駱國盛，馮啟明，徐婷婷，高洪達，覃嫻靜，趙勁民

(廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧 530021)

醫(yī)療聯(lián)合體作為分級診療制度建設的重要載體，是實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；尽娀鶎?、建機制”綜合目標的重要實踐及探索。而縣域醫(yī)療共同體(以下簡稱醫(yī)共體)與城市醫(yī)療集團、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網等作為醫(yī)療聯(lián)合體的主要組織模式[1]，對實現(xiàn)縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率整體提高、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務能力提升，提高縣域內就診率和縣域居民的健康水平具有重要意義[2]。本研究所涉及的醫(yī)共體于2016年起，由該縣縣人民醫(yī)院牽頭組建，成員包括該縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院及縣域內10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究于2018年1月對該醫(yī)共體內所有成員從醫(yī)務人員的角度開展調查研究，通過了解其參與醫(yī)共體建設過程中的滿意度及認知現(xiàn)狀，為推進醫(yī)共體建設提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究以廣西壯族自治區(qū)某貧困縣縣域醫(yī)共體的各成員單位為研究對象，包括該縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院及縣域內全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(共10家)。對3家縣級醫(yī)院在職醫(yī)務人員(包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員)按照職工號采取系統(tǒng)抽樣的方法調查200人，收回有效問卷189份，有效回收率為94.50%；對10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職衛(wèi)生人員按照職工號采取單純隨機抽樣的方法調查180人，收回有效問卷161份，有效回收率為89.44%。

1.2方法 本研究采用自填問卷的調查形式進行調查。調查內容主要包括對醫(yī)共體和分級診療的了解、認知、態(tài)度、建議等情況。調查問卷回收后，統(tǒng)一編號并剔除無效問卷。

1.3統(tǒng)計學處理 應用EpiData3.0軟件，雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行清洗和邏輯檢查，運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以α=0.05為假設檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。滿意率的計算公式：滿意率=(比較滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/被調查人數(shù)×100%[3-4]。

2 結 果

2.1醫(yī)務人員基本情況 所調查的醫(yī)務人員中女性居多，有251人(71.71%)；醫(yī)師、護士、醫(yī)技和管理人員人數(shù)分別為173人(49.43%)、137人(39.14%)、23人(6.57%)和17人(4.86%)；初級職稱占比最高，為54.57%；學歷多為本科(38.29%)、?？?44.00%)；年齡分布主要集中在≤30歲(46.29%)和30～40歲(34.86%)；工作年限多為10年內，約占總調查人數(shù)的62.00%；每周工作時長以>44 h居多，達69.43%；月均收入集中在3 001～5 000元(62.00%)。

2.2醫(yī)務人員對工作、收入的滿意情況 調查顯示，醫(yī)務人員對其當前工作和收入的滿意率分別為48.29%、26.29%。經檢驗，不同類別醫(yī)務人員的工作滿意度和對收入的滿意度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3醫(yī)務人員對醫(yī)共體的認知情況 所調查醫(yī)務人員中對當前公立醫(yī)院實施的醫(yī)共體政策的了解率為95.14%，60.36%的醫(yī)務人員通過“醫(yī)院培訓”了解醫(yī)共體政策，認為雙向轉診有利于實現(xiàn)分級診療的醫(yī)務人員占86.00%。63.71%的醫(yī)務人員認為醫(yī)共體能改善雙向轉診的運行現(xiàn)狀，醫(yī)務人員對醫(yī)共體內雙向轉診標準的了解率為52.29%。經檢驗，并以Fisher精確概率法校正后發(fā)現(xiàn)，不同類型醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉診是否有利于實現(xiàn)分級診療的認知情況存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4醫(yī)務人員參與醫(yī)共體工作情況 在參加醫(yī)共體工作方面，醫(yī)務人員主要通過“培訓”(74.00%)、“查房”(51.71%)和“講座”(39.43%)參與醫(yī)聯(lián)體工作；86.24%的縣級醫(yī)院醫(yī)務人員曾接收過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉患者，84.47%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾向縣級醫(yī)院上轉患者；醫(yī)務人員認為轉診最常見原因為“患者病情嚴重而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無條件診治”(58.86%)。經檢驗并經Fisher精確概率法校正后發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)療機構醫(yī)務人員認為轉診最常見原因存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表1 不同類別醫(yī)院醫(yī)務人員對工作、收入滿意情況

表2 不同類別醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)共體的認知情況

*:縣醫(yī)院醫(yī)務人員n=181,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員n=152

2.5醫(yī)務人對醫(yī)共體實施的評價及建議 對當前醫(yī)共體雙向轉診實施效果的評價，有65.42%的醫(yī)務人員認為“比較好”和“非常好”，醫(yī)務人員認為影響雙向轉診的主要原因前三位均為“患者不信任衛(wèi)生院的醫(yī)療技術水平”(66.86%)、“患者對雙向轉診認識不足”(62.00%)和“沒有統(tǒng)一的轉診制度和標準”(38.46%)。醫(yī)務人員認為當前醫(yī)共體模式存在“相關宣傳不到位、民眾認知度不夠”(62.00%)、“相關政策和制度有待完善”(54.57%)和“基層醫(yī)院衛(wèi)生服務能力得不到提高”(52.57%)等問題。對于促進分級診療制度進一步完善的建議，醫(yī)務人員提出建議的前三位依次均為“提高基層醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”(79.43%)、“從政府層面出臺相關指導性政策”(68.86%)和“利用醫(yī)療保險制度的引導,對患者進行就診分流”(59.71%)。經檢驗并經Fisher精確概率法校正后發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)療機構醫(yī)務人員目前雙向轉診實施效果評價存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 不同類別醫(yī)院醫(yī)務人員參與醫(yī)共體工作的情況

*:該項縣級醫(yī)院醫(yī)務人員n=163，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員n=136

表4 不同類別醫(yī)院醫(yī)務人對醫(yī)共體實施的評價及建議

續(xù)表4 不同類別醫(yī)院醫(yī)務人對醫(yī)共體實施的評價及建議

*：該項中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員數(shù)量n=158

3 討 論

3.1加強政府對醫(yī)共體的財政投入 醫(yī)共體的構建除了需要醫(yī)療機構加強自身管理，更需要政府明確自身職責。本研究顯示，醫(yī)務人員認為患者上轉最常見原因為“患者病情嚴重而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無條件診治”和“患者需要做的檢查,而衛(wèi)生院無條件進行檢查”，而“患者不信任衛(wèi)生院的醫(yī)療技術水平”是其認為影響雙向轉診的主要原因之一，這些都集中反映出當前醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平低、醫(yī)療設備落后、患者信任度不高等突出問題；此外，為解決醫(yī)務人員反映的醫(yī)共體當前存在的“相關政策和制度有待完善、基層醫(yī)院衛(wèi)生服務能力得不到提高、基層首診落實不到位、雙向轉診落實不到位”等發(fā)展難題，都需要強化政府投入意識，保證投入的穩(wěn)定，注重政策和資金的切實落地[5]。在縣域醫(yī)共體中，縣級醫(yī)院本身設備、人才、技術儲備等資源就相對不足，如果缺乏上級的財政補助，縣級醫(yī)院就很難對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構的人才和技術進行幫扶[6]；另一方面，若缺乏明確的財政補償方式和標準，即使財政有投入，也無法得到有效的使用，以至出現(xiàn)很多不良的醫(yī)療行為[7]。

3.2加大醫(yī)共體政策宣傳 醫(yī)共體建設既符合社會效益、醫(yī)院效益和個人利益，勢必會得到社會和醫(yī)務人員的認可[8]。從調研情況來看，絕大多數(shù)醫(yī)務人員認可雙向轉診有利于實現(xiàn)分級診療，大部分認可醫(yī)共體醫(yī)共體能改善雙向轉診的運行狀況，可見通過參與醫(yī)共體活動和宣傳，醫(yī)共體工作已得到廣大醫(yī)務人員的認可和支持。在醫(yī)共體內，牽頭的縣級醫(yī)院以自身技術優(yōu)勢提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務和管理水平的提升。通過促進醫(yī)共體層級間醫(yī)療資源的縱向流動，將優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，改善雙向轉診的運行狀況，推動分級診療，使各級醫(yī)療機構各司其職發(fā)揮其既定功能，在緩解“看病難、看病貴”問題的同時，解放縣級醫(yī)務人員勞動力，改善其工作環(huán)境，體現(xiàn)其自身價值。

本研究顯示，僅27.43%的醫(yī)務人員對當前醫(yī)院實施的醫(yī)共體政策表示“很了解”，對雙向轉診標準表示“很了解”的也僅為4.57%。此外，62.00%的醫(yī)務人員認為當前醫(yī)共體模式存在“相關宣傳不到位、民眾認知度不夠”的問題，而在了解渠道上，醫(yī)務人員主要通過“醫(yī)院培訓”的方式獲取醫(yī)共體政策信息。這反映出當前醫(yī)共體宣傳工作仍存在宣傳渠道單一，宣傳工作開展不夠深入，政策解讀尚不夠詳盡等問題，這要求在今后的工作中拓寬宣傳渠道，深入開展宣傳工作，加強宣傳力度，使更多的管理和醫(yī)務人員了解醫(yī)聯(lián)體，并通過持續(xù)改進醫(yī)聯(lián)體服務形式等來使雙方醫(yī)院均獲益[9]。

3.3加強人才隊伍建設和人事薪酬改革 本研究顯示，醫(yī)務人員對當前工作和收入的滿意率較低，分別為48.29%、26.29%。相關研究表明，醫(yī)院的醫(yī)療服務質量高低與醫(yī)務人員工作的滿意度相關密切，醫(yī)務人員工作滿意度的高低甚至直接影響其工作質量的好壞，進而影響整個醫(yī)院的醫(yī)療服務狀況[10]。因此，應加強人才隊伍建設和革新人事薪酬管理，完善保障和激勵機制。通過人事薪酬改革，提高薪酬水平，完善晉升機制，鼓勵縣級醫(yī)院人才下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展各種形式的技術幫扶；另一方面，疏通醫(yī)共體內縣鄉(xiāng)兩級人才晉升渠道，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員提供上升機會，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員工作積極性和縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的競爭意識，以增加醫(yī)務人員的獲得感和滿意度。對外通過提高福利待遇，拓寬晉升空間引進高層次、高學歷技術人才，不斷優(yōu)化醫(yī)共體內人才隊伍結構，從而提升醫(yī)共體整體醫(yī)療技術水平。

3.4提高醫(yī)共體內信息資源共享一體化水平 醫(yī)聯(lián)體的有效運行依賴于統(tǒng)一信息平臺[11]。本研究顯示，醫(yī)務人員認為當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平較低、服務能力得不到提高是患者上轉的重要原因，患者不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平影響了雙向轉診，過半醫(yī)務人員認為應加快區(qū)域性衛(wèi)生信息化建設步伐,使醫(yī)共體內機構間診療信息實現(xiàn)互聯(lián)互通以進一步完善分級診療制度。因而，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，加強下級醫(yī)療機構的服務能力和水平建設成為提升醫(yī)共體整體服務能力和醫(yī)療技術水平的重要一環(huán)。然而，縣級醫(yī)院也存在著人力資源相對不足的問題，縣級醫(yī)院專家在原單位中多為科室技術骨干，增派專家或延長其幫扶時間的做法并不現(xiàn)實。優(yōu)質資源的下沉不僅僅是下派專家長期在基層醫(yī)院工作，而是優(yōu)質的醫(yī)療技術和服務能力能及時地輸送到基層[12]。通過構建醫(yī)共體內部信息共享平臺，實現(xiàn)信息互通共享，在提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力，節(jié)省專家下派的人力、財力和物力，緩解縣級醫(yī)院自身人力資源緊張的同時，也便于實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部的精細化管理及財務結算[13-14]。

3.5建立和完善醫(yī)共體醫(yī)保支付相關配套體系 調查顯示，醫(yī)務人員認為當前醫(yī)共體內醫(yī)療機構之間的利益分配問題影響雙向轉診運行效果，在醫(yī)共體改進建議方面，59.71%的醫(yī)務人員認為利用醫(yī)療保險制度的引導,對患者進行就診分流能促進分級診療制度的進一步完善。簡單地按服務項目收費和以醫(yī)院等級劃定報銷比例，在當前縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構醫(yī)療技術水平和服務能力差距明顯的情況下，難以將患者留在基層，在現(xiàn)行醫(yī)保制度下勢必導致醫(yī)共體醫(yī)療機構間的利益分配不均，影響醫(yī)共體良好發(fā)展。通過對醫(yī)共體內部醫(yī)保支付方式改革，例如，實行總額預付下的按病種付費、按人頭付費等混合支付方式[15]，并通過制定基層首診、雙向轉診患者相應的報銷政策，將縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益綁在一起，不但能將更多的患者留在縣域內就診，而且在轉診方面也使縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院從原來的競爭扭轉為協(xié)同，縣級醫(yī)院更有動力把康復期的患者下轉到基層，進而節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用[16]。