肖 旋，黃瑞瑜，權(quán)明桃，傅小云，楊 靜，陳 瑤，閔玉娣

(1.遵義醫(yī)科大學 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 護理部;貴州 遵義 563099;3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,貴州 遵義 563099；4.貴陽護理職業(yè)學院，貴州 貴陽 550081)

膿毒性休克(Septic shock，SS)又稱感染性休克，是一種在膿毒癥基礎上，因感染導致循環(huán)衰竭和細胞代謝異常的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，已成為重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)患者死亡的重要原因之一[1]。據(jù)報道，全球SS年均新發(fā)病例約1 800萬[2]；美國每年有23萬患者被診斷為SS，其中4萬多名患者死亡[3]；我國保守估計每年有400萬例以上的患者并發(fā)SS[4]。面對此現(xiàn)狀，危重癥領域?qū)＜也粩嗵剿鞲孪嚓P(guān)指南及集束化管理策略，以期更大程度改善患者預后情況。但由于SS患者病情危急，治療護理措施繁雜，加之ICU護士對SS護理風險的認知和防范意識不足，導致重要措施落實不到位或不及時，在一定程度上影響了患者的生命安全[5]。風險矩陣法(Risk Matrix)是一種通過定義后果和可能性的范圍對風險進行展示和排序的工具，該方法具有直觀、科學、量化對風險分級排序的優(yōu)點，不同顏色的風險等級對操作者和管理者有一定的預警作用[6]。為此，筆者運用風險矩陣理論構(gòu)建ICU膿毒性休克護理風險矩陣圖，以顏色警示標識為ICU護士提供直觀、快速的風險等級預警提示，幫助其在眾多SS措施中識別出應首要執(zhí)行的護理措施。

1 資料與方法

1.1 頭腦風暴法 結(jié)合文獻回顧與臨床實際，初步擬定“ICU膿毒性休克護理風險條目”。組織10名ICU醫(yī)療護理骨干進行頭腦風暴，對風險條目內(nèi)容進行補充修訂，初步編制“ICU膿毒性休克護理風險條目”，包括早期液體復蘇風險(7個初條目)、血管升壓藥使用風險(5個初條目)、抗菌藥使用風險(5個初條目)、意識狀態(tài)評估風險(2個初條目)、血糖控制風險(3個初條目)、血制品輸注風險(2個初條目)、靜脈血栓預防風險(2個初條目)及早期營養(yǎng)支持風險(2個初條目)8個維度，共28個初條目。

1.2 專家咨詢法 兩輪專家咨詢的內(nèi)容為風險條目重要性評定和后果嚴重性評定。條目重要性程度依據(jù)Likert 5級評分法從1～5分分別表示很不重要、不重要、一般重要、重要和很重要，條目篩選標準為重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.20，由此確定“ICU膿毒性休克護理風險條目”[7]。風險條目后果嚴重性等級按未造成任何損害、造成無需處理即可康復的微小傷害、造成需要采取措施予以處理的傷害、造成非預期死亡或永久性功能喪失的順序定義為1～4級(分別計1～4分)，由此獲得風險矩陣的縱坐標[8]。

1.3 問卷調(diào)查法 經(jīng)兩輪專家咨詢確立的風險條目編制《ICU膿毒性休克護理風險發(fā)生可能性評估問卷》，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.878，重測信度為0.822，內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.826，具有較好的信效度。采用目的抽樣法，對貴州省某三甲醫(yī)院127名ICU護士開展風險條目的發(fā)生可能性評估。風險條目發(fā)生可能性等級按極少(0%～10%)、偶爾(11%～40%)、一般(41%～60%)、經(jīng)常(61%～90%)、頻繁(91%～100%)的順序定義為1～5級(分別計1～5分)，由此獲得風險矩陣的橫坐標[9]。

1.4 風險矩陣法 風險矩陣法是一種定性與定量相結(jié)合的方法，其優(yōu)點在于靈敏度高，可識別最為關(guān)鍵的風險。通過專家咨詢及問卷調(diào)查法對風險事件的后果嚴重性和發(fā)生可能性進行賦值并加以量化評價，得分越高表示風險造成的后果越嚴重或風險發(fā)生的可能性越大。以后果嚴重性等級為縱坐標，發(fā)生可能性等級為橫坐標，參照“風險矩陣等級對照圖”(見圖1)進行矩陣排序，其中I級：紅色區(qū)域，代表高危風險，是不可接受的風險，絕不容許發(fā)生，要給予極其高度的重視，緊急行動處理；II級：黃色區(qū)域，代表中危風險，要給予高度重視，對此類風險應立即重點防范；III級：綠色區(qū)域，代表低危風險，在資源有限的情況下，對此類風險僅保持監(jiān)測即可，可暫時忽略、不作特殊關(guān)注[6]。

1.5 Borda序值法 Borda序值法完善了原始風險矩陣，得到的風險因素分級排序更為明確和細致[10]。通過計算高危風險條目的Borda數(shù)(bi)并從大到小排序，其相應的Borda序值為0，1……N-1，Borda序值越小說明該項護理風險發(fā)生可能性越大，造成后果越嚴重[11]。計算公式為：bi=(N-RiL)+(N-RiC)，其中N為風險總數(shù)；i為風險總數(shù)中的第i個風險(1≤i≤N)；L、C分別為風險發(fā)生可能性和后果嚴重性準則；RiL代表在風險準則L下，比第i個風險發(fā)生可能性更高的風險個數(shù)；RiC代表在風險準則C下，比第i個風險發(fā)生后果更為嚴重的風險個數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 ICU膿毒性休克護理風險條目的確定

2.1.1 專家咨詢一般情況 參與兩輪咨詢的15名專家在危重癥及風險管理領域具有豐富的經(jīng)驗，涉及臨床醫(yī)療專家7名，臨床護理專家8名，均具有副高及以上職稱；年齡30～40歲、41～50歲各7人，>50歲1人；本科學歷5人，碩士7人，博士3人；工作年限10～20年8人，21～30年5人，>30年2人。

2.1.2 專家咨詢可靠程度 兩輪專家咨詢問卷回收率和有效率均為100%，說明專家配合度和積極性高。專家的判斷依據(jù)(Ca)、對問題的熟悉程度(Cs)及專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.94、0.87、0.905，說明專家權(quán)威性較好。兩輪風險條目專家咨詢變異系數(shù)(CV)為0.072～0.241、0.052～0.167，各風險后果嚴重性CV為0.091～0.211；8個風險維度、23項風險條目的重要性評價及后果嚴重程度評價的Kendall's W系數(shù)分別為0.350、0.663、0.445，說明專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。

2.1.3 重要性咨詢結(jié)果 兩輪專家咨詢后，共刪除7個條目，新增2個條目，修改4個條目。最終確定的“ICU膿毒性休克護理風險條目”包括早期液體復蘇風險(7個條目)、血管升壓藥使用風險(4個條目)、抗菌藥使用風險(2個條目)、意識狀態(tài)評估風險(3個條目)、血糖控制風險(2個條目)、血制品輸注風險(2個條目)、靜脈血栓預防風險(2個條目)、早期營養(yǎng)支持風險(1個條目)8個維度，共23個條目。

2.2 ICU膿毒性休克護理風險后果嚴重性和發(fā)生可能性評估

2.2.1 后果嚴重性評估 經(jīng)第二輪專家咨詢，獲得ICU膿毒性休克護理風險后果嚴重性得分(見表1)。

2.2.2 發(fā)生可能性評估 共回收有效問卷123份，有效回收率為96.85%。參與調(diào)查的ICU護士中，男27人，女96人；年齡20～29歲89人，30 ～ 39歲33人，≥40歲1人；本科學歷114人，中專、大專、碩士分別為1人、4人、4人；護師職稱76人，主管護師及副主任護師分別為7人、2人；ICU 工作年限1～5年85人，5～10年34人，>10年4人。經(jīng)問卷調(diào)查，獲得ICU膿毒性休克護理風險發(fā)生可能性得分(見表1)。

2.2.3 確定風險等級 以ICU膿毒性休克護理風險發(fā)生可能性及后果嚴重性作為風險矩陣的橫縱坐標，參照“風險矩陣等級對照圖”確定各條目的風險等級(見圖1、表1)。

發(fā)生可能性等級后果嚴重性等級 123454II級II級I級I級I級3II級II級II級I級I級2Ⅲ級II級II級II級I級1Ⅲ級Ⅲ級II級II級II級

圖1風險矩陣等級對照圖

表1貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克護理風險水平評價

風險條目后果嚴重性得分發(fā)生可能性得分風險等級A1:未及時將異常乳酸值報告醫(yī)生3.67±0.4882.02±0.882Ⅱ級A2:未根據(jù)患者病情評估是否需要液體復蘇3.73±0.4583.84±0.862Ⅰ級A3:3 h內(nèi)液體復蘇未達到30 mL/kg3.87±0.3523.09±1.071Ⅰ級A4:平均動脈壓<65 mmHg未及時報告醫(yī)生3.53±0.3522.94±0.953Ⅰ級A5:中心靜脈壓<11 cmH2O未及時報告醫(yī)生2.93±0.5942.14±1.190Ⅱ級A6:尿量≤0.5 mL/(kg.h)未及時報告醫(yī)生3.53±0.5161.79±1.210Ⅱ級A7:未每小時監(jiān)測患者尿量2.95±0.5073.48±0.887Ⅰ級B1:未及時遵醫(yī)囑給予升壓藥3.47±0.5161.83±1.054Ⅱ級B2:給予升壓藥物后未動態(tài)評估患者血壓及心率3.07±0.5942.07±1.010Ⅱ級B3:未保持恒定的泵入速度3.60±0.5071.44±0.655Ⅱ級B4:增大升壓藥泵入速度前未明確何種原因造成低血壓3.40±0.5072.67±1.091Ⅱ級C1:使用抗菌藥物前未抽血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)3.33±0.4882.25±1.113Ⅱ級C2:1 h內(nèi)未使用抗菌藥3.80±0.4143.10±1.381Ⅰ級D1:未及時評估Glasgow評分或RASS評分3.13±0.3521.67±0.972Ⅱ級D2:未準確評估Glasgow評分或RASS評分2.89±0.4883.28±0.775Ⅱ級D3:未及時評估患者瞳孔情況3.27±0.4581.43±0.560Ⅱ級E1:胰島素輸注過程中欠規(guī)范,導致血糖波動過大3.47±0.5162.11±1.062Ⅱ級E2:對有動脈置管的患者未通過動脈血測量血糖2.40±0.5073.31±1.033Ⅱ級F1:血小板≤20×109/L未及時遵醫(yī)囑輸注血小板3.13±0.6403.01±0.910Ⅱ級F2:血紅蛋白<7.0 g/dL未及時遵醫(yī)囑補充紅細胞3.53±0.7432.84±1.224Ⅰ級G1:入科后未及時進行靜脈血栓風險評分2.67±0.4882.03±0.858Ⅱ級G2:未遵醫(yī)囑采取藥物或機械性方法預防靜脈血栓3.13±0.5163.51±0.930Ⅰ級H1:對可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者未遵醫(yī)囑早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)2.50±0.4143.11±0.560Ⅱ級

字母A～H依次代表“ICU膿毒性休克護理風險條目”的8個維度。

2.3 ICU膿毒性休克護理風險矩陣圖的構(gòu)建

2.3.1 形成風險矩陣圖 篩選出的23項護理風險中，7項屬于I級紅色高危風險，16項屬于II級黃色中危風險，無III級綠色低危風險項(見圖2)。

發(fā)生可能性等級后果嚴重性等級 123454B3A1;A6;B1;E1A3;C2;F2;A4A23D3A5;C1;B2;G1;D1B4;F1;H1;D2G2;A72E21

字母對應代表的風險項目見表1。

圖2貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克護理風險矩陣圖

2.3.2 高危風險重要性排序 由表2可知，7項高危護理風險的重要性排序為：“未根據(jù)病人病情評估患者是否需要液體復蘇”>“3h內(nèi)液體復蘇未達到30mL/kg”=“1h內(nèi)未使用抗菌藥”>“未遵醫(yī)囑采取藥物或機械性方法預防靜脈血栓”>“平均動脈壓低于65 mmHg未及時報告醫(yī)生”=“未每小時監(jiān)測患者尿量”>“血紅蛋白低于7.0g/dL未及時遵醫(yī)囑補充紅細胞”。

表2貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克高危風險Borda序值對照

風險條目后果嚴重性準則發(fā)生可能性準則Borda數(shù)Borda序值重要性排序(位)A2:未根據(jù)患者病情評估是否需要液體復蘇3.73±0.4583.84±0.8621201A3:3 h內(nèi)液體復蘇未達到30 mL/kg3.87±0.3523.09±1.0711012C2:1 h內(nèi)未使用抗菌藥3.80±0.4143.10±1.3811012G2:未遵醫(yī)囑采取藥物或機械性方法預防靜脈血栓3.13±0.1463.51±0.930823A4:平均動脈壓<65 mmHg未及時報告醫(yī)生3.53±0.3522.94±0.953634A7:未每小時監(jiān)測患者尿量2.95±0.5073.48±0.887634F2:血紅蛋白<7.0 g/dL未及時遵醫(yī)囑補充紅細胞3.53±0.7432.84±1.224545

3 討論

3.1 ICU膿毒性休克護理風險矩陣結(jié)果分析 本研究應用風險矩陣法構(gòu)建了ICU膿毒性休克護理風險矩陣圖，篩選出的23項風險條目包括7項紅色高危風險和16項黃色中危風險，以簡明直觀的形式展現(xiàn)各風險條目的重要性程度和處理順序上的輕重緩急，提醒護士優(yōu)先完成風險等級較高的事件。其中，評估是否需要液體復蘇、1h內(nèi)未使用抗菌藥等7項條目處于紅色區(qū)域，需要護士極其高度的重視和緊急行動處理；未及時給予血管升壓藥、使用抗菌藥物前未抽血培養(yǎng)等16項條目處于黃色區(qū)域，需要護士給予高度重視和立即重點防范。這也提示該院ICU膿毒性休克護理風險整體處于較高水平，綜合分析可能與以下原因有關(guān)：①SS患者病情危急，很多措施需要緊急處理，一旦落實不到位可能造成嚴重后果；②護士相關(guān)知識掌握不足，風險防范意識薄弱；③臨床護理工作繁忙，重要措施可能延遲落實；④醫(yī)護之間、科室之間的協(xié)調(diào)配合不夠；⑤科室相關(guān)管理制度及預警體系不健全，風險防范物品配置不到位等。另外，圖2結(jié)果顯示，所有風險條目均會給患者造成不同程度的損害，在損害程度一定的情況下，若能減少風險的發(fā)生頻率，則將降低該項風險的風險等級；而當風險處于極少發(fā)生頻率時，通過降低風險的后果嚴重性來降低風險等級仍值得我們關(guān)注。因此，降低ICU膿毒性休克護理風險整體水平，需將風險后果嚴重性及發(fā)生可能性綜合考慮后制定相應的風險管理策略，對高危、中危風險及時做出有效的預警干預，以實現(xiàn)高危向中危、中危向低危風險的轉(zhuǎn)變。

3.2 ICU膿毒性休克高危風險重要性排序結(jié)果分析

3.2.1 液體復蘇方面的風險 SS患者早期有效的液體復蘇是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵，能有效改善組織灌注、提高氧輸送、減少器官功能衰竭，推薦按照3 h 30 mL/kg開始補液，而后根據(jù)血流動力學評估指導復蘇，因為液體過負荷也會造成器官功能損害[12-13]。本研究顯示，未根據(jù)患者病情評估是否需要液體復蘇的后果嚴重性和發(fā)生可能性分值均較高，經(jīng)Borda序值排序后位于高危風險的第1位。英國國家患者轉(zhuǎn)歸和死亡機密調(diào)查(NCEPOD)的報告也顯示“在接受液體治療的患者中至少有20%的患者會出現(xiàn)液體使用不當?shù)那闆r”[14]。ICU護士作為液體復蘇治療措施的執(zhí)行者，在判斷SS患者是否需要繼續(xù)補液中充當了重要角色，提高其對液體復蘇時機、容量及液體反應性的評估、復蘇終點及不同液體管理策略等的認識，可避免盲目補液從而降低液體復蘇的風險[15]。護士可首先選擇平均動脈壓、心率、尿量、乳酸值等快捷反映血流動力學狀況的指標來判斷是否需要繼續(xù)補液，還可加強醫(yī)護協(xié)作，通過無創(chuàng)超聲監(jiān)測、被動抬腿試驗等結(jié)果確保組織灌注充足的同時規(guī)避盲目補液對患者造成的危害。

3.2.2 未及時應用抗生素的風險 抗生素應用的及時性是一個較為嚴重的問題，SS患者往往因得不到及時有效的抗生素治療而加重感染，感染又進一步加重休克，導致惡性循環(huán)。文曉妮等[16]發(fā)現(xiàn)，57.8%的患者在SS低血壓發(fā)作后1h內(nèi)未使用抗生素治療。抗生素應用延遲可發(fā)生在下醫(yī)囑之前和之后，一方面可能與ICU護士重視程度不夠、啟用抗生素的時間把握不佳而未及時處理醫(yī)囑有關(guān)；另一方面可能與患者轉(zhuǎn)科手續(xù)復雜、病歷不能和患者同時轉(zhuǎn)入ICU，導致醫(yī)生下達抗生素醫(yī)囑的時間有所延遲，或者由于患者在剛轉(zhuǎn)入ICU期間需進行大量有創(chuàng)操作，醫(yī)護人員難以在1h內(nèi)為患者啟用抗生素有關(guān)。盡管現(xiàn)實中復雜的醫(yī)院環(huán)境以及同時需要照顧其他患者的現(xiàn)實使得抗生素應用的及時性難以實施，但專家們?nèi)匀徽J為這是一個亟需推廣的推薦意見[17]。建議提升醫(yī)護人員對于盡早啟用抗生素的重視程度，同時增進醫(yī)護之間、科室之間的協(xié)調(diào)配合，減少環(huán)節(jié)上的時間花費，以提高1h內(nèi)使用抗生素的執(zhí)行率，降低抗生素使用的風險。

3.2.3 血栓預防與血制品輸注的風險 ICU患者具有發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風險，一旦并發(fā)VTE，將會延長SS患者機械通氣時間及住院天數(shù)，甚至導致肺栓塞[18]。Schmidt等[19]的研究顯示，感染患者發(fā)生VTE的風險比非感染患者高2倍，提示有嚴重感染基礎的SS患者是VTE發(fā)生的高危人群。SS患者因低血壓情況需持續(xù)使用縮血管藥物以維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，這恰恰是ICU繼發(fā)性深靜脈血栓(DVT)的獨立危險因素，因此，聯(lián)合使用藥物與機械預防是SS患者的潛在選擇[20]。另外，安全及時輸血是挽救患者生命的一種治療措施，其風險可能涉及到輸血科備血是否充足、患者經(jīng)濟狀況、輸血管理制度執(zhí)行等方面。綜上，ICU膿毒性休克護理風險還受規(guī)章制度、組織管理等因素影響，因此構(gòu)建一個以制度規(guī)范為支撐且組織嚴密、執(zhí)行到位、監(jiān)控有力的ICU膿毒性休克護理風險預警控制體系對實現(xiàn)降低護理風險發(fā)生頻率、提高危重癥患者安全的目標至關(guān)重要。