陳 鵬，雷 倩，劉 帥，盧 雨，胡晶晶，肖明中

(湖北省中醫(yī)院/中醫(yī)藥研究院：1.檢驗(yàn)科；2.感染性疾病科，武漢 430074)

在孕前和圍產(chǎn)期如何避免母嬰感染是婦產(chǎn)科學(xué)一直關(guān)注的焦點(diǎn)。TORCH包括弓形蟲(toxoplasma，TOX)、風(fēng)疹病毒(rubella virus，RV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalo virus，CMV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV) 及其他相關(guān)病原體，是國(guó)際公認(rèn)的一組能夠引起胎兒宮內(nèi)感染的病原微生物，孕婦在妊娠早期感染這些病原體均有可能導(dǎo)致胚胎/胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形、死胎、新生兒先天缺陷等不良后果，嚴(yán)重危害母嬰健康，影響出生人口質(zhì)量[1-3]。由于這些病原體感染后常缺乏明顯臨床癥狀和體征，臨床診斷必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，但目前臨床對(duì)該項(xiàng)目的認(rèn)知和應(yīng)用仍存在疑惑。隨著近年來母嬰預(yù)防免疫意識(shí)的逐步提高和國(guó)家新計(jì)生政策的實(shí)施，TORCH的流行病學(xué)發(fā)生了怎樣的變化，是否還需要在孕前和妊娠期進(jìn)行常規(guī)的完整TORCH感染篩查[4]。鑒于此，本研究對(duì)武漢地區(qū)2 132例婦女的TORCH血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2017年9月在湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)檢查及孕期篩檢的1 493例門診及住院婦女作為調(diào)查對(duì)象，其中孕前701例，早期妊娠(孕12周前)314例，中期妊娠(孕13～27周)264例，晚期妊娠(孕28周后)214例，年齡16～41歲，平均(27.14±3.57)歲。同期選擇639例健康體檢婦女作為對(duì)照組，年齡18～57歲，平均(29.88±6.69)歲。所有研究對(duì)象均來自武漢市及周邊地區(qū)，本研究獲得了湖北省中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得受檢者的知情同意。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集與保存 所有受檢對(duì)象均空腹采集靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min(離心半徑12.5 cm)離心10 min，2 h內(nèi)分離血清，4～8 ℃保存，48 h內(nèi)完成TORCH特異性抗體檢測(cè)，所有標(biāo)本的檢測(cè)由專人操作。

1.2.2TORCH特異性抗體檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法分別檢測(cè)血清中TORCH 4類病原體的特異性IgG、IgM抗體，檢測(cè)試劑盒為深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司MAGLUM2000化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀配套的原裝試劑，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.3檢測(cè)原理 將待檢提純的純抗原包被磁性微球，鼠抗人單克隆抗體標(biāo)記N-(4-氨丁基)-N-乙基異魯米諾(ABEI)。用含羊抗人IgA、IgM或IgG的樣本稀釋液預(yù)稀釋的樣本與緩沖液(含羊抗人IgA、IgM或IgG)、待檢純抗原包被的磁性微球混勻，外加磁場(chǎng)沉淀后去掉上清液，用洗液清洗沉淀復(fù)合物3次，再加入ABEI標(biāo)記的鼠抗人IgG或IgM單克隆抗體，形成待測(cè)抗體與包被在磁性微球上的待檢純抗原和ABEI標(biāo)記的鼠抗人IgG或IgM單克隆抗體的免疫復(fù)合物，外加磁場(chǎng)沉淀后去掉上清液，用洗液清洗沉淀復(fù)合物3次，在樣本測(cè)量室中泵入化學(xué)發(fā)光激發(fā)物，連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)出的相對(duì)光強(qiáng)度，由測(cè)定儀自動(dòng)擬合計(jì)算待測(cè)抗體的濃度。

TORCH特異性抗體生物參考區(qū)間為TOX、RV、CMV、1型HSV IgG抗體:<2 AU/mL為陰性，≥2 AU/mL為陽性；TOX IgM抗體：2.0～2.6 AU/mL，RV IgM抗體：2.0～3.0 AU/mL，CMV IgM抗體：2.0～4.2 AU/mL，1/2型HSV IgM抗體：2.0～4.0 AU/mL。低于參考區(qū)間下限的判為陰性，高于參考區(qū)間上限的判為陽性，在參考區(qū)間范圍內(nèi)的判為臨界/可疑待查，建議3個(gè)月后復(fù)檢再判定。

1.2.4TORCH特異性抗體檢測(cè)的質(zhì)量控制 每批標(biāo)本檢測(cè)時(shí)均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控：設(shè)置空白對(duì)照、陰性對(duì)照的同時(shí)檢測(cè)高、低值兩個(gè)質(zhì)控品，質(zhì)控品由試劑盒配套提供。各項(xiàng)TORCH特異性抗體檢測(cè)質(zhì)控品結(jié)果變異系數(shù)(CV)在15%～25%。標(biāo)本檢測(cè)期間同時(shí)參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)，PT成績(jī)?nèi)亢细瘛?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)用非參數(shù)K-S檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，兩組及多組樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1血清TORCH特異性抗體檢測(cè)結(jié)果 2 132例受檢婦女中共檢出4類病原體IgM抗體陽性(任意1項(xiàng)病原體陽性即為陽性病例)共79例(占3.71%)，其中RV-IgM陽性率最低，為0.19%，TOX-IgM、HSV-IgM則相對(duì)較高，分別為1.50%和1.83%；4類病原體IgG抗體陽性共2 127例(占99.77%)，其中TOX-IgG的陽性率最低，僅為7.55%，而其他3類病原體IgG抗體的陽性率則明顯高于TOX-IgG。4類病原體的特異性IgM抗體和IgG抗體陽性率均有顯著差異(χ2分別為32.261、5 120.331，P<0.01)。見表1。

表1 2 132例婦女血清TORCH特異性抗體陽性率及其濃度分布

表2 不同妊娠狀態(tài)婦女TORCH特異性IgM、IgG抗體陽性率比較[n(%)]

a：相關(guān)類別受檢者陽性例數(shù)較少，采用Fisher′s Exact Test結(jié)果

2.2不同妊娠狀態(tài)TORCH特異性抗體檢測(cè)結(jié)果 如表2所示，不同妊娠狀態(tài)下婦女和體檢人群血清TORCH特異性IgM和IgG抗體的陽性率大體上一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同年齡婦女TORCH感染IgM陽性率 對(duì)不同年齡的婦女進(jìn)行分組，對(duì)比其TORCH病原體特異性IgM抗體的陽性率，如表3可見不同年齡的受檢者4類病原體特異性IgM抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同年齡婦女TORCH感染IgM陽性率[n(%)]

2.4TORCH特異性抗體檢測(cè)結(jié)果模式分析 對(duì)2 132例受檢者TORCH特異性抗體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行模式分類。由表4可見，對(duì)于RV、CMV和HSV 3類病原體，除少部分人群處于無免疫力或未進(jìn)行主動(dòng)免疫外，絕大部分受檢者體內(nèi)均存在保護(hù)性IgG抗體，而TOX則表現(xiàn)完全相反，90.57%的受檢者對(duì)其完全沒有免疫力。從結(jié)果模式上來看，4類病原體的特異性抗體結(jié)果均以IgG-IgM-和IgG+IgM-模式為多，且不同比例的存在異常結(jié)果或處于IgM臨界區(qū)需進(jìn)一步復(fù)檢的結(jié)果模式。如TOX以IgG-IgM+模式為多，HSV以IgG+IgM+模式為多，而RV、CMV和HSV處于IgM抗體臨界區(qū)模式的也有一定比例。

2.5TORCH特異性抗體多重陽性情況 2 132例受檢婦女中僅有極少數(shù)TORCH特異性IgM抗體同時(shí)陽性(3例TOX與CMV，4例TOX與HSV，8例CMV與HSV，2例TOX、CMV和HSV)，而特異性IgG抗體同時(shí)陽性的比例則相對(duì)較高(RV與CMV、RV與HSV、CMV與HSV及RV、CMV與HSV 4種類別的比例均高達(dá)80%左右)。從TORCH病原體聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果模式分布上來看，主要以IgG-IgM-和IgG+IgM-兩種模式居多，其中IgG+IgM-模式以RV與CMV、RV與HSV、CMV與HSV及RV、CMV與HSV 4種合并類別比例較高，與特異性IgG抗體同時(shí)陽性的類別相同。見表5。

表4 2 132例婦女TORCH特異性抗體結(jié)果模式分布[n(%)]

a：需復(fù)檢的例數(shù)=處于IgG-IgM+模式例數(shù)+處于IgG+IgM+模式的例數(shù)+處于IgM臨界區(qū)的例數(shù)

表5 2 132例婦女TORCH特異性抗體多重陽性及結(jié)果模式分布[n(%)]

3 討 論

TORCH檢驗(yàn)包括TOX、RV、CMV、HSV和其他相關(guān)病毒等病原體的篩檢，是妊娠期、器官移植和重癥患者感染監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立一套合理的TORCH檢測(cè)和報(bào)告程序并對(duì)結(jié)果作出正確的解釋，以指導(dǎo)臨床制訂正確的診療方案，這對(duì)于充分發(fā)揮TORCH檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床診斷價(jià)值具有重要意義。

總體來看武漢地區(qū)婦女TORCH病原體的感染率還是比較低的。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果中TORCH 4類病原體特異性IgM抗體的總陽性率為3.71%，IgG抗體的陽性率高達(dá)99.77%，與相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道的數(shù)據(jù)相接近，同時(shí)，RV-IgM抗體陽性率最低，TOX-IgM、HSV-IgM相對(duì)較高，且TOX-IgG的陽性率最低，僅為7.55%，又表現(xiàn)出與其他地區(qū)不同的分布特征，由此說明TORCH 4類病原體在人群中仍存在一定程度的感染，且呈現(xiàn)出地域性的差異，推測(cè)這些結(jié)果與地區(qū)的氣候差異、經(jīng)濟(jì)水平(流動(dòng)人口)和生活習(xí)慣(肉類食用、飼養(yǎng)寵物)的不同有關(guān)[5]。從受檢人群的分布來看，盡管妊娠期婦女因內(nèi)分泌的改變和免疫力下降而易發(fā)感染，但本研究的結(jié)果表明年齡、孕前和妊娠不同階段及妊娠與健康人群間TORCH 4類病原體特異性抗體的陽性率差異并不明顯，TORCH病原體的感染與年齡、妊娠狀態(tài)并無直接的關(guān)聯(lián)，而感染途徑的差異可能是影響TORCH病原體感染的主要因素[8]。對(duì)比TORCH病原體特異性抗體的結(jié)果模式可以發(fā)現(xiàn)，與RV、CMV和HSV 3類病原體的結(jié)果模式分布相反，90.57%的受檢者對(duì)TOX完全沒有免疫力，而另一方面在TOX和HSV的特異性抗體結(jié)果模式分布中卻均出現(xiàn)了一定比例的IgM抗體陽性的可疑結(jié)果模式(經(jīng)過臨床溝通與多次復(fù)檢，這些患者最終被確診為既往感染的復(fù)發(fā)或新近感染的病例)，分析造成這種差異的主要原因可能是由于TORCH病原體不同的感染途徑和流行特點(diǎn)及檢測(cè)方法的缺陷而導(dǎo)致的[9]。有研究報(bào)道，TORCH病原體的感染在不同國(guó)家和地區(qū)有所不同，相對(duì)于RV、CMV和HSV的常見感染，不同于非洲、歐洲和拉丁美洲國(guó)家，TOX在國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)分布較少，人群與之接觸的范圍有限，故而一般人群對(duì)其沒有形成免疫保護(hù)，但隨著近幾年我國(guó)對(duì)外交流和出國(guó)旅游人員的增多，對(duì)這些新增病例的感染趨勢(shì)需要引起臨床重視[8]。

目前國(guó)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室多采用酶聯(lián)免疫和化學(xué)發(fā)光等改進(jìn)方法對(duì)TORCH病原體進(jìn)行血清學(xué)免疫檢測(cè)，但仍不同程度的存在檢測(cè)“灰區(qū)”，不同試劑檢測(cè)效率參差不齊，陽性標(biāo)本的漏檢情況突出，且并不能夠提供母嬰傳播的詳細(xì)信息，給臨床的早期確診和及時(shí)干預(yù)帶來困難[9-10]。本實(shí)驗(yàn)室TORCH項(xiàng)目的檢測(cè)也遇到了相同的情況(不同比例的存在異常結(jié)果或處于IgM臨界區(qū)需進(jìn)一步復(fù)檢)，對(duì)此，本文總結(jié)TORCH血清學(xué)檢測(cè)的經(jīng)驗(yàn)如下：(1)特異性IgM抗體檢測(cè)會(huì)受到臨床標(biāo)本中可能存在的類風(fēng)濕因子、非特異性IgM抗體、自身免疫性抗體等干擾因素的影響而出現(xiàn)假陽性結(jié)果；(2)特異性IgM抗體在急性感染期過后仍會(huì)持續(xù)存在，不能單純以此作為近期感染的指標(biāo)，應(yīng)注意緊密結(jié)合患者病情(預(yù)防接種、既往感染史)區(qū)分原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染及持續(xù)感染；(3)由于特異性IgG低親和力抗體有可能持續(xù)達(dá)1年之久，因此在IgM抗體存在的同時(shí)，其并不一定意味著近期感染；(4)不能以單次血清檢測(cè)結(jié)果或IgM抗體陽性結(jié)果對(duì)TORCH感染進(jìn)行判斷。任何皮疹或皮疹接觸史、既往的預(yù)防接種史和檢測(cè)結(jié)果都需要進(jìn)行考慮，否則很容易得出錯(cuò)誤的解釋；(5)當(dāng)血清免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果難以解釋或不符合時(shí)，在有嚴(yán)格的質(zhì)量控制前提下聯(lián)合應(yīng)用靈敏度和特異度均較好的核酸檢測(cè)是判定現(xiàn)癥感染一個(gè)較好的診斷工具[11-12]。由此可見，臨床迫切需要開發(fā)出靈敏度、特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)ELISA方法的TORCH病原體定量檢測(cè)方法，蛋白芯片技術(shù)、分子核酸雜交或許是未來發(fā)展的新方向[13-15]。

曾有學(xué)者爭(zhēng)論TORCH血清學(xué)檢測(cè)不能確診孕婦為原發(fā)或復(fù)發(fā)感染及何時(shí)感染、胎兒是否受累，也不能指導(dǎo)臨床是否需要干預(yù)妊娠，認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行完整的TORCH病原體篩查意義不大[16-17]。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)也顯示人群中TORCH相關(guān)病原體的感染率是比較低的，臨床上新生兒感染及發(fā)病率也不高，但不能因此而忽視對(duì)其的臨床篩查，從優(yōu)生優(yōu)育和預(yù)防感染的角度考慮，對(duì)有潛在感染威脅的人群(妊娠早期、器官移植、重癥患者)進(jìn)行TORCH相關(guān)病原體的感染監(jiān)測(cè)還是有必要的。由此，TORCH的檢測(cè)應(yīng)緊密結(jié)合患者的情況(既往史、預(yù)防接種狀態(tài)、不良妊娠史、性接觸史等)進(jìn)行個(gè)體化的篩檢，如CMV的惟一寄宿主是人類，是目前公認(rèn)的、 最常見的先天性宮內(nèi)感染的病原體，在必要時(shí)對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)是有益的，而對(duì)HSV的檢測(cè)則應(yīng)局限于有暴露感染可能或者有明顯感染臨床表現(xiàn)的人群；應(yīng)根據(jù)地區(qū)TORCH病原體的流行病學(xué)和多重感染的特點(diǎn)設(shè)置TORCH篩查方案，對(duì)發(fā)病率較高和危害較大的病原體單獨(dú)設(shè)置，建議臨床對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者有針對(duì)性地進(jìn)行篩查；臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)因地制宜地選擇準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)方法，建立切實(shí)可行的TORCH檢驗(yàn)程序，對(duì)可疑的TORCH檢驗(yàn)結(jié)果作出合理的醫(yī)學(xué)解釋和復(fù)檢建議(包括其他可以確診的醫(yī)療技術(shù)方法和診療手段，如核酸檢測(cè)、顱腦超聲、核磁共振等)，為臨床和患者提供更多有價(jià)值的診療信息[18]。