王振宇，劉 泠，胡 曉，殷 成，劉靈童，陳隆益，李志立，譚海斌，黃光富

(四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

煙霧病(Moyamoyadisease,MMD)臨床表現(xiàn)主要有缺血及出血兩種形式。出血型MMD是成人MMD的一種重要類型，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)、基底節(jié)區(qū)出血、腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫，其中IVH是出血型MMD的主要表現(xiàn)形式[1]。MMD合并IVH治療手術(shù)方案及時(shí)機(jī)的選擇是影響患者預(yù)后的重要因素。本研究回顧性分析2010年8月至2018年7月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科32例MMD合并IVH患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)方案及時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年8月至2018年7月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的MMD合并IVH患者，共32例。32例患者中，男 15例，女17例，年齡19～60歲，平均(45±10.2)歲。其中單側(cè)IVH17例，雙側(cè)IVH15例，雙側(cè)IVH伴有意識(shí)障礙及高顱壓癥狀10例。術(shù)前腦血管造影，鈴木分級(jí)III期16例，IV期 12例，V期4例，發(fā)現(xiàn)7例患者合并動(dòng)脈瘤(21.9%)，其中1例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，5例為脈絡(luò)膜后動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，1例為大腦中動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)18歲；腦血管造影檢查符合MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前頭部CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)IVH；頭顱灌注CT(CTP)提示有腦灌注下降。

1.2 影像資料 術(shù)前所有患者安排頭部CT、MRI、CTP、DSA檢查，頸動(dòng)脈超聲檢查。32例患者CTP均有腦灌注減少改變，合并梗塞灶患者20例。

1.3 手術(shù)治療的方法及時(shí)機(jī)

1.3.1 手術(shù)方法 雙側(cè)IVH合并意識(shí)障礙及高顱壓癥狀的患者先予腦室外引流(External ventricular drainage,EVD)，采用雙側(cè)額角穿刺引流，引流時(shí)間不超過(guò)1周。拔除引流管后觀察1～2周。腦血管造影發(fā)現(xiàn)合并動(dòng)脈瘤病例(4例)，介入栓塞治療或開顱動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉。顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤病例病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行血管重建手術(shù)。3例瘤囊直徑分別為1.5、1.8、2.3 mm的動(dòng)脈瘤介入治療，1例大腦中動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤(直徑2.5 mm)未進(jìn)行動(dòng)脈瘤處理。動(dòng)脈瘤處理后1周安排顱內(nèi)外搭橋手術(shù)治療。血運(yùn)重建采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋結(jié)合腦-肌肉血管融合的聯(lián)合術(shù)式，選擇顳淺動(dòng)脈的額支或者頂支中的一支與大腦中動(dòng)脈末梢分支血管吻合。術(shù)中注意保護(hù)腦膜中動(dòng)脈的分支血管避免離斷，止血困難時(shí)采用血管邊緣腦膜翻轉(zhuǎn)縫合方法。血管吻合完成后吲哚菁綠熒光(Indocyaninegreen,ICG)造影檢查吻合口通暢與否。

單側(cè)IVH或者無(wú)意識(shí)障礙及高顱壓癥狀的雙側(cè)IVH患者不進(jìn)行腦室外引流手術(shù)，動(dòng)脈瘤處理及腦血管搭橋手術(shù)安排同前所述。發(fā)現(xiàn)出血側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例(瘤囊直徑6 mm)，動(dòng)脈瘤夾閉及搭橋手術(shù)同期完成；脈絡(luò)膜后動(dòng)脈瘤2例(瘤囊直徑分別為1.5 mm及3 mm)未進(jìn)行動(dòng)脈瘤處理。

32例患者血運(yùn)重建術(shù)3～6個(gè)月后， 12例(37.5%)患者選擇對(duì)側(cè)搭橋手術(shù)(雙側(cè)血管重建)，其中2例患者(存在對(duì)側(cè)腦缺血癥狀)年齡分別為52、50歲，其余年齡均在44歲以下(83%)。

1.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組病例手術(shù)時(shí)機(jī)從發(fā)現(xiàn)IVH到完成血管重建完成時(shí)間為2d～1年，腦室外引流后腦室積血大部分吸收，病情穩(wěn)定時(shí)間一般在1個(gè)月左右；本組病例劃分為2個(gè)階段：3周以內(nèi)定義為“亞急性期”(11例)，超過(guò)3周定義為“慢性期”(21例)。

1.4 隨訪及預(yù)后評(píng)估方法 術(shù)后采用門診隨訪或者電話隨訪。通過(guò)CTA或者DSA進(jìn)行橋血管通暢性評(píng)估，觀察動(dòng)脈瘤是否消失，CTP檢查了解腦灌注改變。CT、MRI檢查了解顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)缺血灶、有無(wú)腦積水情況。術(shù)后采用改良Rinkin量表(Modified rankin scale score，mRS)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 腦室出血患者在不同時(shí)期手術(shù)后效果比較 雙側(cè)IVH15例，10例EVD治療，EVD后1周撥管后，無(wú)高顱壓癥狀及病情加重；另5例雙側(cè)IVH及單側(cè)IVH17例，未進(jìn)行EVD，無(wú)高顱壓癥狀及病情加重。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦積水。32例患者中有11例手術(shù)在亞急性期完成，21例在慢性期完成，其術(shù)后mRS評(píng)分對(duì)比(見(jiàn)表1)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1腦室出血患者在不同時(shí)期手術(shù)后mRS評(píng)分比較

術(shù)后效果亞急性期術(shù)后慢性期術(shù)后PmRS0.71±0.491.00±1.730.679

2.2 典型病例資料 32例患者中31例術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，術(shù)前癥狀消除。隨訪3～96個(gè)月(典型病例影像資料見(jiàn)圖1)，2例術(shù)后再出血(6.3%)，1例為對(duì)側(cè)再出血，1例合并脈絡(luò)膜后動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤未處理，(瘤囊直徑3 mm)出院1個(gè)月后突發(fā)雙側(cè)IVH鑄型死亡。32例中，腦血管造影發(fā)現(xiàn)的7例動(dòng)脈瘤，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例，末梢血管動(dòng)脈瘤6例。7例動(dòng)脈瘤中，手術(shù)夾閉1例、介入栓塞3例、未處理3例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤消失(死亡病例除外)。術(shù)中橋血管通暢率100%,術(shù)后3個(gè)月橋血管通暢率95%。

A：術(shù)前頭部CT 見(jiàn)雙重腦室積血； B：經(jīng)腦室外引流腦室積血消除； C：術(shù)前DSA提示煙霧病，可見(jiàn)左側(cè)脈絡(luò)膜后動(dòng)脈瘤(箭頭指示)； D：血管搭橋術(shù)中顳淺動(dòng)脈(黑色箭頭)大腦中動(dòng)脈吻合完成(白色箭頭)； E：術(shù)中熒光造影示吻合口通暢； F：術(shù)后3D-DSA見(jiàn)左側(cè)顳淺動(dòng)脈向中動(dòng)脈供血； G：術(shù)后DSA復(fù)查動(dòng)脈瘤消失。圖1 煙霧病左側(cè)脈絡(luò)膜后動(dòng)脈瘤破腦室出血患者手術(shù)前后影像資料

3 討論

MMD是一種慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞性腦血管疾病，其病理生理改變主要是逐漸加重的前循環(huán)主干動(dòng)脈的狹窄閉塞，顱底出現(xiàn)代償增生異常血管網(wǎng)，后循環(huán)代償進(jìn)一步加強(qiáng)，并出現(xiàn)頸外動(dòng)脈的代償[2]。IVH是出血型MMD的主要發(fā)病形式，出血型MMD多合并腦缺血，IVH的治療及MMD的血管重建非常關(guān)鍵。

3.1 MMD發(fā)生IVH的危險(xiǎn)因素 原發(fā)性IVH發(fā)生率約占腦出血的3.3%，病死率41.7%[3]。腦室壁血管畸形、高血壓微動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)叢血管瘤破裂是重要原因,也存在隱匿性血管病變?cè)斐傻某鲅?。腦室近旁血供來(lái)自脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈以及豆紋動(dòng)脈供應(yīng)腦室壁的血管呈放射狀向腦室旁1.5cm白質(zhì)和深部灰質(zhì)核群供血，來(lái)自腦表面供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管呈向心性向深部供血。這些血管在室管膜下形成血管網(wǎng)后，其末梢擴(kuò)張，易發(fā)生出血。MMD患者前循環(huán)閉塞，腦的血供主要來(lái)自后循環(huán)，有觀點(diǎn)認(rèn)為擴(kuò)張的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、煙霧血管是MMD出血性事件的危險(xiǎn)因素[4]，室管膜下血管網(wǎng)的壓力增加，可能是IVH的原因之一。腦室周圍末梢動(dòng)脈瘤是煙霧病IVH的另一重要因素[5]，該部位由于缺血的原因，組織結(jié)構(gòu)脆弱，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入腦室。Jang等[6]發(fā)現(xiàn)出血型MMD中，前循環(huán)的閉塞及后循環(huán)的擴(kuò)張更加明顯，大腦中動(dòng)脈閉塞、篩動(dòng)脈顱內(nèi)代償?shù)臒熿F血管和頸外動(dòng)脈的腦膜支的代償都更加明顯，與腦葉出血相比，大腦前動(dòng)脈閉塞在腦室及腦室旁出血更常見(jiàn)。

3.2 MMD發(fā)生IVH的治療 MMD發(fā)生IVH可引起急性腦積水并導(dǎo)致意識(shí)障礙[7]，但鮮有后期進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)的報(bào)道。MMD發(fā)生IVH表現(xiàn)為雙側(cè)及單側(cè)。單側(cè)IVH未導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，可以不進(jìn)行腦室外引流；雙側(cè)大量腦室積血引起急性梗阻性腦積水，患者出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙及高顱壓癥狀，對(duì)腦室周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p害，早期解除腦脊液循環(huán)障礙，是患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)及取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，常用的方法是腦室外引流。MMD患者腦室積血經(jīng)腦室外引流一般都可獲得滿意效果，但并非所有雙側(cè)腦室積血都需要腦室外引流術(shù)。筆者認(rèn)為，雙側(cè)IVH未引起腦脊液循環(huán)障礙，患者無(wú)嚴(yán)重高顱壓癥狀及意識(shí)障礙，經(jīng)過(guò)1周的觀察腦室無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)大，意識(shí)狀態(tài)良好，可不必進(jìn)行腦室外引流手術(shù)。本組病例中12例單側(cè)IVH及5例雙側(cè)IVH，未經(jīng)腦室外引流，無(wú)腦脊液循環(huán)障礙，未產(chǎn)生腦積水，病情穩(wěn)定。雙側(cè)IVH20例中，15例(75%)經(jīng)腦室外引流手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

煙霧病IVH腦血管造影檢查中發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)動(dòng)脈瘤，其處理方法非常重要，但是不同神經(jīng)外科中心觀點(diǎn)不一致。MMD合并動(dòng)脈瘤有后交通動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤等[5,8]，可分為真性動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤(血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤)。真性動(dòng)脈瘤必須處理的觀點(diǎn)為多數(shù)神經(jīng)外科學(xué)者認(rèn)同，假性動(dòng)脈的處理方法仍有爭(zhēng)論，其位置深、載瘤血管纖細(xì)、動(dòng)脈瘤囊直徑微小，限制了動(dòng)脈瘤處理方案的選擇。Fujimura等[9]認(rèn)為血管重建治療后，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，動(dòng)脈瘤隨之消失。Kanamori等[10]報(bào)道了MMD動(dòng)脈瘤的介入治療。Takeuchi報(bào)道[11]經(jīng)腦室內(nèi)鏡輔助濕性環(huán)境下夾閉動(dòng)脈瘤。本組資料中7例患者合并有腦動(dòng)脈瘤，無(wú)經(jīng)腦室內(nèi)鏡下處理動(dòng)脈瘤的病例，1例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉，另6例中3例介入治療，3例未處理；未處理動(dòng)脈瘤中有1例為脈絡(luò)膜后動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤，血管重建術(shù)后1個(gè)月再次發(fā)生IVH腦室鑄型死亡，原因考慮動(dòng)脈瘤再破裂；其余6例動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪動(dòng)脈瘤消失，恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，再次破裂的后循環(huán)動(dòng)脈瘤瘤囊直徑偏大，即使血流動(dòng)力學(xué)因素改變，搭橋血管改善顱內(nèi)血供，動(dòng)脈瘤的消失仍需要一個(gè)過(guò)程，期間發(fā)生了動(dòng)脈瘤再次破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，提示即使假性動(dòng)脈瘤，瘤囊較大時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)提高，盡早完成動(dòng)脈瘤的處理非常必要。動(dòng)脈瘤的處理應(yīng)綜合技術(shù)條件設(shè)計(jì)個(gè)體化方案。

3.3 煙霧病IVH血運(yùn)重建及手術(shù)時(shí)機(jī) 由于血液動(dòng)力學(xué)的異常，出血型MMD一般都合并有腦缺血[12]，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)缺血灶的存在；對(duì)于MRI檢查陰性的病例，灌注CT能夠發(fā)現(xiàn)腦灌注降低。部分MMD患者在中年甚至青少年時(shí)期，頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)有局部腦組織溝回較深、腦萎縮的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)期、不易為患者重視的頭昏癥狀。血管重建手術(shù)尤其是直接血管重建手術(shù)，對(duì)MMD腦缺血的治療效果已得到多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師的認(rèn)可[13]，同時(shí)也是預(yù)防出血型MMD的再出血的重要手段。JAM通過(guò)對(duì)成人MMD的研究，認(rèn)為直接搭橋手術(shù)能夠減少出血性MMD再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Choi等[8]對(duì)44例出血型MMD血運(yùn)重建的研究認(rèn)為，再出血發(fā)生與腦室周圍脆弱的煙霧血管可能有關(guān)系，往往再出血發(fā)生在不同的位置甚至是另外一側(cè)半球。Amin-Hanjani等[15]認(rèn)為血運(yùn)重建后減少血流動(dòng)力學(xué)壓力可以使假性動(dòng)脈瘤消失，預(yù)防再出血，減輕腦缺血。

IVH后MMD血運(yùn)重建的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)公論。首先，早期血運(yùn)重建手術(shù)可以盡快改善腦灌注，改善缺血所致臨床癥狀，預(yù)防腦缺血發(fā)生；其次，IVH患者嚴(yán)重高顱壓癥狀、腦脊液循環(huán)障礙解除，血管重建后腦灌注增加，一定程度顱內(nèi)壓力的增高不導(dǎo)致病情加重；另外，血管重建后腦血流灌注改善，煙霧血管減少，代償血管增多，可降低室周血管網(wǎng)的血流壓力，降低假性動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，預(yù)防再出血的發(fā)生。Kanamori等報(bào)道[10]2例患者在亞急性期搭橋手術(shù)治療，動(dòng)脈瘤消失，未再出血。關(guān)于MMD腦室首次出血到再出血發(fā)生時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]從1d到4個(gè)月，多數(shù)發(fā)生在1月個(gè)左右，其原因可能與腦脊液沖洗下腦室壁上的血管破裂口或者動(dòng)脈瘤囊破口上堵塞的血塊溶解脫落有關(guān)，考慮MMD患者急性至亞急性期再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議這些患者早期進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)。IVH后EVD手術(shù)患者病情穩(wěn)定適合血運(yùn)重建狀態(tài)的時(shí)間一般都超過(guò)3周，不需EVD手術(shù)的患者多可在亞急性期安排血運(yùn)重建手術(shù)。本組資料中有11例患者在亞急性期內(nèi)進(jìn)行了血管重建手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪期間無(wú)再出血的發(fā)生。與慢性期手術(shù)的21例患者對(duì)比，術(shù)后mRS評(píng)分無(wú)顯著差異，提示包括單側(cè)IVH、未進(jìn)行EVD的雙側(cè)IVH患者可以早期或者在亞急性期進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)可行，臨床效果肯定。并且，早期血運(yùn)重建可以降低其再出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善腦灌注，減少腦缺血神經(jīng)功能的損害。32例患者中，有12例患者接受了雙側(cè)血運(yùn)重建手術(shù)，術(shù)后再出血率為6.3%。筆者認(rèn)為，條件許可情況下早期進(jìn)行血管重建手術(shù)不僅有助于腦缺血的治療同時(shí)在一定程度上可防止再出血的發(fā)生，積極進(jìn)行雙側(cè)血運(yùn)重建手術(shù)值得思考。

綜上所述，煙霧病IVH不需要EVD的患者在亞急性期進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)效果安全可靠，EVD后腦脊液循環(huán)障礙解除，盡早血運(yùn)重建手術(shù)，血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤的處理應(yīng)根據(jù)情況設(shè)計(jì)個(gè)體化方案。本組資料病例有限，仍需進(jìn)一步臨床積累。