張文靜 高俊華 張磊 伍文清

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)又稱為亞急性海綿狀腦病[1],是一類由具有傳染性的變異蛋白朊蛋白PrP所致的一種人畜共患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性非炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣等癥狀,具有傳染性、致死性,目前尚無有效的治療手段[1-2]。現(xiàn)報(bào)道作者醫(yī)院收治的1例影像學(xué)異常先于臨床癥狀的CJD患者。

1 病例報(bào)告患者男,62歲,高中文化。因“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常信號(hào)10個(gè)月,記憶力下降2個(gè)月”于2017-11-02入院。10個(gè)月前參加單位組織的常規(guī)體檢時(shí)行頭顱MRI彌散加權(quán)成像(DWI)平掃檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕葉高信號(hào)(圖1A),因患者無不適表現(xiàn)故未診療。3個(gè)月前出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),伴雙足沉重感,雙下肢抬起費(fèi)力,步伐小,行走略前傾,無跌倒,未予診治。2個(gè)月前家屬發(fā)現(xiàn)其記憶力下降,計(jì)算力差,與他人交流時(shí)反應(yīng)遲鈍,易丟失物品,當(dāng)天做過的事情不能回憶,不能辨別行走路線,但外出后仍可找到回家的路,伴有言語欠清,言語低沉,偶有飲水嗆咳,偶訴視物模糊、重影。1個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,頭顱MRI平掃檢查結(jié)果可見雙側(cè)枕葉、左側(cè)額顳葉DWI異常高信號(hào)(圖1B),考慮腦梗死可能,給予抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)等治療,癥狀無明顯改善。發(fā)病過程中無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,無性格改變、意識(shí)障礙及肢體抽搐。既往慢性支氣管炎病史1年,目前口服乙酰半胱氨酸膠囊(0.2 g/次,3次/d)化痰及噻托溴銨粉吸入劑(1吸/次,1次/d)治療。否認(rèn)重金屬接觸史、煤氣中毒史、特殊藥物服用史,無生食牛、羊肉史及疫區(qū)久居史。入院查體:體溫36.5℃,脈搏78次/min,呼吸20次/min,血壓142/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。意識(shí)清楚,面部表情少,言語低沉、含混,計(jì)算力減退(100-7=93-7=?),遠(yuǎn)、近記憶力減退(不能正確回答有幾個(gè)兄弟姐妹,不記得早餐吃什么),定向力、理解力正常。視野查體不合作,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約3.0 mm,光反應(yīng)靈敏,雙眼動(dòng)充分,未發(fā)現(xiàn)復(fù)視、眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱,右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)略淺,咽反射亢進(jìn),伸舌居中。頸軟,無抵抗。四肢肌力5級(jí),雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力增高,四肢腱反射基本對(duì)稱,雙側(cè)指鼻試驗(yàn)(-),左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。左側(cè)提睪反射減弱。雙側(cè)掌頜反射(+),雙側(cè)Babinski征(-)。雙側(cè)面部及肢體針刺覺對(duì)稱,左側(cè)關(guān)節(jié)位置覺減退,雙側(cè)髂以下音叉振動(dòng)覺時(shí)間縮短。Romberg征(-),加強(qiáng)法(+)。步伐小,步基不寬,行走略前傾,左上肢聯(lián)帶動(dòng)作少,轉(zhuǎn)身分步進(jìn)行。心電圖、胸X片檢查未見異常;超聲心動(dòng)檢查結(jié)果顯示三尖瓣返流(輕度);腹部超聲檢查結(jié)果顯示,膽囊壁毛糙,膽囊多發(fā)結(jié)石,膽泥淤積;頸部血管超聲檢查結(jié)果顯示,右側(cè)頸外動(dòng)脈低回聲斑塊形成,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成;體感誘發(fā)電位檢查結(jié)果顯示,左下肢T12以上至皮層深感覺傳導(dǎo)通路障礙;簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)23分,輕度認(rèn)知功能減退(記憶力、計(jì)算力下降為主);頭顱MRI檢查結(jié)果顯示,雙側(cè)枕葉、左側(cè)額顳葉可見沿腦溝分布DWI明顯高信號(hào)(圖1C);腦電圖(EEG)檢查結(jié)果顯示正常范圍EEG。腦脊液檢查顯示,壓力150 mm H2O(1 mm H2O=9.8×10-3kPa),白細(xì)胞3/μL,Pandy實(shí)驗(yàn)陰性,蛋白388 mg/L,糖3.93 mmol/L(隨機(jī)血糖7.48 mmol/L),氯化物114.2 mmol/L;腦脊液細(xì)菌涂片陰性,墨汁染色、抗酸染色陰性,腦脊液梅毒螺旋體明膠顆粒凝集實(shí)驗(yàn)(treponemal pallidum particle agglutination,TPPA)、腦脊液梅毒甲苯胺紅不加熱血清實(shí)驗(yàn)(tolulized red unheated serum test,TRUST)陰性;外院行血及腦脊液自身免疫腦炎相關(guān)抗體(NMDARAb、CASPR2-Ab、AMPA1R-Ab、AMPA2R-Ab、LGI1-Ab、GABABR-Ab、DPPX-Ab)陰性,血及腦脊液副腫瘤相關(guān)抗體(CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amiphiphysin)陰性,血及腦脊液OB陰性,腦脊液14-3-3蛋白陽性。診斷:很可能的散發(fā)型CJD。予以改善循環(huán)、認(rèn)知功能、穩(wěn)定斑塊等治療后,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),家屬要求出院。出院后隨訪,患者認(rèn)知功能明顯減退,隨地便溺,生活不能自理,并出現(xiàn)肌陣攣,臥床,出院2個(gè)月后死亡。期間未復(fù)查EEG及頭顱MRI檢查。

圖1 患者頭顱磁共振DWI序列檢查結(jié)果

2 討論本例患者在臨床癥狀出現(xiàn)前首先表現(xiàn)出影像學(xué)異常,體檢時(shí)行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)沿枕葉走行的異常帶狀高信號(hào),稱為“飄帶征”或“花邊征”,隨疾病進(jìn)展,患者出現(xiàn)進(jìn)展性癡呆、視物模糊、肌陣攣,查體存在錐體外系體征,腦脊液檢查證實(shí)14-3-3蛋白陽性,復(fù)查頭MRI DWI可見雙側(cè)額、頂、枕葉及左顳葉走行的多發(fā)花邊樣高信號(hào)。參照2009年歐洲磁共振-克雅病聯(lián)盟推薦標(biāo)準(zhǔn)[3],本病例診斷為很可能的CJD。

目前CJD的診斷主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)、EEG及腦脊液14-3-3蛋白檢驗(yàn)結(jié)果,無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。進(jìn)行MRI篩查可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常[4-7],其中DWI對(duì)CJD的早期診斷具有重要作用[8],具有很高的敏感性(92.3%)和特異性(93.8%)[9-10],早期可見大腦皮層和(或)基底節(jié)區(qū)異常高信號(hào),可伴丘腦受累,早期可不對(duì)稱,稱為“飄帶征”或“花邊征”,隨病程進(jìn)展影像學(xué)異常趨于對(duì)稱性。另外,DWI異常發(fā)現(xiàn)可早于典型EEG改變[11]。本例患者在臨床癥狀出現(xiàn)前即發(fā)現(xiàn)枕葉DWI高信號(hào)異常表現(xiàn),隨臨床癥狀的出現(xiàn),影像學(xué)檢查可見異常范圍逐漸擴(kuò)大以及趨于對(duì)稱性,為非可逆性改變,早期EEG檢查未發(fā)現(xiàn)周期性同步放電的異常波形,遺憾的是未能對(duì)患者進(jìn)行EEG復(fù)查。

本例患者影像學(xué)異常早于臨床癥狀出現(xiàn),在臨床上實(shí)屬罕見,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,其特異的影像學(xué)改變需要與線粒體腦病、缺血缺氧性腦病、皮層靜脈梗死、自身免疫性腦炎等疾病相鑒別。隨病情進(jìn)展,本例患者逐漸出現(xiàn)進(jìn)展性癡呆、肌陣攣等臨床癥狀,使CJD的診斷更為明確,由于經(jīng)濟(jì)等原因未能進(jìn)行PRNP基因篩查。對(duì)于無癥狀及癥狀輕微患者發(fā)現(xiàn)MRI異常表現(xiàn)者需要引起警惕,建議進(jìn)一步完善MRI、腦脊液及EEG等檢查,避免誤診、漏診。