冉恩容,韓雨梅,茍 燕,胡 慶

(四川省遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 629000)

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵，動靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路，但隨著透析患者生存時間延長、高齡、并發(fā)癥(包括糖尿病和血管疾病)增多等多種因素，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺建立困難。長期置入中心靜脈導(dǎo)管已成為臨床上建立血管通路的重要方法。長期中心靜脈導(dǎo)管功能不良時，無法建立透析通路，透析過程中血流量不足影響透析充分性，導(dǎo)管相關(guān)性細(xì)菌感染、肺栓塞風(fēng)險增加，更換導(dǎo)管會帶來額外的風(fēng)險和治療費(fèi)用的明顯增加。積極有效地預(yù)防及處理導(dǎo)管功能不良對延長導(dǎo)管留存時間、提高透析患者生活質(zhì)量和生存率均非常重要。血栓是導(dǎo)致長期中心靜脈導(dǎo)管功能不良的最常見原因。針對導(dǎo)管血栓，目前我國大多數(shù)透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，雖有一定的效果，但部分導(dǎo)管血栓尿激酶局部封管法溶栓效果仍不理想。本院血液凈化中心2015年1月至2017年12月對中心靜脈導(dǎo)管功能不良的患者采用尿激酶微泵注入溶栓取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月本院維持性血液透析患者中帶滌綸套頸靜脈中心導(dǎo)管為血管通路且出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的患者。放置長期中心靜脈導(dǎo)管的原因為沒有適合動靜脈瘺或移植物制備的血管床(44例)和重度心力衰竭(1例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液透析過程中血流量持續(xù)小于180 mL/min，并且頻繁出現(xiàn)血流中斷。(2)導(dǎo)管回抽不通暢。(3)導(dǎo)管放置超過 2周。(4)每周透析3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸片等檢查提示導(dǎo)管扭曲或錯位導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良。(2)有明顯出血傾向的患者。(3)近期手術(shù)、急性腦血管病、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及嚴(yán)重不受控制的高血壓。

1.2治療方法 將45例患者分為對照組(尿激酶封管法)和試驗組(尿激酶微泵注入法)。對照組：將20萬U尿激酶溶于4 mL(5萬U/mL)生理鹽水稀釋，分別按導(dǎo)管刻度對雙腔透析導(dǎo)管動靜脈兩端封管，并保留0.5 h。試驗組：將20萬U尿激酶溶于20 mL(1萬U/mL)生理鹽水中，各取10 mL分別從雙腔透析導(dǎo)管動靜脈兩端同時微泵緩慢注入4 h。兩種治療方法均為血液透析前，治療開始前用注射器抽吸完管腔內(nèi)的封管液或血凝塊，若無法抽出則用含生理鹽水的注射器負(fù)壓反復(fù)抽吸數(shù)次。兩組若導(dǎo)管功能未恢復(fù)，則第2天使用尿激酶微泵注入1次。導(dǎo)管通暢后使用肝素封管，未恢復(fù)通暢的導(dǎo)管原位更換較長導(dǎo)管或拔除后從其他部位重新置管。

1.3評價方法 透析導(dǎo)管通暢評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流量持續(xù)大于180 mL/min，透析血流通暢無中斷現(xiàn)象；(2)導(dǎo)管回抽血流通暢。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 符合觀察標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者有45例，男15例，女30例，年齡20～82歲，導(dǎo)管置入時間(246±58)d。終末期腎臟疾病的病因為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病5例，其他原因11例。

2.2試驗組與對照組療效對比 對照組采用尿激酶封管法，23例患者中有14例導(dǎo)管恢復(fù)通暢，通暢率為60.9%，其余9例患者使用尿激酶微泵注入后有5例導(dǎo)管恢復(fù)通暢。試驗組采用尿激酶微泵注入法，22例患者中有19例導(dǎo)管通暢，通暢率為86.4%，其余3例患者再次使用尿激酶微泵注入仍未恢復(fù)通暢。導(dǎo)管功能未恢復(fù)的患者試驗組有3例，對照組有4例。長期中心靜脈導(dǎo)管功能不良的患者尿激酶微泵注入與尿激酶封管比較，可減少導(dǎo)管移除或更換率(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)出血,見表1。

表1 尿激酶封管法和微泵注入法療效對比

3 討 論

中心靜脈導(dǎo)管由于血栓形成及高感染率并發(fā)癥并不被推薦為首選血管通路，美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量(K/DOQI)建議少于10%的血液透析患者依賴中心靜脈導(dǎo)管透析[1]。但因為自身血管條件差，或瘺管、移植部位耗盡，需要置入導(dǎo)管，長期血透患者攜帶隧道導(dǎo)管率仍然很高，美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)2010年度報告美國的流行率是18%[2]。我國各血液透析中心報道的數(shù)據(jù)不等。長期中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路的最后選擇，加強(qiáng)中心靜脈管理，保持導(dǎo)管通暢性十分必要。2006年K/DOQI指南認(rèn)為透析時血流量低于300 mL/min或動脈負(fù)壓大于250 mm Hg為導(dǎo)管功能不良[1]。我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在許多這些研究中以200 mL/min以上的血流量作為閾值[3]，本中心根據(jù)患者透析情況，以血流量大于180 mL/min為標(biāo)準(zhǔn)。引起導(dǎo)管功能不良的原因包括導(dǎo)管扭曲或錯位，導(dǎo)管血栓和纖維鞘。導(dǎo)管扭曲或錯位通過影像學(xué)方法容易排除，無創(chuàng)方法診斷導(dǎo)管內(nèi)纖維鞘較困難。導(dǎo)管腔內(nèi)及周圍附壁血栓是導(dǎo)致血透患者部分或完全導(dǎo)管堵塞是最常遇到的問題[4]。本研究納入患者已排除機(jī)械性因素導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，主要針對導(dǎo)管血栓導(dǎo)致的導(dǎo)管功能不良。導(dǎo)管血栓可以采用注射生理鹽水、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。注射生理鹽水有導(dǎo)致血栓脫離的風(fēng)險，故不主張使用。尿激酶是一種54×103道爾頓的單鏈分子，半衰期7～8 min，藥物在肝臟被清除，可直接促使無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，溶栓特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小，出血率低，是臨床常用的溶栓劑。K′DOQI推薦尿激酶用于導(dǎo)管功能不良，其有效率約為70%～90%。rt-PA阿替普酶在清除導(dǎo)管閉塞方面優(yōu)于尿激酶[5-7]，阿替普酶的成功率可達(dá)80%～95%，但rt-PA費(fèi)用高，維持性透析患者負(fù)擔(dān)較困難。目前我國大多數(shù)透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，文獻(xiàn)報道的常用尿激酶劑量為5 000～ 10 000 U/mL[3]。DONATI等[8]報道高劑量(20萬U)尿激酶封管成功率高于低劑量尿激酶封管，出血風(fēng)險未明顯增加。本研究中使用高劑量尿激酶(20萬U)封管，未發(fā)生明顯出血等事件，但導(dǎo)管通暢率不理想。使用同等劑量尿激酶微泵緩慢注入，導(dǎo)管通暢率較尿激酶直接封管高，且尿激酶封管不成功的病例使用尿激酶微泵緩慢注入，部分患者仍可恢復(fù)導(dǎo)管通暢，減少了導(dǎo)管移除或更換。尿激酶封管較尿激酶微泵注入通暢率低，其可能原因為尿激酶局部封管主要針對導(dǎo)管腔內(nèi)的血栓，對導(dǎo)管尖端及周圍附壁血栓無效。尿激酶微泵緩慢注入則效果更理想，單位時間內(nèi)進(jìn)入尿激酶劑量小，且尿激酶半衰期短，清除快，不會蓄積引起出血風(fēng)險。再通暢率方面，尿激酶封管與微泵注入雖未顯示明顯統(tǒng)計學(xué)意義，考慮和樣本量相對較小有關(guān)。兩種方法對比，尿激酶封管操作方便，治療時間相對較短，尿激酶微泵注入治療相對復(fù)雜，治療時間長。但使用尿激酶微泵注入提高了中心靜脈導(dǎo)管通暢機(jī)會[9]，未增加相應(yīng)風(fēng)險，避免了部分患者更換導(dǎo)管或介入等外科干預(yù)，是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。

尿激酶微泵注入可提高血透患者長期中心靜脈導(dǎo)管功能不良通暢率，減少導(dǎo)管移除或更換。本研究中不完全排除導(dǎo)管纖維鞘形成導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，故納入數(shù)據(jù)中可能存在實驗偏差，影響結(jié)果分析。納入患者人數(shù)相對較少，隨訪期短，需多中心臨床試驗進(jìn)一步證實其療效和安全性。