袁 鵬，雍浩川，熊偉茗，王 佳，唐彥明，鄒勝偉，陳 菲

(重慶大學附屬中心醫(yī)院:1．神經(jīng)外科；2.骨科；3.麻醉科,重慶 400014)

顱腦創(chuàng)傷手術的理想麻醉要求為誘導迅速、維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，穩(wěn)定甚至降低顱內壓(ICP)，保證腦灌注，維持正常代謝。顱腦創(chuàng)傷后ICP增高是手術最常見的問題，ICP增高可引起腦血流(CBF)降低，腦供血不足，造成腦缺血、缺氧損害，最終導致患者預后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹而死亡[1]。當ICP<65 mm Hg時，患者有轉好的可能。正常腦灌注壓(CPP)應維持在50～70 mm Hg，腦血管自動調節(jié)功能良好。當ICP>40 mm Hg，CPP<50 mm Hg時，腦血管自動調節(jié)功能失調[2]，CBF急劇下降。當CPP<40 mm Hg時，腦血管自動調節(jié)功能喪失[3]，導致腦供血不足，腦缺血、缺氧以至不可逆的腦損害發(fā)生，所以誘導期是顱腦創(chuàng)傷手術麻醉管理中重要環(huán)節(jié)。全身麻醉(全麻)誘導期易致患者血流動力學的劇烈波動，常會引起明顯的心血管反應，導致血壓升高、CBF增加、ICP增高，應根據(jù)ICP相關指標及時調整誘導藥物劑量及不同給藥方式。本文發(fā)現(xiàn)采用合適的麻醉方式和相應技術調控麻醉誘導期應激反應，是確保顱腦創(chuàng)傷患者手術安全的重要策略之一，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院神經(jīng)外科2012年12月至2016年9月行開顱手術的患者72例，其中男39例，女33例；年齡17～72歲，平均49歲。采用隨機數(shù)字表法分為丙泊酚組常規(guī)誘導(A組)和依托咪酯組(B組)。納入標準：(1)均經(jīng)CT及磁共振(MRI)確診；(2)格拉斯哥昏迷(GCS)評分4～10分；(3)均因出現(xiàn)意識障礙，伴不同程度的偏癱而收治入院。排除標準：(1)排除具有精神疾病史者；(2)排除身體情況不能耐受手術者；(3)排除對全麻不耐受者。致傷原因：車禍傷35例，高處墜落傷25例，重物擊打傷12例。其中硬膜外血腫13例，硬膜下血腫25例，硬膜外合并硬膜下血腫15例，腦內血腫19例。所有患者均伴有不同程度的意識障礙、入本院急診治療，經(jīng)本院神經(jīng)外科主任醫(yī)師判定應立即進行開顱手術。研究方案通過經(jīng)重慶大學附屬中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均未術前用藥。采取專利技術，術前局麻下進行快速ICP傳感器置入(改進后的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針置入ICP傳感器-多功能經(jīng)顱骨顱內穿刺針,專利號：ZL200820100454.6)，圍術期全程進行實時ICP及平均有效動脈壓監(jiān)測(采用Codman ICP ExpressICP監(jiān)護儀及探頭)。患者入室后常規(guī)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，同時監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),計算CPP。CPP=平均肱動脈壓(MBAP)-ICP，并開通外周靜脈輸液通道。A組:按常規(guī)誘導順序靜脈注射咪噠唑侖0.050～0．075 mg/kg，順式阿曲庫銨0．2 mg/kg，最后注射舒芬太尼1 μg/kg。其中單次靜推組2 mg/kg注入丙泊酚；注射結束后3～5 min進行氣管插管，持續(xù)泵入組以8 μg/mL維持泵入，于10～15 min進行氣管插管;B組：咪噠唑侖0．050～0．075 mg/kg，順式阿曲庫銨0．2 mg/kg，最后注射舒芬太尼1 μg/kg。依托咪酯乳劑0．3 mg/kg，以持續(xù)泵入依托咪酯乳劑，依托咪酯乳劑的泵入速度為0．8～1.2 μg·kg-1·min-1。

1.2.2觀察指標 記錄麻醉前(T0)、誘導中(T1)插管前(T2)、插管時(T3)、插管后(T4)時ICP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、CPP、SpO2的變化。

2 結 果

2．1兩組患者一般資料比較 兩組顱腦創(chuàng)傷手術患者性別、年齡、身高、體質量、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2的比較

續(xù)表2 兩組患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2的比較

2．2兩組患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2比較 與T0時比較，兩組ICP在T1、T2時均有升高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0時比較，兩組T3時ICP升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組其他時刻的ICP與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0時比較，兩組MAP在T1、T2、T4時顯著下降(P<0.05)，在T3時升高(P<0.01)，但A組在T3時MAP顯著低于B組(P<0.01)；與T0時比較，兩組CPP在T1、T2、T3、T4時顯著下降(P<0.05)，在T3時A組CPP顯著低于B組(P<0.01)；與T0時比較，兩組HR在T1、T2、T4時也呈下降狀態(tài)(P<0.05)。與T2比較，兩組T3時HR顯著增加(P<0.05)；兩組在T3時比較，B組HR顯著高于A組(P<0.05)。兩組SPO2在T0、T1、T2、T3、T4時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2．3兩組患者全麻誘導時間比較 A組全麻誘導時間為(4．37±0．50)min，B組全麻誘導時間為(6.48±0.87)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

開顱手術的效果與麻醉的處理息息相關，目前無論采取何種藥物行麻醉誘導及全麻持續(xù)控制，在麻醉誘導期常會出現(xiàn)血壓一過性降低[4]。ICP的控制和CPP的維持是顱腦創(chuàng)傷搶救成功與否的關鍵[5]。術前使用微創(chuàng)快速ICP傳感器植入，監(jiān)測顱腦創(chuàng)傷患者ICP的有關參數(shù)，結合相關監(jiān)護指標，評估不同麻醉方案在全麻誘導期中對ICP、CPP的影響，從而指導麻醉方案，改善預后并日益受到相關的重視。麻醉醫(yī)生一直在追求一種對血壓、ICP及CPP影響較小的麻醉處理方式，但尚未達到滿意效果，麻醉誘導及全麻持續(xù)控制期間，均可能降低血壓，尤其是在麻醉誘導期，常會出現(xiàn)血壓一過性降低[6]。通常麻醉醫(yī)生會滿足于把SBP控制在100～110 mm Hg，近幾年來在前期的工作中總結出：為了維持正常的CPP，對于不同的急性ICP增高的患者，控制血壓的高低要求是不同的。對于ICP中重度增高的患者(ICP 40～60 mm Hg)，血壓看似正常(如SBP控制在100～110 mm Hg，MAP 70～90 mm Hg)，患者的CPP卻可能低至10～50 mm Hg。研究已證實CPP的正常范圍應維持在50～70 mm Hg，一旦CPP較長時間低于50 mm Hg，則會造成腦不可逆的損害，嚴重影響患者預后[7]。此種情況，目前尚未得到麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師的足夠重視?？陀^原因即沒有持續(xù)的ICP、MAP、CPP的監(jiān)測指標來引起麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師的重視，從而指導血壓和ICP的調控。因此研究手術麻醉期間ICP、MAP及CPP變化的相互關系及調控措施非常重要。

在顱腦創(chuàng)傷手術中，合理平穩(wěn)的全麻誘導技術，可減少相應的應激反應，同時有效維持血流動力學的平穩(wěn)，穩(wěn)定控制甚至降低ICP，達到有效降低繼發(fā)性腦組織損傷，改善預后的目的。在臨床工作中導致血管擴張、血壓下降。全麻誘導期間，不同麻醉藥物的選擇，藥物使用方式及劑量是手術患者低血壓的主要原因之一[8]。為此，筆者提出對急性顱腦外傷手術患者進行圍術期的ICP監(jiān)測，通過術前、麻醉中持續(xù)監(jiān)測ICP、MAP及CPP等，采取綜合措施持續(xù)維持穩(wěn)定的CPP，保證大腦血供及氧供，盡可能地減少繼發(fā)性腦損害，從而降低其病死率及病殘率，提高手術成功率，提高生存質量。顱腦創(chuàng)傷患者術前ICP都高于正常值，這與本研究中結果一致[9]。誘導前各組間ICP無顯著差異，誘導時喉鏡置入和氣管插管時可引起短暫而劇烈的循環(huán)應激反應,導致血漿皮質醇、血糖和兒茶酚胺等血管活性物質增加,表現(xiàn)為血壓升高、HR加快[10]。有研究報道,氣管插管的應激反應可以使血壓上升30%,HR增快20%[11]。顱腦創(chuàng)傷高ICP患者病情復雜,其應急癥狀是增加麻醉風險的主要因素。A、B組氣管插管時ICP、MAP、HR升高最劇烈,1～3 min開始下降,與FARAHVAR等[12]研究結果一致。氣管插管反射所引起血壓、HR驟升是全麻誘導的一個潛在的危險因素[13]，很容易導致嚴重并發(fā)癥或意外，甚至死亡,對于伴有高ICP合并癥患者，風險極大。所以在全麻誘導中，氣管插管時機很關鍵。本研究全麻誘導中由于藥物原因易發(fā)生較強的循環(huán)抑制[14]，在嚴格控制麻醉誘導期通氣及外界刺激等因素的情況下，比較丙泊酚和依托咪酯對顱腦創(chuàng)傷開顱手術患者平均誘導時間和ICP、CPP的影響，結果發(fā)現(xiàn)：(1)各組在麻醉誘導后均出現(xiàn)輕度ICP升高、CPP顯著下降，以T3最為顯著；(2)組內在T0時比較，丙泊酚和依托咪酯誘導劑量對ICP的影響有差異；(3)A組誘導時間短于B組，但是A組有更強地抑制循環(huán)效應，特別是在顱腦創(chuàng)傷高ICP狀態(tài)，由于可能會引起CPP顯著減少，這種方式在顱腦創(chuàng)傷手術麻醉中應謹慎使用。本研究發(fā)現(xiàn)，誘導期間A組較B組患者血流動力學波動大,說明人工靜脈使用丙泊酚麻醉誘導,藥物劑量和麻醉深度不易調控。丙泊酚具有快速起效和短半衰期，插管應激反應迅速等特點[15]。依托咪酯誘導組較丙泊酚誘導組血流動力學更具有穩(wěn)定性[16]，與本研究數(shù)據(jù)相符合。相應數(shù)據(jù)表明，ICP監(jiān)測下用于顱腦創(chuàng)傷患者全麻誘導可行，誘導中麻醉深度可控性強,血流動力學趨于平穩(wěn),同時有效減輕氣管插管應激反應，值得臨床推廣應用。