陳曉琳,老錦雄,謝韶東,蔡少萍,魏錦輝,何 芬,荊麗波,黃 珍,古柱亮,曾得明

(1.廣東省佛山市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 528000；2.廣東省佛山市中醫(yī)院針灸科 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，以青壯年患者多見，發(fā)生率約占全部跗骨骨折的60%，占全身所有類型骨折的2%[1]。由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊性和復(fù)雜性，損傷機(jī)制和骨折類型多樣，另外足部功能受跟骨其自身形態(tài)、解剖夾角和相對(duì)位置等因素的影響，故跟骨骨折治療很難達(dá)到解剖復(fù)位而導(dǎo)致治療效果不理想，約75%患者出現(xiàn)足部功能障礙，特別是損傷嚴(yán)重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折，致殘率高達(dá)30%[2]。隨著手術(shù)技巧的提高和內(nèi)固定器械的發(fā)展，外側(cè)“L”型切口切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)成為現(xiàn)在治療跟骨骨折的主流術(shù)式，然而許多患者骨折恢復(fù)良好的解剖復(fù)位，由于術(shù)后缺乏及時(shí)正確地功能鍛煉，未能獲得滿意的功能恢復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)亦報(bào)道了跟骨骨折術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，如何減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者足部功能恢復(fù)得到了廣泛的關(guān)注[3-4]。傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉方法主要有股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、趾關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉、理療及中藥熏洗等方式，治療效果不理想并且周期長(zhǎng)。近年來越來越多的學(xué)者提倡跟骨骨折術(shù)后早期、正確的部分負(fù)重功能鍛煉，足部功能恢復(fù)滿意并且對(duì)跟骨形態(tài)無影響[5]。本院自2016年9月至2017年9月采用早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉促進(jìn)Sanders Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后功能恢復(fù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2016年9月至2017年9月在本院骨科住院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的SandersⅣ型跟骨骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》[6]擬定，(1)明確的外傷病史；(2)跟骨部腫脹、疼痛等癥狀和可觸及骨擦感及異常活動(dòng)、叩擊痛、跟骨橫徑增寬及踝關(guān)節(jié)受限等體征；(3)影像學(xué)顯示為跟骨骨折，并且為新鮮單純性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并且骨折對(duì)位對(duì)線良好；(3)符合基于冠狀面CT掃描的SandersⅣ型跟骨骨折者；(4)性別不限，年齡18～60歲；(5)志愿受試，并完成各階段治療及療效觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)肢體損傷者；(2)跟骨骨折屬Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者；(3)合并重要血管、神經(jīng)、韌帶損傷者；(4)合并心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性或器質(zhì)性疾病如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓患者，以及精神異常者等。治療組男16例，女14例；年齡18～60歲，平均(35.2±10.3)歲；左跟骨骨折15例，右跟骨骨折15例；受傷到就診時(shí)間平均(18.1±5.4)h。對(duì)照組男15例，女15例；年齡19～59歲，平均(35.0±10.7)歲；左跟骨骨折16例，右跟骨骨折14例；受傷到就診時(shí)間平均(19.6±5.3)h。兩組患者在性別、年齡、骨折部位、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組：第1階段康復(fù)鍛煉(術(shù)后第1天至第2周)：以消腫為主，術(shù)后患肢抬高放置，術(shù)后24 h開始足趾被動(dòng)活動(dòng)，最大范圍重復(fù)運(yùn)動(dòng)3～5次/組，每日6組；第2階段康復(fù)鍛煉(第3～6周)：繼續(xù)上述練習(xí)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)輕柔的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，分別背伸或跖屈至疼痛能夠耐受處保持20 s,3～5次/組，每日6組；第3階段康復(fù)鍛煉(第7～12周)：繼續(xù)擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，通過對(duì)距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，被動(dòng)活動(dòng)距下關(guān)節(jié)，逐漸恢復(fù)上述三關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。采用徒手抗阻手法，分別對(duì)脛骨前肌、脛骨后肌、腓骨長(zhǎng)短肌進(jìn)行等長(zhǎng)抗阻練習(xí)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量；第4階段康復(fù)鍛煉(第13～24周)：根據(jù)骨折類型和程度，開始選擇部分負(fù)重站立或行走，逐漸遞增至完全負(fù)重；本體感覺訓(xùn)練采用晃板，恢復(fù)踝、足本體感覺系統(tǒng)；步態(tài)訓(xùn)練首先從重心轉(zhuǎn)移開始，練習(xí)重心在雙腿間左右、前后轉(zhuǎn)移，行走時(shí)要求患者達(dá)到雙足在支撐相等時(shí)，在擺動(dòng)相等幅，直至步態(tài)行走正常。治療組：關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、本體感覺、步態(tài)訓(xùn)練等康復(fù)治療內(nèi)容與對(duì)照組一致。術(shù)后第4周開始部分負(fù)重訓(xùn)練，患者雙手扶持平行桿，雙下肢下方各墊入體質(zhì)量測(cè)量?jī)x，體會(huì)、把握允許承受的負(fù)重量，初始負(fù)重量為25%自身體質(zhì)量，范圍為10～20 kg，逐漸遞增，直至拄拐三點(diǎn)式行走，術(shù)后第13周開始完全負(fù)重站立或行走。

1.2.2觀察指標(biāo) 于術(shù)后2、4、6、8、12、24周時(shí)間點(diǎn)觀察兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分，其中AOFAS評(píng)分[7]包括日?；顒?dòng)功能、疼痛、影像學(xué)等方面綜合評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分為100分；Maryland足部評(píng)分[8]包括疼痛和功能兩大項(xiàng)評(píng)定，共100分，評(píng)分越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。末次隨訪測(cè)量B′hler角和Gissane角。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分比較 治療前，兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈，足部?jī)?nèi)翻、外翻角度，AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2、4周，兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈，足部?jī)?nèi)翻、外翻角度，AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分均呈不同程度增加，兩組患者增加程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第6、8、10、12、24周時(shí)間兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈，足部?jī)?nèi)翻、外翻角度，AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分均呈不同程度增加，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

2.2兩組患者末次隨訪B′hler角和Gissane角比較 兩組患者末次隨訪時(shí)B′hler角分別是(29.8±3.4)°和(30.4±3.5)°，Gissane角分別是(130.6±6.3)°和(131.6±7.1)°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

續(xù)表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表2 兩組患者AOFAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者M(jìn)aryland足部評(píng)分比較分)

表4 兩組患者B′hler角和Gissane角比較

3 討 論

跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年傷者最多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。

跟骨是跗骨中最大的骨，與第5跖骨頭、第5跖骨頭形成足的三點(diǎn)負(fù)重并構(gòu)成足弓，若跟骨骨折，導(dǎo)致足弓塌陷和足底三點(diǎn)負(fù)重關(guān)系發(fā)生改變，誘發(fā)慢性疼痛影響患者的步態(tài)、步行能力，從而降低生活質(zhì)量和社會(huì)功能，所以跟骨骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉尤為重要。跟骨骨折不僅需要恢復(fù)足部形狀和距下關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，最終目的是恢復(fù)足部功能，雖然良好的解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，但術(shù)后缺乏及時(shí)正確地功能鍛煉，會(huì)影響跟骨骨折的功能恢復(fù)。近年來對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折是否進(jìn)行早期負(fù)重康復(fù)鍛煉存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉會(huì)加大距下關(guān)節(jié)面塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，也有部分學(xué)者認(rèn)為早期負(fù)重鍛煉不僅不會(huì)導(dǎo)致骨折移位和影響內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，而且能促進(jìn)功能恢復(fù)和降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率[9-11]。KIENAST等[12]對(duì)136例跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定患者術(shù)后采用早期負(fù)重康復(fù)鍛煉，發(fā)現(xiàn)足部功能恢復(fù)良好并且無并發(fā)癥，提出骨折術(shù)后早期負(fù)重功能鍛煉是可行的。HYER等[13]對(duì)17例跟骨骨折術(shù)后采用早期負(fù)重康復(fù)鍛煉患者進(jìn)行了回顧性研究，平均開始負(fù)重時(shí)間為4.8周，隨訪平均時(shí)間為237.7 d，提出了早期完全負(fù)重功能鍛煉對(duì)骨折固定效果及跟骨形態(tài)無影響。

跟骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定后雖然能恢復(fù)骨折的對(duì)位對(duì)線關(guān)系，但是長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)容易導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)的僵直，踝足關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的下降和本體感覺的減退。相關(guān)研究表明，跟骨骨折預(yù)后與術(shù)后早期康復(fù)鍛煉有關(guān)，早期合理有效的康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)腫脹消退，降低慢性炎癥的發(fā)生，避免踝關(guān)節(jié)粘連[14]。從本研究結(jié)果看，治療組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、AOFAS評(píng)分及Maryland足部評(píng)分在第2、4、6、8、10、12、24周時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉能促進(jìn)骨折術(shù)后恢復(fù)，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉力量及肢體循環(huán)的恢復(fù)。另外，兩組患者末次隨訪時(shí)B′hler角分別是(29.5±3.3)°和(30.4±3.5)°，Gissane角分別是(130.1±6.3)°和(131.6±7.1)°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉對(duì)骨折固定效果及跟骨形態(tài)無影響，與付堯等[15]同類型研究結(jié)果相似。

綜上所述，本次對(duì)早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉與常規(guī)康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)Sanders Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響進(jìn)行隨機(jī)前瞻性臨床研究，結(jié)果表明早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉可加快Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者功能恢復(fù)，且對(duì)骨折固定效果及跟骨形態(tài)無影響，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性，納入研究的病例存在差異和病例數(shù)有限，可能結(jié)果存在一定的偏倚。