脈瘤則于術后1～2年再行DSA復查。

1.4.2 圍手術期治療：圍手術期治療參考文獻[5]。術前 3～5 d口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d；術后3 d內地塞米松10 mg/d靜脈滴注；對于術中急性血栓形成者，經(jīng)導管注射替羅非班，術后3 d內低分子肝素4 100 U/12 h；術后3～6個月內繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，此后改阿司匹林腸溶片100 mg/d至少1年。術后第2天常規(guī)復查頭部CT平掃。

1.5 隨訪

栓塞完成后即行DSA明確動脈瘤治療情況，用Kamran分級評價栓塞效果[6]，即0級為動脈瘤內血流灌注無改變，1級為動脈瘤殘留≥50%，2級為動脈瘤殘留<50%，3級為瘤頸殘留，4級為無殘留；載瘤動脈無改變?yōu)閍級，載瘤動脈狹窄為b級，載瘤動脈閉塞為 c級。術后6個月行DSA復查，采用Raymond栓塞分級評價栓塞效果[7]，即Ⅰ級為完全栓塞；Ⅱ級為近全栓塞，瘤頸顯影；Ⅲ級為部分栓塞，瘤體顯影。術后6個月采用改良Rankin量表(mRS)評分評價預后，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，6分為死亡[8]。

2 結果

7例大腦中動脈復雜動脈瘤成功置入單枚PED，其中單純使用PED栓塞2例，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞5例；栓塞后即刻造影均為Kamran分級2a級；1例M1段動脈瘤術中支架內局部急性血栓形成，術中經(jīng)導管注射替羅非班后DSA顯示動脈通暢，瘤內對比劑滯留滿意，術后3 d內低分子肝素4 100 U/12 h，無神經(jīng)功能缺損；1例M1段動脈瘤術后復查頭部CT提示同側枕葉小灶梗死，無明顯臨床癥狀，予以改善腦循環(huán)等對癥支持治療，無神經(jīng)功能缺損。術后6～12個月隨訪，7例均預后良好，其中6例患者動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢；1例大腦中動脈分叉處動脈瘤術后6個月DSA示動脈瘤少許顯影，術后18個月復查動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢。7例患者術中及術后隨訪時均無動脈瘤破裂出血或腦實質出血，無神經(jīng)功能缺損。見表1。

典型病例 女，57歲，因頭暈3個多月于2018年4月25日收住南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂谌朐呵?個月出現(xiàn)頭暈，入院前3 d外院行頭部CT血管成像示顱內動脈瘤，當時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均正常。入院DSA示右側大腦中動脈M1段寬頸動脈瘤，考慮動脈瘤破裂風險大，傳統(tǒng)支架輔助栓塞或開顱夾閉處理困難，擬行PED+彈簧圈栓塞治療。術前3 d，給予患者阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，栓塞前DSA三維重組顯示動脈瘤最大直徑22.5 mm，瘤頸寬12.9 mm，載瘤動脈近端直徑約3.0 mm，載瘤動脈遠端直徑約1.9 mm(圖1a，1b)，血管迂曲，利用交換技術使Marksman到位，長導絲越過動脈瘤到M3(圖1c)，微導管Echelon10到達瘤腔，彈簧圈疏松栓塞(圖1d)。Marksman支架導管通過導絲交換到位，輸送3.0 mm×35.0 mm PED到位(圖1e)，完全釋放支架，支架展開貼壁良好、瘤內對比劑滯留滿意、載瘤動脈通暢(圖1f)。術后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，6個月后持續(xù)阿司匹林腸溶片100 mg/d。術后6個月復查DSA，動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢(圖1g，1h)?；颊哳^暈癥狀基本緩解，未訴其他不適，mRS評分0分。

表1 應用PED血流導向裝置治療的7例大腦中動脈復雜動脈瘤患者的一般資料及隨訪結果

注：PED為Pipeline血流導向裝置，mRS為改良Rankin量表

3 討論

最初PED僅應用于頸內動脈大型或巨大型未破裂動脈瘤，近幾年，PED應用于大腦中動脈瘤也有報道。Colby等[9]報道了PED治愈9個月嬰兒大腦中動脈M1段假性動脈瘤，Durst等[10]報道了PED治愈M3～M4段梭形動脈瘤。對于大腦中動脈復雜動脈瘤，傳統(tǒng)手術不一定能提供更好的治療結果，且還存在治療后復發(fā)的問題，故可以考慮使用血流導向裝置[11]。

大腦中動脈瘤行PED治療，其閉塞率<80%，低于頸內動脈瘤[11-12]。大腦中動脈瘤載瘤動脈較細、栓塞入路較迂曲，或載瘤動脈本身的解剖形態(tài)復雜，尤其載瘤動脈與主干血管夾角過小，或動脈瘤頸發(fā)出分支血管與主干血管呈銳角時，微導管可能無法順利到位，可致手術失敗[13]。對于該類情況，利用成袢技術，包括血管內成袢技術，而未破裂的巨大動脈瘤也可考慮瘤內成袢，或利用交換技術交換支架導管到位，可提高手術成功率。此外，動脈瘤的位置、既往支架治療、是否聯(lián)合彈簧圈等均可影響治療效果。Kan等[14]研究表明，累及缺乏側支代償?shù)姆种а?，如大腦中動脈分叉部動脈瘤，PED治療效果較差；對于復發(fā)動脈瘤，前次治療常影響PED置入后的動脈瘤閉塞率，尤其既往支架置入。因既往支架置入除增加操作困難，還可影響PED的貼壁效果，甚至影響PED血流動力學效應，影響治療效果；PED治療動脈瘤不能即時閉塞，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞則可提高治愈率，尤其對于巨大動脈瘤。PED聯(lián)合彈簧圈可使動脈瘤早期完全閉塞，提高完全閉塞率[15-17]，并可降低再治療率[11]。本組7例患者，5例PED聯(lián)合彈簧圈治療，術后隨訪6～18個月，動脈瘤均完全栓塞(Raymond栓塞分級Ⅰ級)，完全栓塞率高于文獻報道[11-12]，考慮與納入病例少，且7例中多為M1或M2段動脈瘤，僅1例為分叉處動脈瘤，同時7例中多使用聯(lián)合彈簧圈栓塞有關。因此，對于大型或巨大型動脈瘤，預計PED釋放后有移位風險，需放入彈簧圈提供支撐作用；動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，預計動脈瘤破裂風險高，或既往動脈瘤破裂病史； PED置入后瘤內對比劑滯留不滿，我們建議置入PED同時聯(lián)合彈簧圈栓塞。

PED手術并發(fā)癥主要有出血性、缺血性并發(fā)癥及介入相關性損傷等。出血性并發(fā)癥為動脈瘤破裂出血和遲發(fā)性腦實質內出血，PED治療動脈瘤若不能即時完全閉塞，短期內則有破裂風險。PED置入后，血流動力學改變及炎性反應可增加破裂風險，其發(fā)生率為0.6%[18]。因此，PED治療術后3 d內建議靜脈滴注地塞米松10 mg/d，以避免或減輕炎性反應。置入PED的同時聯(lián)合彈簧圈可提高動脈瘤閉塞率，降低破裂風險，但尚缺乏有效預測方法。本組7例中5例聯(lián)合彈簧圈治療，未發(fā)生動脈瘤破裂。遲發(fā)性腦實質內出血原因尚不明確，其發(fā)生率為2.4%[18]，可能與圍手術期及術后抗凝藥物的使用及栓塞后出血轉化有關，也可能與血流動力學改變后大腦中動脈血流速度增加有關[19]。大腦中動脈瘤載瘤動脈較小，M1段有較多穿支血管，而且遠端也有較多分支，PED置入后，載瘤動脈狹窄、閉塞，支架內狹窄，甚至主干被阻塞以及覆蓋、閉塞側支血管，導致卒中和繼發(fā)性神經(jīng)功能缺損的風險增大[20]。有研究報道，PED治療大腦中動脈的相關并發(fā)癥為20.7%，分支血管閉塞為10.0%，出現(xiàn)癥狀患者約占5.0%[12]。Kallmes等[18]報道，PED治療后缺血性卒中發(fā)生率為4.7%，隨著動脈瘤大小的增加，卒中發(fā)生率也隨之增加。本組7例患者中，術后即刻造影顯示載瘤動脈均通暢；1例M1段動脈瘤患者術中發(fā)生急性血栓形成，1例M1段動脈瘤患者術后復查頭部CT示同側枕葉小灶性梗死，無神經(jīng)功能缺損，考慮非M1段穿支供血區(qū)，可能與血管痙攣有關。對于術中急性血栓形成，可及時注射替羅非班，于術后給予低分子肝素4 100 U/12 h，持續(xù)1～3 d。但減少與PED治療相關的血栓栓塞事件的長期風險比較困難[18]，因此，圍手術期及術后抗血小板聚集藥物治療必不可少。大腦中動脈瘤栓塞術后缺血性卒中風險率高，尤其M1段動脈瘤。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，建議術前3～5 d給予阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，除出血外，術后3～6個月內口服阿司匹林+氯吡格雷，此后單獨口服阿司匹林至少1年，甚至終身服用。

PED在大腦中動脈瘤中的應用仍存在爭議，主要是閉塞率相對低，并且缺血并發(fā)癥發(fā)生率高。Cagnazzo等[12]薈萃分析表明，PED治療大腦中動脈瘤，其閉塞率為80.0%，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。大腦中動脈瘤多位于分叉處，動脈瘤破裂多見，大多常規(guī)介入栓塞或夾閉能取得滿意效果，對于分叉處復雜動脈瘤可考慮PED治療，但與M1段動脈瘤相比，分叉處動脈瘤的栓塞效果較差[21]，可能與分叉處血流特點有關。本組1例分叉處單純彈簧圈栓塞后動脈瘤復發(fā)，動脈瘤偏向M2，PED置入后瘤內對比劑滯留滿意，未再填入彈簧圈，術后6個月復查動脈瘤仍少許顯影，術后18個月動脈瘤未顯影，因此，對于分叉處動脈瘤行PED治療時應謹慎評估。M1段分支血管多，對該段復雜動脈瘤行開顱手術治療風險大，容易損傷穿支血管，部分復雜動脈瘤血管重建困難，應用PED治療盡管也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但不失為一種可選擇的方法。M2段動脈瘤行夾閉術常可取得滿意效果，但對于部分復雜動脈瘤手術風險大、操作困難，尤其大型或巨大型動脈瘤、有重要分支血管發(fā)出、寬頸、梭形動脈瘤等，預計開顱缺乏足夠的空間，難以滿意暴露瘤頸，或單一動脈瘤夾難以完全夾閉而需多枚動脈瘤夾組合夾閉甚至需要血管重建，對于該類動脈瘤建議選擇PED治療。M3、M4及以遠動脈瘤并不多見，約占大腦中動脈瘤的2%～6%，破裂者多合并顱內血腫，且再出血率高，預后較差[22-23]。對于破裂遠端大腦中動脈瘤均不建議行PED治療，位于該處的遠端大腦中動脈瘤多為梭形，開顱手術往往需要聯(lián)合血管重建[23]。M3、M4段以遠動脈纖細，入路迂曲，血管內操作難度相對增加，我們建議術前DSA評估，對于血管內操作有足夠通路的可考慮PED治療，其他則主要考慮顯微手術治療。此外，對于急性出血動脈瘤并不建議使用PED治療，盡管有研究報道血流導向裝置在破裂動脈瘤中可取得滿意效果，但尚需大樣本數(shù)據(jù)及長期隨訪證實，因PED置入后動脈瘤不能即時閉塞、血流動力學改變、炎性反應、抗血小板聚集藥物的使用均可致再出血[24]。對于既往支架治療后復發(fā)的動脈瘤等也不建議使用PED治療，因既往置入的支架可能影響PED血流動力學效應，從而影響PED的釋放及展開，甚至導致設備錨定等?？傊瑢τ诖竽X中動脈復雜動脈瘤經(jīng)評估傳統(tǒng)手術治療不能提供更好的治療結果時，應考慮使用PED。

綜上所述，PED 治療大腦中動脈復雜動脈瘤可行、有效，可作為傳統(tǒng)手術的重要替代方法，但可能有較高缺血并發(fā)癥的風險，尤其M1段動脈瘤。PED治療獲益和風險并存，應嚴格把握適應證，聯(lián)合彈簧圈使用、個性化治療對提高栓塞成功率、降低手術并發(fā)癥等有重要意義。本研究存在一定局限性，尚需增加樣本量，并經(jīng)長期隨訪及多中心研究進一步驗證。