康頌科，倪慶國

（1.濟南市人民醫(yī)院（原萊蕪市人民醫(yī)院），山東濟南 271100；2.濟南市萊蕪區(qū)大王莊衛(wèi)生院，山東濟南 271100）

脛骨遠端關節(jié)外骨折是一種脛骨粉碎性或遠端骨折，與高速縱向暴力有關，骨折片會向四周爆裂，由于骨折處周圍只存在皮膚組織與肌腱，因此局部血液供應與循環(huán)不佳，會導致皮膚產(chǎn)生很大的張力，進而會刺破皮膚或?qū)е聫埩π运莸某霈F(xiàn)[1]。同時，存在類似于軟組織損傷、血運代償性差等并發(fā)癥，誘發(fā)骨不連或延遲愈合的可能性較大。經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術（LCP）在一定程度上可以為骨折斷端、附近軟組織血運狀況提供充足的保護，有利于骨折更好地愈合。交鎖髓內(nèi)釘固定術（INF）與人體骨骼力學中心性固定原則更加愈合，相應的 會提高骨折愈合率[2]。現(xiàn)選取2016年3月—2018年3月收治的30例患者為研究對象，就選擇哪種術式而展開分組研究，現(xiàn)報道如下。1資料與方法

1.1 一般資料

對在該院進行治療的30例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者進行研究，男18例、女12例。將其隨機分為兩組，觀察組年齡 34～55 歲，平均年齡（45.19±11.29）歲；對照組最大年齡62歲、最小35歲，平均年齡（49.11±12.67）歲；病程在 9～20 h 之間，平均病程（14.73±5.46）h；受傷原因：摔傷、交通傷、重物砸傷等。兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：開展微創(chuàng)經(jīng)皮LCP手術治療。手術前需要對患肢進行CT檢查或X線片，以此選擇長度適宜的PLC鋼板，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，治療時取患者的仰臥位。在X線透視下來復位處理骨折部位，然后在小腿前內(nèi)側或外側行一切口，長度大約為1.5 cm，將其深筋膜切開后需在深靜脈與骨膜之間，借助鼓膜剝離器建立皮下通道，緊接著需要再骨折處骨膜表面置入之前準備好的LCP鋼板，同時在X線透視下確定骨折端對位 ，鎖定固定時將自帶螺釘擰入，最后縫合手術切口，結束整個操作[3]。

對照組：開展小切口INF手術治療。手術前開展持續(xù)硬膜外麻醉 ，在患肢骨折部位行一小切口，長度控制在6～8 cm之間，將深筋膜切開后借助X線光機在透視情況下來復位處理骨折端，滿意對線效果后需要使用尖椎將患者骨髓腔中央鉆開，然后根據(jù)術前所測骨髓腔的直徑來逐級進行擴髓處理，并且選擇合適的髓內(nèi)釘。在確定髓內(nèi)釘?shù)竭_踝關節(jié)后，治愈遠近鎖釘與尾帽，最后縫合處理手術切口，結束操作[4]。術后，兩組患者均使用常規(guī)抗生素開展消炎處理，并進行為期12個月的隨訪。

1.3 觀察指標

比較和分析兩組患者的各種手術指標，采用Kofoed來評價患者的踝關節(jié)活動能力。比較WBC、ESR和CRP,并發(fā)癥和二次處理情況。

1.4 統(tǒng)計方法

關于數(shù)據(jù)的處理與分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用百分率表示，計量資料則是（±s），分別進行χ2或者t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

除術后負重時間兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相比較于對照組，觀察組手術時間短、術中出血量少、住院與骨折愈合時間短，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表 1。

表1 兩組患者手術情況的對比（±s）

表1 兩組患者手術情況的對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）術后負重時間（周）骨折愈合時間（周）觀察組（n=15）對照組（n=15）t值P值69.5±17.9 84.6±17.5 3.568 5＜0.05 212.3±87.5 289.7±90.4 5.497 4＜0.05 10.6±2.1 12.3±3.2 3.627 6＜0.05 14.5±2.6 13.5±2.4 1.671 9＞0.05 20.9±1.1 18.1±1.3 9.727 3＜0.05

2.2 踝關節(jié)活動能力

術后6、12個月，觀察組的踝關節(jié)評分均高于對照組，但是組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳情如表2所示。

表2 兩組患者踝關節(jié)評分的對比[（±s），分]

表2 兩組患者踝關節(jié)評分的對比[（±s），分]

組別 術后6個月 術后12個月觀察組（n=15）對照組（n=15）t值P值86.9±6.8 84.2±7.1 1.624 7＞0.05 90.0±6.8 88.3±7.2 1.015 5＞0.05

2.3 WBC、ESR 和 CRP

兩組患者的WBC、ESR和CRP在術后明顯升高，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但是觀察組的升高幅度明顯小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），詳情見表 3。

表3 兩組患者WBC、ESR和CRP的對比（±s）

表3 兩組患者WBC、ESR和CRP的對比（±s）

組別 時間WBC（×109/L）ESR（mm/h） CRP（ng/L）觀察組（n=15）對照組（n=15）術前術后術前術后8.38±1.33 12.75±3.25 8.32±1.37 15.43±3.64 15.24±3.75 45.82±12.75 15.34±3.62 56.78±13.33±3.47 52.56±17.51 13.56±3.42 69.84±20.24

2.4 并發(fā)癥與二次處理情況

觀察組：感染1例、畸形愈合1例、成角畸形1例、骨折延遲愈合1例、骨折不愈合1例、二次處理3例，對照組：分別對應的例數(shù)為2例、3例、3例、1例、1例、4例。由此可知：觀察組的畸形愈合、成角畸形率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

脛骨遠端關節(jié)外骨折是脛骨骨折的一種，在臨床上有很高的發(fā)生率，多外傷有很大關系，同時出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連的可能性較大，通常多開展手術治療。但是，由于該類骨折手術難度大、穩(wěn)定性不佳，如果采用傳統(tǒng)外固定支架或石膏固定很難取得理想的治療效果?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)療技術的日益發(fā)展與成熟，新型技術逐漸應用臨床上并深受廣大醫(yī)生與患者的青睞[5]。

經(jīng)皮LCP術式具有切口小、牢固固定的特點，且關于手術治療能夠在非直視下狀態(tài)下開展，不會直接暴露患者的骨折端，可以充分地保護位于骨折區(qū)域的血管免受到不必要的傷害，進而能夠加快骨折的愈合速度。同時，鋼板遠端的設計為不同平面的螺釘孔，能夠同時固定多個平面，以此會促進力學穩(wěn)定性的顯著增加，避免畸形愈合。該術式對血運情況良好和軟組織損傷小的患者比較適用，但是值得一提的是手術過程中基于對骨膜外血供造成破壞，增加延遲愈合、不愈合和感染的情況[6]。

INF是一種中軸型固定，多用于長管骨骨折的治療，但是關于開放型、脛骨遠端骨折的治療一直以來所存在的爭議比較大。當下，隨著髓內(nèi)釘技術的高速發(fā)展，其逐漸用來治療脛骨遠端骨折，該術式的應用可以有效地保護患者骨折端的皮膚血供，降低術后感染與延遲愈合的情況。但是，由于遲遲不能有效解決對力線問題，致使術后出現(xiàn)畸形愈合的可能性較大。該術式多用來治療脛骨下軟組織條件差、開放性骨折患者，不適用于脛骨遠端骨折線涉及關節(jié)面的患者[7]。

術后，按照創(chuàng)傷情況的不同采用頭孢進行1～3 d的抗感染治療；將患肢抬高，鼓勵患者術后第一天就對踝關節(jié)、膝關節(jié)進行活動，對小腿肌肉與股四頭肌等進行長收縮鍛煉；基于每位患者病情的不同，術后第3～7天可以協(xié)助患者持雙拐下地，對鄰近關節(jié)進行活動；關于不負重行走鍛煉可以安排在1～2周內(nèi)進行，負重則開始于6～8周，然后按照骨折類型與穩(wěn)定情況逐漸增加負重。手術前后，關于X線片檢查每隔兩周開展一次[8]。

在該次研究中，觀察組除后負重時間之外，其他手術指標均明顯優(yōu)于對照組，且WBC、ESR和CRP低，畸形愈合、成角畸形率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后踝關節(jié)活動能力，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，采用LCP術式來治療脛骨遠端關節(jié)外骨折患者，相比較于INF術式，效果更加顯著，降低畸形愈合、成角畸形率、局部創(chuàng)傷、手術應激反應，在臨床上具有很高的應用價值。