郭素萍，李文濤，肖文濤，屈永生，張 靜，高傳玉△，劉 軍，金強(qiáng)松

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科/阜外華中心血管病醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院心臟病中心，鄭州 450003;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450003)

心肌梗死是世界范圍內(nèi)致死和致殘的一個(gè)主要病因，心肌梗死反復(fù)發(fā)作會(huì)直接致死或者導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥[1-2]。糖尿病是冠心病的一個(gè)重要病因，而冠心病也是糖尿病患者最常見死因[3-4]。反復(fù)發(fā)作的心血管事件且病死率高也是2型糖尿病疾病發(fā)展過程中的一大特點(diǎn)[5-6]。當(dāng)代中國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，我國(guó)2型糖尿病、冠心病患者的數(shù)量急劇增長(zhǎng)[7-8]。國(guó)外很多研究表明2型糖尿病患者容易合并反復(fù)發(fā)作的心血管疾病[9-11]，然而由于遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式等的差異，國(guó)外的這些研究未經(jīng)證實(shí)尚不能直接套用到我國(guó)甚至亞洲人群中。本次回顧性調(diào)查研究分析了鄭州兩家醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)2014-2015年初次心肌梗死患者心腦血管事件再發(fā)情況，并進(jìn)一步研究2型糖尿病對(duì)心肌梗死患者再發(fā)心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月1日至2015年12月31日因初發(fā)急性心肌梗死在河南省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的1 021例患者，初步篩選出935例患者(91.6%)，其中71例患者(7.6%)失訪或其他原因被排除在外，最終有864例急性心肌梗死患者入組。依據(jù)院前或者入院28 d內(nèi)是否被診斷為2型糖尿病，864例研究對(duì)象分為非糖尿病組和糖尿病組。當(dāng)前吸煙者為戒煙1年內(nèi)或者過去12個(gè)月內(nèi)使用煙草產(chǎn)品的患者。既往吸煙史為戒煙超過1年的患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2008年2型糖尿病防治指南的標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)心血管學(xué)會(huì)2001年急性心肌梗死診斷指南的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法 由3名隨訪人員進(jìn)行電話隨訪和住院信息的整理，分別統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、藥物使用情況等基線資料及隨訪期間再發(fā)心肌梗死、全因死亡的人數(shù)和發(fā)生時(shí)間。隨訪終止時(shí)間為2017年12月31日。主要終點(diǎn)事件為再發(fā)心肌梗死，再發(fā)心肌梗死為初次心肌梗死72 h后再發(fā)的心肌梗死，由冠脈介入治療或者冠脈搭橋手術(shù)導(dǎo)致的心肌梗死被排除在外；次要終點(diǎn)事件為全因死亡，或再發(fā)心肌梗死和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 該研究中，糖尿病組和非糖尿病組分別納入研究對(duì)象251例(29.1%)和613例(70.9%)。兩組患者一般臨床特征和治療分析：與非糖尿病組相比，糖尿病組患者年齡偏大(65.74歲vs. 63.96歲)，在血脂異常、高血壓、腦卒中、外周血管疾病、BMI、血肌酐方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，糖尿病組的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)略低，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院期間，分別有60%和70%的患者口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑，比率仍然低于西方國(guó)家的相關(guān)報(bào)道；隨訪終點(diǎn)分別有47.6%、91.0%、87.5%、11.1%的患者服用β受體阻斷劑、阿司匹林、他汀類藥物和氯吡格雷，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組隨訪終點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者住院期間的各類治療方式也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人群基線資料比較

Non-STEMI:非ST段抬高型心肌梗死;CCB:鈣通道阻滯劑;PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;PTCA:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù);CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2.2糖尿病及長(zhǎng)期預(yù)后 經(jīng)過平均2.9年的隨訪，糖尿病組和非糖尿病組分別有31例和45例再發(fā)心肌梗死，平均再發(fā)心肌梗死時(shí)間分別為1.6、1.5年，兩組的再發(fā)心肌梗死發(fā)病密度分別每年43.7/1 000人、25.1/1 000人(RR：1.74；95%CI：1.01～2.75，P=0.042)。兩組無(wú)再發(fā)心肌梗死的生存曲線如圖1所示。次要終點(diǎn)事件中，糖尿病組隨訪期間全因死亡發(fā)病密度為68.7/1 000人年，為非糖尿病組(28.3/1 000人年)的2.43倍(RR：2.43；95%CI：1.64～3.60；P<0.01)，生存曲線如圖2；糖尿病組和非糖尿病組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)病密度分別為每年99.8/1 000人、49.9/1 000人(RR：2.0；95%CI：1.46～2.76；P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組主要、次要終點(diǎn)事件發(fā)病密度和相對(duì)危險(xiǎn)度

表3 多參數(shù)調(diào)整的主要、次要終點(diǎn)危險(xiǎn)因素分析(HR，95%CI)

多因素回歸分析時(shí)除了納入表1的變量外還納入了糖尿病。分析結(jié)果表明，糖尿病是各終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(再發(fā)心肌梗死HR：1.67；95%CI：1.03～2.74；P=0.039；全因死亡HR：1.90；95%CI：1.25～2.90；P=0.000；復(fù)合終點(diǎn)HR：1.72；95%CI：1.23～2.40；P=0.002)。在所有的基線特征中，主要和次要終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素如表3所示。

圖1 糖尿病組和非糖尿病組無(wú)再發(fā)心肌梗死的累積生存曲線

圖2 糖尿病組和非糖尿病組累積生存率

3 討 論

眾所周知，國(guó)內(nèi)外糖尿病和冠心病相關(guān)性的研究已有很多，糖尿病更是被視為冠心病的等危癥，然而針對(duì)既往心肌梗死的人群，2型糖尿病對(duì)該類人群預(yù)后的影響國(guó)內(nèi)研究尚少。該研究選取了中原地區(qū)兩所三甲醫(yī)院，回顧分析了因急性心肌梗死住院的患者，結(jié)果表明2型糖尿病是該類患者再發(fā)心肌梗死及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在我國(guó)，人們生活水平的提高，一些不健康高熱量食物和煙草制品在國(guó)內(nèi)的泛濫，尤其是在農(nóng)村年輕人口，缺乏足夠的健康知識(shí)和足夠的醫(yī)療服務(wù)。有研究觀察到，在我國(guó)高血壓的發(fā)病率增加，血脂代謝異常和超重人口增多[12]。本研究中，高血壓和血脂代謝異常的患者比例幾乎同西方國(guó)家一樣高[13-14]，但BMI仍低于西方人。另一方面，心肌梗死患者再血管化的比例仍然較同時(shí)期西方國(guó)家低，這有可能仍受限于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平。

由于2型糖尿病具有促動(dòng)脈硬化、促炎、致血液高凝并可促進(jìn)心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展等特性，合并2型糖尿病的急性心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。與國(guó)外的一些研究結(jié)果一致[4,14-15]，筆者發(fā)現(xiàn)我國(guó)中原地區(qū)患有糖尿病的急性心肌梗死患者較非糖尿病組再發(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)上升了67%。HAFFNER等[4]首次報(bào)道了合并2型糖尿病的急性心肌梗死患者再發(fā)致死或非致死性心肌梗死的概率更高，未經(jīng)調(diào)整的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.39。2011年DEEDWANIA等[9]報(bào)道，糖尿病與復(fù)發(fā)性非致死性心肌梗死顯著相關(guān)(HR：1.68；95%CI：1.23～2.31)，但與致命的再發(fā)心肌梗死或全因死亡無(wú)顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果和DEEDWANIA等[9]的研究結(jié)果存在差異可能原因有：(1)DEEDWANIA等[9]使用EPHESUS臨床研究數(shù)據(jù)，糖尿病組與非糖尿病組混雜因素少；(2)DEEDWANIA等[9]研究對(duì)象包含心力衰竭和1型糖尿病的患者；(3)人種和社會(huì)環(huán)境的差異?？紤]再發(fā)心肌梗死的患者更容易合并惡性心律失常或心力衰竭，再發(fā)心肌梗死的患者病死率也更高[2,16]。 2型糖尿病患者不僅易再發(fā)心肌梗死，也更易出現(xiàn)心力衰竭[17]、卒中[18]、腎衰竭[19]?；谶@些研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者可能較非糖尿病患者有更高的病死率。本研究結(jié)果表明我國(guó)糖尿病患者急性心肌梗死后近中期病死率也遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，這一研究結(jié)果與國(guó)外的一些研究結(jié)果一致[13,20]。有研究報(bào)道，合并糖尿病的急性心肌梗死患者較非糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)比在女性和男性人群中分別為1.50(1.41～1.60)和1.41(1.33～1.47)[11]；其他兩個(gè)研究也相繼報(bào)道了糖尿病患者急性心肌梗死后合并高病死率[4,13]。

糖尿病患者常合并紊亂的代謝狀況，包括肥胖、血脂異常、高血壓、高血凝[21]。 由于易致彌漫的動(dòng)脈粥樣硬化樣改變且脂質(zhì)斑塊脆性增加，糖尿病患者更易合并腦卒中和外周血管疾病[22]。與其他種族人群的研究結(jié)果一致[4,9,11]， 本研究結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患者也合并更糟糕的基線特征，如高體質(zhì)量指數(shù)，更高的肌酐水平和更多的高血壓、血脂紊亂的病史。1979年，KANNEL等[23]研究顯示，男性糖尿病患者出現(xiàn)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的兩倍而女性高達(dá)3倍。 1998年HAFFER等[4]研究表明無(wú)既往心肌梗死病史的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)與既往有心梗病史的非糖尿病的患者相同，提示了糖尿病對(duì)于患者預(yù)后的巨大影響。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生過1次心梗事件的患者中糖尿病組再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病組的1.67倍。結(jié)合既往的一些研究結(jié)果[11,20]，可能會(huì)得出這樣的結(jié)論：出現(xiàn)1次心梗事件并沒有抵消糖尿病對(duì)預(yù)后的影響，而在本研究中也證實(shí)對(duì)于我國(guó)中原地區(qū)人群糖尿病是再發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，2013年NAKATANI等[2]入選了7 870例日本急性心肌梗死患者，他們發(fā)現(xiàn)糖尿病、既往心肌梗死病史和年齡均是再發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病對(duì)有心肌梗死病史的黃種人或亞洲人可能和其他種族一樣。

總之，心肌梗死合并糖尿病嚴(yán)重影響了人類的生命和健康，國(guó)外的諸多研究和本研究結(jié)果均提示糖尿病與更高的心肌梗死再發(fā)率和病死率密切相關(guān)。所以，應(yīng)該更加重視和規(guī)范合并糖尿病的心肌梗死患者的治療，積極改善患者預(yù)后。