羅昭和，唐修俊，鄧呈亮，魏在榮，王達(dá)利

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

下肢是人體重要的活動器官，于日常的生活中極易受傷，外科接診足外傷以開放性創(chuàng)傷為主，其中后足跟損傷常伴有肌腱外露及損傷，嚴(yán)重的足部肌腱損傷及斷裂會使人明顯疼痛，下肢無法承重，站立困難，寸步難行。足后跟創(chuàng)傷伴損傷肌腱外露時，如行一期直接縫合，縫合后瘢痕攣縮致踝關(guān)節(jié)活動受限因而致殘，且受損肌腱可能出現(xiàn)進(jìn)一步壞死斷裂，故選擇亞急診皮瓣修補(bǔ)治療，同時利用皮瓣移植后促進(jìn)受區(qū)新生血管形成的機(jī)制對受損變性的外露肌腱起到營養(yǎng)、支持，對保留修復(fù)肢體功能起到了積極作用[1]。臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本治療組收集了遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科自2013年8月至2016年8月收治的足后跟開放性創(chuàng)傷伴跟腱變性外露但保有彈性的病例25例，急診清創(chuàng)，術(shù)中評估尚保有張力的外露肌腱縫合清洗后予以保留，得膜健覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流(VSD)持續(xù)引流保護(hù)創(chuàng)面。5～7d后二期手術(shù)脛后動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面，皮瓣覆蓋保護(hù)了外露肌腱，本研究病例為本科室收治及骨科轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療患者共25例，其中男21例，女4例，年齡25～60歲，平均年齡45歲。其中7例患者伴有下肢骨折，急診行外支架固定術(shù)及一期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，見傷處均有足跟部肌腱外露，20例有跟腱外露挫傷并伴部分腱束斷裂及缺損，急診肌腱探查未見肌腱有完全離斷。本研究所收集的病例資料事先已告知患者征得患者同意并有倫理學(xué)支持。

1.2 術(shù)前創(chuàng)面處理 急診行一期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，部分骨折患者行外固定，見傷處均有足跟處肌腱外露挫傷并伴部分腱束斷裂及缺損，未出現(xiàn)肌腱完全撕裂。急診一期行擴(kuò)創(chuàng)+肌腱探查，術(shù)中反復(fù)清洗創(chuàng)面，清除壞死組織，對有變性挫傷及部分撕裂仍保有彈性的肌腱予以修整縫合、清洗后保留，因創(chuàng)面張力較大未行一期縫合，術(shù)后予以得膜腱保護(hù)創(chuàng)面，VSD持續(xù)負(fù)壓引流。亞急診手術(shù)時間距離患者受傷時間平均5～7 d。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方式：腰麻/腰硬聯(lián)合麻醉；手術(shù)過程：①清創(chuàng)：麻醉生效后取側(cè)臥位，止血帶生效后打開創(chuàng)面VSD負(fù)壓引流，可見足后跟肌腱外露，腱周有新鮮肉芽組織生長，仍有少量壞死組織，予0.05%碘伏、雙氧水、0.9%沖洗用生理氯化鈉反復(fù)沖洗創(chuàng)面，常規(guī)消毒鋪巾；②再次擴(kuò)創(chuàng)：皮瓣轉(zhuǎn)移前再次擴(kuò)創(chuàng)并沖洗創(chuàng)面；③皮瓣的切?。盒g(shù)前評估患者創(chuàng)面面積，多普勒探查創(chuàng)傷周邊2cm以外的動脈穿支并標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計脛后動脈穿支帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，切取皮瓣面積大于皮瓣受區(qū)10%～20%，供瓣區(qū)以中厚皮片植皮；④逆行帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面：止血帶起效后常規(guī)切取皮瓣，保護(hù)皮瓣攜帶的神經(jīng)及血管，術(shù)中避免副損傷，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面縫合固定；皮瓣供區(qū)用電刀徹底止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，查未見活動性出血后取中厚皮片修復(fù)供區(qū)，縫合切口酒精棉球消毒，打包加壓固定，皮瓣覆蓋創(chuàng)面后無菌皮片引流，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后治療 予以抗感染、活血、理療、適時換藥。換藥時觀察皮瓣情況，術(shù)后觀察患者皮瓣及供區(qū)皮片均成活，予以出院。所有患者交代嚴(yán)格戒煙，皮瓣受區(qū)防止受凍受壓，出院后加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后定期隨訪患者足部功能恢復(fù)情況。

1.5 典型病例 41歲中年男患，因“車禍傷致下肢骨折伴皮膚缺損4h”入院，患者右下肢脛腓骨骨折伴右足內(nèi)踝周皮膚撕脫傷。入院后由骨科行行下肢骨折外固定術(shù)，因患者右內(nèi)踝皮膚缺損較大并伴有肌腱外露轉(zhuǎn)入我科治療，查體見右內(nèi)踝后方6 cm×5 cm軟組織缺損，可見跟腱及趾長屈肌肌腱外露并部分撕脫，我科手術(shù)設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，有效皮瓣8 cm×6 cm,實際皮瓣范圍14 cm× 6 cm，供皮區(qū)中厚皮片植皮修復(fù)，術(shù)后對癥治療，2周后拆除縫線見皮瓣及皮片均完全成活。出院半年后隨訪，患者踝關(guān)節(jié)活動無異常，行走無明顯影響。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣及皮片壞死，住院期間未出現(xiàn)感染、術(shù)區(qū)愈合不佳等并發(fā)癥。通過擴(kuò)創(chuàng)后帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)肌腱外源性血供的恢復(fù)，25例患者肌腱均得以保留，術(shù)后肌腱粘連6例，其余19例隨訪未見明顯肌腱粘連情況，應(yīng)用美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)Maryland足功能評分系統(tǒng)對25例患者患肢足踝功能情況進(jìn)行評估，結(jié)果25例患者足踝功能評分均超過90分評定為優(yōu)，所有皮瓣均順利成活，術(shù)后半年隨訪患者行走功能無明顯異常。

A、B ：足外傷肌腱外露術(shù)前情況(本例患者伴有下肢骨折)； C ：脛后動脈穿支皮瓣術(shù)中切取；D、E： 脛后動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；F、G：術(shù)后隨訪。 圖1 足后開放性外傷伴肌腱外露典型病例手術(shù)過程及隨訪資料

3 討論

創(chuàng)傷修復(fù)是整形外科長期的臨床研究重點，嚴(yán)重的開放性創(chuàng)傷常伴皮下組織廣泛壞死及感染，對患者自身生理心理造成嚴(yán)重影響。面積大、張力大的創(chuàng)面直接縫合難度大，使用常規(guī)抗感染、保濕、換藥治療不僅治療周期長，且愈合后形成的瘢痕攣縮和易破潰嚴(yán)重影響預(yù)后。足跟部開放性創(chuàng)傷常伴有肌腱外露，其中的腓骨長肌腱、腓骨短肌腱、脛骨后肌腱、趾長屈肌腱，以及人體最粗大的肌腱—跟腱等均容易在足后創(chuàng)傷中受損變性，如不采取治療措施可能使肌腱變性程度加重，脆性增加，強(qiáng)度下降，甚至出現(xiàn)進(jìn)一步壞死斷裂。所以對創(chuàng)傷伴肌腱外露的患者應(yīng)該采用皮瓣覆蓋的方式進(jìn)行修復(fù)[2-4]。 隨著皮瓣外科的蓬勃發(fā)展，運用皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修補(bǔ)已成為了常用治療方案[5-6]。在實際臨床治療中使用皮瓣進(jìn)行治療的創(chuàng)傷病例在急診擴(kuò)創(chuàng)后常難以立即行皮瓣切取及修補(bǔ)。所以本研究中25例患者均為亞急診二期修復(fù)，一期擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面予以得膜腱覆蓋及VSD負(fù)壓引流吸引。得膜腱可以臨時覆蓋肌腱，起到臨時保護(hù)作用，減少感染。VSD持續(xù)引流減少創(chuàng)面分泌物，保持創(chuàng)面相對清潔，加速閉合創(chuàng)面腔隙，降低創(chuàng)面感染幾率[7]。在一定時間內(nèi)(5～7d)可保持創(chuàng)面情況的良好以便皮瓣修補(bǔ)治療[1]。

本研究使用靠近足后創(chuàng)面的脛后動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，是足踝部皮膚缺損皮瓣手術(shù)治療的常用方式[8-9]。保障皮瓣成活的關(guān)鍵是皮瓣的血供，而穿支皮瓣術(shù)后成活則主要依靠穿支血管的血供[10]。因創(chuàng)傷位于足后，選取臨近創(chuàng)面的脛后動脈穿支為帶蒂皮瓣的血供來源，脛后動脈穿支皮瓣穿支血管解剖固定，皮瓣的血流方向無明顯變化，血供良好，皮膚較薄，帶蒂轉(zhuǎn)移可以直接縫合。手術(shù)難度及花費低于游離皮瓣。轉(zhuǎn)移修復(fù)臨床效果滿意[8]。本組病例中穿支皮瓣均完全縫合覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)僅留下線性瘢痕。供瓣區(qū)均以中厚皮片植皮修復(fù)，術(shù)后供瓣區(qū)皮片成活良好，無攣縮及明顯粘連。

對有組織壞死的創(chuàng)面治療，通過擴(kuò)創(chuàng)得到清潔、外形規(guī)則的創(chuàng)面是保障創(chuàng)面愈合、預(yù)后良好的基礎(chǔ)，也是對需要皮瓣移植修復(fù)的創(chuàng)面提供良好皮瓣受區(qū)，保障皮瓣成活的關(guān)鍵之一。本組病例均為亞急診手術(shù)。急診術(shù)后至皮瓣修補(bǔ)術(shù)前難免存在間生態(tài)組織，故在急診術(shù)后使用VSD在二期術(shù)前根據(jù)情況去除殘留的間生態(tài)組織，減小創(chuàng)面發(fā)生感染壞死幾率。對外露變性仍保有彈性的肌腱探查、修整縫合后保留，對已壞死無彈性的肌腱一期擴(kuò)創(chuàng)予以切除。25例患者均有肌腱挫傷并伴有部分腱束斷裂及缺失，但仍保有彈性，急診術(shù)中評估未見有肌腱缺損超過25%者，故未行肌腱移植并保留變性肌腱[11,16]。

創(chuàng)傷后外露的肌腱極容易因創(chuàng)傷、傷后感染、血供破壞繼發(fā)肌腱損傷變性乃至壞死斷裂。早期研究曾認(rèn)為肌腱無血供，受損后也無法愈合。而20世紀(jì)一系列研究證實了肌腱具有供血系統(tǒng)且血供是肌腱成活的關(guān)鍵[12-14]。20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)肌腱存在自愈能力并證實了存在外源性愈合及內(nèi)源性愈合。其中外源性愈合通過腱周組織及滑膜肉芽組織新生血管對肌腱血供進(jìn)行重建，是肌腱自愈的主要形式。而外傷后肌腱自身結(jié)構(gòu)受損同時因腱周組織破壞，血供破壞導(dǎo)致肌腱自愈能力嚴(yán)重減弱[15-16]。

本組病例亞急診手術(shù)采用脛后動脈穿支皮瓣覆蓋肌腱外露的創(chuàng)面，對創(chuàng)面進(jìn)行修補(bǔ)的同時，皮瓣移植后于受區(qū)促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌及遷移促進(jìn)新生血管生成，對肌腱及腱周組織的血供進(jìn)行重建，營養(yǎng)受損的肌腱，促進(jìn)肌腱外源性愈合[17-18]。在術(shù)后采取康復(fù)理療，出院后加強(qiáng)功能鍛煉等措施預(yù)防肌腱粘連[14]。對于撕裂及缺損嚴(yán)重的肌腱可行人工材料及自體、異體肌腱移植，但也存在手術(shù)費用高昂及排斥反應(yīng)的問題[19]。本組研究中雖有部分患者有腱束缺損撕裂，但經(jīng)術(shù)前評估無需行肌腱移植重建。所以對變性但又未壞死的肌腱進(jìn)行保留，減少患者犧牲及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時手術(shù)利益最大化。本組病例患后術(shù)后皮瓣成活，隨診指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，6例患者肌腱存在部分粘連，25例患者踝-后足功能評分均為優(yōu)。根據(jù)隨訪結(jié)果推斷亞急診皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面并改善肌腱愈合情況對一期不宜應(yīng)用皮瓣(創(chuàng)面污染嚴(yán)重、或者存在合并傷如骨折等)的治療是非常有效的手術(shù)方案。而亞急診手術(shù)因創(chuàng)傷腫脹消退，壞死界限清楚，擴(kuò)創(chuàng)后可使穿支皮瓣修復(fù)旋轉(zhuǎn)更加容易成活，降低皮瓣手術(shù)風(fēng)險。本組病例主要根據(jù)肌腱是否具有彈性決定去留，術(shù)后部分病例出現(xiàn)肌腱部分粘連，而粘連是肌腱外源性愈合最常見的并發(fā)癥，對于改善術(shù)后粘連情況及對受損肌腱保留的標(biāo)準(zhǔn)的有待進(jìn)一步探討。